OKULAR MOTILITAS BINOKULARITAS

VISUAL DEVELOPMENTAL
Oleh : dr. Linda Trisna, SpM(K)
Bagian Ilmu Kesehatan Mata FK UNSRI / RSMH Palembang
PERKEMBANGAN VISUS DAN BINOKULAR PADA ANAK
VISUS

: Rangkaian proses stimulasi cahaya, sensasi dan persepsi.

Sistem Penglihatan : Monokular & Binokular.

VISUS :
- Visus sentral makula
- Visus perifer ekstra makula
- Berbeda struktur & fisiologi dari tingkat retina visual pathway sampai ke
tingkat kortek.
- Berbeda kematangan pada tingkat usia.
- Sistem makula secara anatomis belum matang pada waktu lahir & mulai
berfungsi pada usia 2 -3 bulan.
KETAJAMAN PENGLIHATAN MONOKULER tergantung 3 faktor :
-

Kematangan refleks fiksasi yang nomal pada aspek sensoris & motoris.
Stimulasi yang tepat.
Perhatian yang penuh terhadap aspek yang dilihat.
Refleks fiksasi mulai usia 5 6 minggu
Bayi akan mengikuti obyek yang terang & berpaling bila terputus.
Pada usia 3 bulan fiksasi lebih stabil & kembali setelah terputus.

Sensoris Motor Refleks memelihara fiksasi.

-

Bila terjadi gangguan fiksasi pada usia 3 bulan pertama fiksasi tidak
akan berkembang
Koreksi gangguan fiksasi pada 6 bulan pertama
Refleks fiksasi berkembang & matang pada usia 9 tahun
Gangguan sensoris dapat pada retina / visual payhway

VISUS
Dengan optokinetik nystagmus Visus anak - anak :
-

2 minggu : 20/400
5,5 bulan : 20/100
3 tahun : >/20/50
5-6 tahun : 20/30 20/20.

Perkembangan tajam penglihatan :

bayi baru lahir :
- 4 bulan :
- 6 bulan :
- 9 bulan :
- 1 tahun :
- 1,5 tahun :
- 2 tahun :
- 2,5 tahun :
- 3-4 tahun :
- 6 tahun :

1/~
6/768
6/288
6/72
6/36
6/24
6/28
6/18
6/9
6/6

Penglihatan Binokular Tunggal :

- Fusi dari sensoris yang di hasilkan simulasi cahaya pada tiap mata
menjadi satu kesatuan persepsi.
- Derajat Penglihatan Binokular Tunggal :
1. Persepsi Simultan Binokular
2. Fusi
3. Stereopsis.

1. Persepsi Simultan Binokular : - adalah saling tumpang dua obyek tidak sama yang
dilihat oleh kedua mata
2. Fusi :
- Fusi Sensoris : kemampuan menggabungkan menjadi satu kesatuan bayangan
yang sama dari 2 mata.
- Fusi Motoris : kemampuan untuk mempersatukan fusi sensoris melalui pengaturan
Vergence
3. Stereopsis : - Pandangan 3 Dimensi : adalah fusi dari bayangan obyek yang
berada dalam area Panum.

AMBLIOPIA

Ambliopia : - amblyos : - kabur / suram & -opia : - penglihatan.

Ambliopia :
Penurunan ketajaman penglihatan tanpa ditemukannya
oftalmoskopik maupun pada jalur visual aferen penglihatan.
-

kelainan

Dapat terjadi pada 1 atau ke 2 mata

Tujuan Pengobatan Ambliopia :
1. Memperoleh visus normal pada ke 2 mata
2. Memperoleh posisi bola mata yang sempurna
3. Memperoleh kemampuan stereoskopis yang sempurna.

Visus yang baik akan membantu mempertahankan posisi bola mata sejajar.
Stereoskopis baik mempertahankan bola mata sejajar.
Posisi bola mata sejajar akan mencegah rekurensi Ambliopia

DASAR PENGOBATAN AMBLIOPIA :

1. Menjernihkan media optik
2. Koreksi terhadap kelainan refraksi
3. Menggunakan cara/tehnik yang memaksa penderita melihat dengan mata
ambliopia
4. Meluruskan posisi bola mata sebaik mungkin

FAAL PENGLIHATAN MATA

ASPEK2 Penglihatan Mata yang terpenting :

secara

1. Visus
2. Fiksasi
3. Proyeksi
- ACIES VISUS : Ukuran bagi seseorang untuk membeda2kan bentuk benda
- PENGLIHATAN :
a. Penglihatan Warna : kemampuan seseorang untuk membedakan warna
(color sense)
b. Penglihatan Cahaya : kemampuan untuk membedakan kekuatan cahaya
(light sense)
c. Penglihatan Bentuk : kemampuan seseorang untuk dapat melihat dua buah titik
sebagai titik titik yang terpisah (form sense)

Visus adalah sempurna atau 100% --- > apabila 2 buah titik yang berjarak 1
menit (one minute of arch) bisa dilihat sebagai 2 buah titik yang terpisah
sebelum/sesudah koreksi.

Penglihatan sempurna --- > bayangan benda jatuh tepat di atas fovea.

FIKSASI : - kemampuan untuk menempatkan bayangan benda yang menjadi

pusat perhatian tepat diatas fovea.
- Fiksasi Monokular & Fiksasi Binokular (Bifoveal Fixation).
- Conjugate Fixation ---> Bifoveal fiksasi terdapat pada setiap jurusan/arah
-

pandangan.
Conjugate Fixation --- > Common Denominater : - penting karena yang
menjadi dasar dari setiap keadaan strabismus tidak adanya ini.

PROYEKSI : - Seseorang mampu melempar batu & tepat mengenai sasaran

disebabkan karena orang normal mampu memproyektir rangsang2 cahaya
yang jatuh pada retian-nya kembali dalam ruang bebas (space) secara tepat.
- Proyeksi secara tepat --- > dipengaruhi tonus otot2 mata luar & impuls
syaraf.

POSISI & PERGERAKAN MATA

-

Optic Axis : Adalah garis lurus yang menghubungkan polus posterior bola mata
dengan polus anterior bola mata.

Visual Axis : Adalah garis lurus yang melewati fovea dan benda yang menjadi

perhatiannya.
Nodal Point : Adalah titik persilangan antara visual antara visual axis dengan

optic axis
Pupillary Axis : Adalah garis yang melewati nodal point dengan titik

pertengahan pupil.
Angle Kappa : Adalah sudut yang terbentuk antara visual axis dan pupillary
axis.

Posisi bola mata adalah normal apabila bayangan benda yang menjadi
perhatiannya jatuh tepat pada kedua fovea bersamaan . Dan posisi ini harus
terus menerus dipertahankan dalam semua arah pandang. (Posisi
fungsionali)
Position of complete rest : Terjadi apabila seseorang berada dalam narcosis
yang dalam atau coma.
Position of rest : Adalah posisi bola mata dalam keadaan tidur.
Posisi bola mata dipengaruhi oleh faktor anatomis dan tonus otot2.
Posisi binokular terutama dipengaruhi oleh keadaan refleks2 sensori visuil.
Pergerakan bola mata : Pergerakan bola mata dimungkinkan adanya
koordinasi otot2 luar bolamata (6 untuk masing2 mata).
Hukum2 dalam pergerakan bolamata.
1. Hukum Sherrington
2. Hukum Hering.

OTOT EKSTRAOKULAR YANG MENGONTROL

PERGERAKAN MASING-MASING MATA ADA 6 YAITU :
NO
1
2
3

NAMA OTOT
REKTUS MEDIAL
REKTUR LATERAL
REKTUS SUPERIOR

NK
III
VI
III

PRIMER
ADUKSI
ABDUKSI
ELEVASI

SEKUNDER

TERSIER

INTORSI

ADUKSI

4
5
6

REKTUS INFERIOR
OBLIKUS
SUPERIOR
OBLIKUS INFERIOR

III
IV

DEPRESI
DEPRESI

EKSTORSI
INTORSI

ADUKSI
ABDUKSI

III

ELEVASI

EKSTORSI

ABDUKSI

ASPEK MOTORIK
Fungsi masing masing otot :
-

Tunggal

Sekunder

Tersier

Tergantung posisi bola mata

GERAK SATU MATA

HUKUM SHERINGTON :
Pada setiap gerakan mata terjadi hambatan pada otot antagonis
dari otot yang berkontraksi.

PERGERAKAN DUA MATA (BINOKULAR)

HUKUM HERING :
Pada setiap arah gerakan mata secara sadar terdapat rangsangan
simultan dan seimbang pada setiap otot luar kedua bola mata sehingga
gerakan lancar dan tepat.

YOKE MUSCLES :
- Pada setiap gerakan mata yang terkoordinasi otot dari satu mata akan
berpasangan dengan otot mata yang lain untuk menghasilkan gerakan
mata dalam 6 arah kardinal.

- Otot yang berpasangan ini YOKE MUSCLES mendapat intervasi sama

kuat (Hukum Hering).

YOKE MUSCLES
ARAH GERAKAN
KANAN ATAS
KANAN
KANAN BAWAH
KIRI ATAS
KIRI
KIRI BAWAH

RS

YOKE MUSCLES
REKTUS SUPERIOR DAN OBLIKUS
INFERIOR KIRI
REKTUS LATERAL KANAN DAN REKTUS
MEDIUS KIRI
REKTUS INFERIOR KANAN DAN OBLIKUS
SUPERIOR KIRI
OBLIKUS INFERIOR KANAN DAN REKTUS
SUPERIOR KIRI
REKTUS MEDIUS KANAN DAN REKTUS
LATERAL KIRI
OBLIKUS SUPERIOR KANAN DAN REKTUS
INFERIOR KIRI

OI

RL

RS

RM

RI

RL

OS

OD

RI

OS

EVOLUSI GERAKAN BINOKULAR & VISUS PADA ANAK

WAKTU LAHIR

IREGULER DAN TAK TERKOORDINASI :

VISUS 1/~

UMUR 2 MINGGU

VISUS 3/60 (DENGAN OPTOKINETIK

DRUM)

UMUR 5-6 MINGGU

WONDERING EYE MOVEMENT MULAI

FIKSASI PADA OBJEK TERANG
(FIKSASI MATANG USIA 9 TAHUN)

UMUR 5,5 BULAN

UMUR 6 BULAN

VISUS 6/30

JIKA WONDERING EYE MOVEMENT (+)

STRABISMUS
PERLU PEMERIKSAAN

UMUR 3 TAHUN

VISUS > 6/15

UMUR 5-6 TAHUN

VISUS 6/9 6/6

GANGGUAN GERAKAN :

BILA 1/> OTOT PENGGERAK MATA TIDAK

SEBANDING GERAK OTOT LAINNYA, TERJADI :
- Gangguan keseimbangan
- Gerak kedua mata
- Sumbu penglihatan menyilang
-

Strabismus

- Diplopia
DIPLOPIA : Melihat ganda
- Diplopia ada dua :
1. Diplopia Monokular : Disebabkan oleh efek media
refraksi atau retina, yang menyebabkan pecahnya
bayangan.
2. Diplopia Binokular : Disebabkan kelainan pasangan
bola mata. Dan diplopia ini akan hilang bila salah satu
mata ditutup.
Diplopia Homonim : Diplopia tidak menyilang
Diplopia Heteronim : Diplopia bersilang
GANGGUAN GERAKAN MATA DAPAT BERUPA :
1. Tonus yang berlebihan
2. Paretik / Paralitik

3. Hambatan Mekanik (Otot terjepit, tertekan)

ASPEK SENSORIK
- Penglihatan Binokular :
1. Penglihatan binokular yang normal bayangan objek
yang menjadi perhatian jatuh pada kedua fovea mata
2. Impuls akan berjalan sepanjang optik pathway
menuju korteks oksipitalis dan diterima sebagai
bayangan tunggal proses ini disebut FUSI
SAAT LAHIR :
- Perkembang penglihatan masing-masing mata belum
normal, karena perkembangan anatomi dan faal mata
belum sempurna.
- Demikian juga dengan BINOKULAR VISION
Dalam perkembang diperlukan rangsangan normal
tidak ada hambatan masuknya cahaya sampai di fovea /
makula
Bila ada hambatan perkembangan penglihatan
tidak sempurna & bila tidak segera diperbaiki
AMBLIOPIA STRABISMUS
HAMBATAN DAPAT BERUPA :
1. Kelainan Organik :
- katarak kongenital

- Sikatrik kornea
- Ptosis yang berat
2. Gangguan Fungsional
- Perbedaan hipermetropia kiri dan kanan lebih dari
2 D.
-

Perbedaan refraksi yang menimbulkan

anisokonia

STRABISMUS
STRABISMUS :
Keadaan dimana sumbu penglihatan kedua mata tidak ber-sama2
menuju pada benda yang menjadi pusat perhatiannya.
STRABISMUS = SQUINT = MATA JULING
STRABISMUS = VISUAL SENSORY MOTOR ANOMALY

Syarat Penglihatan Binokular Yang Normal :

1. Visus ke 2 mata sebelum/sesudah koreksi anomali refraksi
tidak terlalu berbeda, tidak ada aniseikonia.
2. Otot2 ekstrinsik ke 2 bola mata seluruhnya dapat bekerja
sama dengan baik, yakni dapat menggulirkan ke 2 mata
sehingga ke 2 sumbu penglihatan menuju pada benda yang
menjadi pusat perhatiannya.
3. Susunan
saraf
pusat

baik,

yakni

sanggup

memfusi/mensintesa 2 bayangan yang datang dari ke 2

retina menjadi 1 bayangan tunggal.

Tujuan Pengobatan Strabismus :

1. Membangun/mengembalikan penglihatan binokular yang
normal.
2. Segi kosmetik adalah persoalan kedua.

TERMINOLOGI
Angle Kappa : Sudut yang dibentuk antara sumbu penglihatan
( Visual Axis dan Central Pupillary Line)
Duksi : Gerakan pada 1 mata ( mata sebelah ditutup )
-

Aduksi : Gerakan ke nasal

Abduksi : Gerakan ketemporal
Supraduksi : Gerakan keatas
Infraduksi : Gerakan kebawah

 HETEROFORIA : Strabismus Laten

HETEROTROPIA : Strabismus Manifes
- Eksotropia : Strabismus Devergen
- Esotropia : Strabismus Konvergen
- Hipertropia : Juling keatas
- Hipotropia : Juling kebawah
ORTOFORIA : Tidak Juling
PRISMA DIOPTRI : Besarnya sudut deviasi
TORSI : Gerakan mata mengelilingi sumbu antero-posterior
VERGEN : Gerakan mata kearah yang berlawanan
VERSI : Gerakan mata kearah yang sama
KONVERGEN EKSES : Esotropia lebih besar waktu melihat dekat
DIVERGEN EKSES : Eksotropia lebih besar waktu melihat jauh
KONVERGEN INSUFISIENSI : Eksotropia lebih besar waktu melihat
dekat
DIVERGEN INSUFISIENSI

: Esotropia lebih besar waktu melihat

jauh

PENYEBAB STRABISMUS
1. Faktor keturunan
2. Kelainan anatomi :
- Kelainan otot ekstra okuler dan tendon-tendonnya
- Kelainan fascial structure
- Kelainan tulang-tulang orbita
3. Kelainan sensoris ( sensory anatomical defect ) Defek yang
mencegah pembentukan bayangan di retina dengan baik, yaitu :
- Kekeruhan media
- Lesi di retina
- Ptosis berat

Anomali refraksi terutama yang tidak dikoreksi

4. Kelainan inervasi
A. Gangguan proses transisi dan persepsi menyebabkan prose
-

fusi gagal
B. Ganguan inervasi motorik
Kelainan diatas dapat berupa :
-

Insufisiensi

atau

eksesive

tonik

inervasi

dari

bagian

supranuklear atau salah satu ataupun beberapa otot.

MENENTUKAN VISUS / TAJAM PENGLIHATAN

VISUS

Harus

dievaluasi

meskipun

secara

kasar

atau

membandingkan kedua mata

PEMERIKSAAN DENGAN :
E-CHART Pada umur 3-3,5 tahun
SNELLEN CHART (Alfabet/Angka) umur 5-6 tahun
UNTUK ANAK < 3 TAHUN DAPAT DENGAN CARA :
A. Obyektif Dengan Oftalmoskop, Retinoskop ( Streak )
B. Observasi perhatian anak terhadap sekelilingnya
C. Oklusi satu mata Bila anak berusahan membuka tutup mata
mata yang terbuka visusnya jelek.

MENENTUKAN ANOMALI REFRAKSI

Sampai usia 5 tahun ditentukan secara obyektif dengan
retinoskop setelah atropinisasi
>5 tahun secara subyektif
MENENTUKAN ADANYA / BESARNYA DEVIASI
1. Secara kualitatif dengan :
A. Cover Test : Menentukan Heterotropia
B. Cover Uncover Test : Menentukan Heteroforia
2. Secara kuantitatif dengan :
A. Hischberg Test
B. Krimsky Test
C. Prisma + Cover Test
D. Synophtophore
PEMERIKSAAN GERAKAN MATA
1. Pemeriksaan pergerakan monokular ( Tes Duksi )
2. Pemeriksaan pergerakan binokular ( Tes Versi, Tes Hess
Screen )
PEMERIKSAAN LAIN UNTUK BINOKULAR VISION :
1. Tes Worth Four Dots
2. Tes Maddox Rod
3. Tes Stereo
4. Tes Synoptophore

Klasifikasi Strabismus :

1. Menurut Status Fusi :

a. Foria : Deviasi laten dimana kontrol fusi selalu ada

b. Foria Intermitten : ada kontrol fusi tetapi tidak terus menerus

c. Tropia : deviasi manifes dimana kontrol fusi tidak ada

2. Menurut variasi dari deviasi dengan arah posisi memandang atau
mata fiksasi
a. Komitan : deviasi tidak berubah dengan arah pandang atau mata
fiksasi
b. Inkomitan : deviasi berubah dengan arah pandang atau mata fiksasi
( kebanyakan adalah paralitik, bila akuisita boleh jadi neurologic
atau penyakit orbita)
3. Menurut Fiksasi
a. Alternan : ganti berganti secara spontan
b. Monokular : fiksasi hanya dengan satu mata saja

4. Menurut usia terjadinya

a. Kongenital : usia kurang dari 6 bulan
b. Didapat (Akuisita) : usia lebih dari 6 bulan
5. Menurut jenis deviasinya
a. Horizontal : esodeviasi atau eksodeviasi
b. Vertikal : hyperdeviasi atau hypodeviasi
c. Torsional : insiklodeviasi atau eksiklodeviasi
d. Kombinasi : horizontal, vertikal, dan atau torsional
6. Menurut hubungan jarak jauh dekat
a. AC / A ratio normal : deviasi jarak jauh sama dengan jarak dekat
b. AC / A ratio tinggi :
1. Esodeviasi : jarak dekat > jauh
2. Eksodeviasi : jarak jauh > dekat
c. AC / A ratio rendah :

1. Esodeviasi : jarak jauh > dekat

2. Eksodeviasi : jarak dekat > jauh

KOMPLIKASI STRABISMUS
DAPAT BERUPA :
1. Supresi
2. Ambliopia
3. Anomalous retinal correspondence
4. Defek pada otot
5. Adaptasi posisi kepala
Contoh Kasus strabismus beserta Penatalaksanaanya

1.Esotropia

Gambar atas. Pre op : Esotropia associated with High Myopi a

Gambar bawah. Post Op Reses - Resek - Transposisi atas
indikasi Esotropia Associated with High Myopia

2.

Gambar 1 dan 2. Pre Op : Large exotropia Divergen

Excess Alternan
Gambar 3. Pos Op Bilateral Reses atas Indikasi Large
exotropia Divergen excess Alternan

3.

Gambar 1. Pre op : Large exotropia Divergen Excess

Gambar 2. Post Op Bilateral Reses + Resek Rectus
Medius OD atas indikasi Large Exotropia Divergen
Excess

Gambar atas : Exotropia akomodatif

Gambar Bawah : Penatalaksanaan
exotropia akomodatif

Kacamata untuk

5.

Gambar 1 dan 2 . Pre Op : Large exotropia Divergen

excess Alternan ( Pre Op)
Gambar 3. Pos Op bilateral Recess atas indikasi Large
exotropia Divergen Excess Alternan.