Dosen Pengampu
Rini Indriyani, S. Kep, Ns
KONSEP DASAR
I.
DEFINISI
Merupakan ketidakmampuan ginjal untuk mempertahankan keseimbangan
lingkungan internal tubuh yang muncul secara bertahap sebelum jatuh ke fase
penurunan faal ginjal tahap akhir
Merupakan sindroma klinis yang disebabkan oleh penurunan fungsi gunjal
yang bersifat menahun, berlangsung progresif, dan cukup lanjut.
Penurunan semua faal ginjal yang bertahap, diikuti penimbunan sisa
metabolisme protein dan keseimbangan cairan dan elektrolit.
II.
ETIOLOGI
Penyebab Gagal Ginjal Kronik , menurut Ignativicius, D. 1999 adalah dilihat
dari
a. Morfologi
1. Penyakit di Glomerulus:
Glomerulonefritis, Penyakit membrane basal, syndrome Goodpasture,
glomerulosklerosis interkapiler
2. Penyakit di Tubuler
Hiperkalsemia kronik, hipokalemi kronik, syndrome Fanconi,
keracuanan logam berat
3. Penyakit Vaskuler Ginjal :
Penyakit Iskemik Ginjal, stenosis arteri ginjal bilateral, nefrosklerosis,
hiperparatiroid
4. Penyakit Saluran Kemih :
Obstruktif uropathy
5. Kelainan Kongenital :
Hipoplastik ginjal, penyakit systic medular, penyakit ginjal polikistik
b. Etiologi :
1. Infeksi :
Pielonefritis, tuberculosis
2. Penyakit Vaskuler Sistemik ;
Hipertensi intrarenal, hipertensi ekstrarenal
3. Penyakit Metabolik Ginjal :
Amyloidosis, Gout, nefropaty diabetic, syndrome Milk-Alkali,
Sarcoidosis
4. Penyakit Jaringan Konektif :
Sklerosis sistemik progresif, SLE, poliartritis
III.
PATHOFISIOLOGI
Pathofisiologi Gagal Ginjal Kronik sangat kompleks dan bertahap berdasarkan
tingkatan gagal ginjal
Black & Matassarin menjelaskan patofisiologi gagal ginjal kronik sebagai
berikut:
Penurunan aliran renal, karena :
Penyakit ginjal priimer;
Kerusakan dari penyakit lain
Obstruksi aliran urin
Penurunan LFG
(BUN, Creatinin )
Gangguan reproduksi
(Pe libido, infertilitas)
Gangguan imunitas
(Penyembuhan luka lama, infeksi)
Peproduksi lemakaterosklerosis
Penurunan ekskresi Kalium
(Hiperkalemi)
Nervus
(Pe kalsium absorbsi :
rasa
osteodistrofi, hipokalsemi )
MANIFESTASI KLINIK
a. Neurologis
b. Kardiovaskuler
Kelebihan volume cairan, hipertensi, CHF, pericarditis uremikum,
disritmia disertai hiperkalemia, edema perifer, peningkatan JVP,
paroxysmal nocturna dispnea.
Hipertensi akibat penimbunan cairan dan garam, serta peningkatan
system Renin Angiotensin Aldosteron
Nyeri dada dan sesak nafas akibat perikarditis, efusi pericardial,
penyakit jantung koroner akibat atherosclerosis yang timbul dini,
dan gagal jantung akibat penimbunan cairan dan hipertensi.
Gangguan irama jantung akibat atherosclerosis dini, gangguan
elektrolit dan kalsifikasi metastatik.
c. Respiratory
Nafas pendek ( pernafasan Kussmaul) , tachypnea, hyperpnea,
edema pulmonal
d. Hematologi
Anemia, perdarahan abnormal ( purpura, echymosis, petechie ),
kelelahan, pucat, letargi, pusing, perdarahan membran mukosa,
peradarahan saluran cerna
Anemia dapat disebabkan oleh:
i. berkurangnya produksi eritropoetin, sehingga rangsangan
eritropoesis sumsum tulang menurun
ii. hemolisis karena berkurangnya masa hidup eritrosit dalam
suasana uremik toksik
iii. Defisiensi besi, asam folat karena anoreksia
iv. Perdarahan pada saluran cerna dan kulit
v. Fibrosis sumsum tulang karena hiperparatiroidisme
Gangguan fungsi trombosit dan trombositopenia menyebabkan
perdarahan akibat agregasi dan adhesi trombosit yang berkurang
serta menurunnya faktor Trombosit III dan ADP ( Adenosine
Diphosphate)
Gangguan fungsi leukosit: Fagositosis dan kemotaksis berkurang,
fungsi limfosit menurun, sehingga imunitas menurun
e. Gastrointestinal
Mulut bau busuk (ureum), ulkus di daerah mulut, mual, mutah, bisa
terjadi uremik colitis, gastritis erosive, ulkus peptik
Anoreksia , mual, muntah bisa disebabkan karena gangguan
metabolisme protein di usus, ternbentuknya zat toksik akibat
f. Urinari
Sangat bergantung pada tingkat kerusakan ginjal, bisa terjadi
oliguri dan non oliguri, yang perlu diperhatikan adalah jumlah,
frekuensi dan konsistensi urin
g. Integumen
Kulit tampak seperti tembaga, anemia menyebabkan kulit pucat, ,
turgor dan kelembaban kulit menurun, pruritus, bruises, purpura.
Uremic Frost , disebabkan oleh kristalisasi yang ada pada keringat
bisa terlihat di wajah, alis mata, axilla, dan selangkangan kaki bila
terjadi uremik sindrom
h. Sistem endokrin
Ganggaun seksual: libido, fertilitas dan ereksi menurun pada lakilaki akibat produksi testoteron dan spermatogenesis yang menurun,
sebab lain dihubungkan dengan metabolic tertentu (seng, hormon
paratiroid). Pada wanita terjadi gangguan menstruasi, gangguan
ovulasi sampai amenore
Gangguan metabolisme glukosa, resistensi insulin dan gangguan
sekresi insulin. Pada gagal ginjal yang lanjut ( CCT , 15 ml/menit)
terjadi penurunan klirens metabolic insulin menyebabkan waktu
paruh hormone aktif memanjang
Gangguan metabolisme lemak, menyebabkan hiperlipidemia
Gangguan metabolisme vitamin D, menyebabkan osteomalacia
V.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Penunjang ;
1. Pemeriksaan Laboratorium
2. Laboratorium darah :
BUN, Kreatinin, elektrolit ( Na, K, Ca, Phospat ), Hematologi (Hb,
trombosit, Ht, Leukosit ), protein, antibody ( kehilangan protein dan
immunoglobulin )
3. Pemeriksaan Urin
Warna, PH, BJ, kekeruhan, volume, Glukosa, Protein, Sedimen, SDM,
Ketan, SDP, TKK/CCT
4. Pemeriksaan EKG
Untuk melihat adanya hipertropi ventrikel kiri, tanda perikarditid, aritmia,
dan gangguan elektrolit ( hiperkalemi, hipokalsemia )
5. Pemeriksaan USG
Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal korteks ginjal, kepadatan parenkim
ginjal, anatomi system pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih
serta prostate
6. Pemeriksaan Radiologi
Renogram, Intravenous Pyelography, Retrograde Pyelography, Renal
aretriografi dan venografi, CT Scan, MRI, Renal Biopsi, pemeriksaan
roentgen dada, pemeriksaan roentgen tulang, foto polos abdomen
VI.
KOMPLIKASI
1. Hiperkalemia
Terjadi karena penurunan ekskresi K, asidosis metabolic, katabolisme
dan masukan diet berlebih
2. Perikarditis, efusi pericardial dan tamponade jantung
Terjadi akibat retensi produk sampah uremik dan dialisa yang tidak
akurat
3. Hipertensi
Disebabkan oleh retensi Na dan cairan, nalfungsi system RAA
4. Anemia
Akibat penurunan eritropoetin, perdarahan gastrointestinal
5. Penyakit tulang serta kalsifikasi metastasik
Akibat retensi fosfat, kadar kalsium yang rendah, metabolisme vitamin D
abnormal, penurunan kadar aluminium
VII.
PENATALAKSANAAN MEDIK
Prinsip penatalaksanaan pada GGK adalah:
1. Memperlambat progresi gagal ginjal, dengan:
Pengobatan hipertensi,sampai 140/90 mmHg
Pembatasan asupan protein
Restriksi Fosfor
Mengurangi proteinuria
Mengendalikan hiperlipidemia
2. Mencegah kerusakan ginjal lebih lanjut:
Mencegah kekurangan cairan
Sepsis, dengan pemberian antibiotic yang sesuai
Hipertensi yang tidak terkendali, diberikan furosemid, Beta
blocker, vasodilator, antagonis calsium, penghambat Alfa
Obat nefrotoksik, hindari pemakaian NSAID, kontras radiologi
3. pengelolaan uremia dan komplikasinya:
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, pembatasan cairan ,
<1 L/hari dan pada keadaan berat cairan yang diberikan <
500ml/hr, Natrium (NaCl) dibatasi <2-4 gram/hari
Asidosis metabolic, pemberian Na bicarbonate bila terjadi
penurunan serum bicarbonate sampai < 15-17 mEq/L
Hiperkalemia, diatasi dengan:
Ca Glukonas 10%, 10 ml dalam 10 menit
intravena
: Tn. M
Umur
: 43 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pendidikan
: SMP
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Pekerjaan
Alamat
Tanggal Masuk
DX Medis
: CRF
No RM
: 5100369
Keluhan utama:
Perut membesar.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Tanda-tanda vital:
TD: 170/100 mmHg, HR: 88 x/mnt, RR: 20 x/mnt, Temp: 36,5 0C
b.
Kepala
Bentuk mesosefal, rambut hitam, tidak mudah rontok, pusing -
c.
Mata
Konjungtiva tampak anemis, sklera tak icterik, kelopak mata tampak sayu
d.
Hidung
Tidak ada discharge, septum simetris, persepsi penciuman baik.
e.
Telinga
Discharge -, persepsi pendengaran baik, telinga kanan dan kiri simetris.
f.
Mulut
Mukosa lembab, tidak ada sariawan, gigi lengkap, tidak ada caries.
g.
Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, JVP meningkat, teraba
h.
Palpasi
Perkusi
: timpani pada IC 1-3 kanan dan kiri, pekak pada IC 4-6 dada
kiri, timpani IC 4-6 kanan.
Auskultasi
Jantung:
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
i.
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
: bising usus +.
Perkusi
Palpasi
j.
Ekstremitas
Tidak ada oedema, dapat bergerak aktif
k.
Integumen
Kulit kering, terasa gatal-gatal seluruh tubuh apalagi bila berkeringat, hingga
sulit tidur, tampak bercak kehitaman pada kedua lengan atas, dada, punggung,
pipi kanan dan kiri.
l.
Genitalia
Impoten tidak ada, aktivitas seksual tidak dilakukan selama sakit ( 5 bulan)
m.
Anus
Ada benjolan keluar dari anus, tidak nyeri,
Pola Fungsi:
1. Pola Nutrisi
Sebelum sakit: makan 3X sehari; nasi, lauk pauk, sayur, buah kadang-kadang,
minum 10 gelas lebih air putih teh kadang-kadang, susu jarang.
Sesudah sakit: nafsu makan kurang nafsu, makan sedikit terasa penuh, terasa
mual-mual, kadang muntah.
Klien menanyakan mengapa kok makannya hanya sedikit saja sudah terasa
penuh di perut, bisa mual-mual kenapa?
Klien makan hanya porsi dari yang disajikan
2. Pola Eliminasi
BAK : selama sakit berkurang hanya sedikit-sedikit tapi sering, sampai sulit
tidur karena sering kencing malam hari, tidak rasa sakit selama berkemih.
BAB : selama sakit jarang BAB, walaupun diberi obat peluru dimasukkan
dalam anus.
3. Pola Istirahat dan Tidur
Selama sakit merasa tidurnya sering terbangun karena sering kencing sedikitsedikit dan gatal-gatal.
Klien menanyakan kenapa dia sering kencing dan gatal-gatal
4. Kebersihan diri
Selama sakit dimandikan keluarga 2X perhari dibantu keluarga (istrinya),
gosok gigi 2X perhari.
5. Lingkungan/Sosial
Sebelum sakit klien merokok 1 bungkus perhari, tidak pernah mengkonsumsi
alkohol
Sesudah sakit klien tidak merokok lagi.
6. Spiritual
Sebelum sakit: melakukan sholat 5 waktu, Sholat Jumatan dilakukan
Sesudah sakit: sholat dilakukan di tempat tidur
7. Harapan klien yang ingin diperoleh dari perawat
Klien mengharapkan segera sembuh setelah mendapat perawatan dan
pengobatan, karena merasa penyakitnya sudah lama tak ada sembuh-sembuh.
Pemeriksaan Penunjang:
1. Laborat tanggal 10 november 2012
Darah :
Hb
Ht
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Leukosit
Trombosit
Urea
Creatinin
Natrium
Kalium
mmol/L
Chlorida
Kalsium
: 8 gr %
L
: 23, 4 %
L
: 3,15 jt/mmk
: 25.30 pg
: 75.00 FL
: 33.80 gr/dl
: 3,400 /mmk L
: 200.000 /mmk
: 106 mg/dl H
: 3,72 mg/dl H
: 137 mmol/L
:
6,5
H
: 120 mmol/L H
: 2,09 mmol/L L
Urin:
PH
Protein
Reduksi
Sedimen
Epitel
Erit
Leuco
Ca Ox
As. Urat
Triple fosfat
Amorf
Sel hialin
Sil granula
: 6.00
: > 300 mg/dl (+)
: negatif
: 5-6 LPK
: 1-2 LPB
: 4-6 LPB
: neg
: neg
: neg
: positif
: - LPK
: 1-2 LPK
GDN
2JPP
: 67,0 mg/dl
: 114,0 mg/dl
Hasil BGA:
Temp
Fi O2
Hb
PH
PCO2
PO2
HCO3
TCO2
BE
BE Effective
SBC
O2 Sat
AaDO2
RI
: 37,2 0C
: 28 %
: 8 gr%
: 7,318
: 30,2 mmHg
: 115,0 mmHg
: 15,60 mmol/L
: 16,50
: - 8,8
: - 10,70
: 18,1
: 98,1 %
: 49,00
: 0,43
2. Hasil USG:
Hepar : ukuran normal, densitas meningkat homogen, lien normal; Efusi
pleura sinestra; Ke 2 ginjal densitas parenkim meningkat heterogen, kortek
dan medulla sulit dibedakan.
Kesan :
1. Asites luas (transudat?)
2. Proses lesi parenkim hati difus.
DD: OK albumin yang rendah asites luas
3. Proses difus kronis ke 2 ginjal
3. Hasil konsul mata:
Gambaran FC saat ini tidak nampak retinopati Hipertensi
H
H
Uric acid
HDL Chol
LDL Chol
Bil. Total
Bil. Direk
SGOT
SGPT
Alkali Fosfat
Gamma GT
Mg
: 6,5 mg/dl
: 7 mg/dl
L
: 141 mg/dl H
: 0,56 mg/dl
: 0,20 mg/dl
: 36 U/L
: 30 U/L
: 70,0 U/L
: 69 U/L
: 1,01 mmol/L
Trigiseride
: 167 mg/dl
Apus Tepi:
Eritrosit
Trombocyt
Leukosit
Etiologi
Problem
Penurunan haluaran
Kelebihan volume
urin, retensi cairan
cairan
dan natrium sekunder
terhadap penurunan
fungsi ginjal
Katabolisme protein,
pembatasan diet,
peningkatan
metabolisme
anoreksi, mual,
muntah
Perubahan nutrisi :
kurang dari
kebutuhan tubuh
Penurunan produksi
energi metabolic,
anemia, retensi
produk sampah
Intoleransi aktivitas
Keterbatasan
kognitif, kurang dan
misintepretasi
informasi
Kurang
pengetahuan
tentang kondisi,
prognosis dan
kebutuhan
pengobatan
Gangguan status
metabolic, kulit
kering, pruritus
Kerusakan
integritas kulit
V. Rencana Keperawatan
No
Intervensi
Mandiri:
a. Monitor BP, HR, RR, Temp
c. Awasi BJ urin
Kriteria Hasil :
Hasil laboratorium BUN, creatinin
BJ urin, normal
BB stabil
Tujuan :
perlu.
Mandiri:
Kriteria hasil :
Berat badan stabil
kontra indikasi
e. Lakukan perawatan mulut, berikan
penyegar mulut
f. Timbang BB tiap hari
Kolaborasi ;
a. Awasi hasil laboratorium : BUN,
Albumin serum, Na, K
b. Konsul ahli gizi untuk mengatur diet
c. Berikan diet 1700 kalori, protein,
hindari sumber gula pekat
d. Batasi K, Na, dan Phospat
e. Berikan obat sesuai indikasi : sediaan
besi; Kalsium; Vitamin D dan B
Tujuan:
kompleks; Antiemetik
a. Inspeksi kulit terhadap perubahan
Kriteria hasil
Kulit hangat, utuh, turgor baik,
tidak ada lesi
Tujuan :
tidur , istirahat
b.
aktivitas
c.
Kriteria Hasil:
Klien mampu melakukan ADL
menimbulkan keletihan
d.
Rencanakan periode
istirahat adekuat
e.
keperawatan 3 x 24 jam.
f.
Tujuan :
Klien menyatakan pemahaman
kondisi/proses penyakit dan
pengobatan
Kriteria hasil:
Klien melakukan dengan benar
prosedur yang perlu, perubahan
perilaku hidup
proses penyakit/prognosa
b. Kaji ulang pembatasan diet ; fosfat
dan Mg
c. Diskusi masalah nutrisi/diet tinggi
karbohidrat, rendah protein, rendah
natrium sesuai indikasi
d. Diskusikan terapi obat, nama obat,
dosis, jadwal, manfat dan efek
samping
e. Diskusikan tentang pembatasan cairan
f. Kaji ulang tindakan mencegah
perdarahan : sikat gigi halus
g. Identifikasi tanda dan gejala yang
memerlukan evaluasi medik segera :
Demam, menggigil, perubahan urin/
sputum, edema,ulkus,kebas,spasme
pembengkakan sendi, pe ROM, sakit
kepala, penglihatan kabur, edema
periorbital/sacral, mata merah
Wkt
Evaluasi
ttd
DP
1
08.00
08.00
08.00
08.00
08.00
11.00
12.00
12.30
12.15
13.00
08.00
08.15
08.00
12.30
08.00
08.00
08.00
09.00
09.00
13.30
08.00
08.00
09.00
09.00
08.30
dihabiskan klien
Kaji makanan yang disukai
dan tidak suka oleh klien
Usulkan pemberian
antiemetik, roborantia.
12 November 2012 Jam 13.45
S:
Kulit gatal2
O:
Linen tampak kering dan
kencang; kulit masih
tampak kering dan warna
hitam pada lengan atas,
dada, muka, turgor cukup;
mukosa lembab.
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi:
Usulkan konsul ahli kulit
Pantau perkembangan
system integumennya
08.30
O8.40
09.00
Evaluasi
14 Juni 2005 Jam 13.45
S:
Klien mengatakan sesak
berkurang, perut masih
besar
O:
TD: 150/90 mmHg,
HR: 72 x/mnt, RR: 18
x/mnt
Klg & klien
mengangguk
Asites masih ada
BB: 56,5 kg
Albumin 1,4
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan internvensi :
Pantau balance cairan
Pantau tanda2 vital
Lakukan auskultasi
paru dan jantung
Berikan program
ttd
12.15
13.00
08.00
08.15
08.00
12.30
12.40
08.00
08.00
08.00
09.00
12.30
system integumennya
17.00 Menimbang BB
R: 56,8 kg
18.00 Memberikan makan sore dan
mencatat makanan yang
dihabiskan
18.15 R: klien makan hanya porsi
Mengkaji factor yang berperan
Evaluasi
15 Juni 2005 Jam 20.00
S:
Klien mengatakan sesak
berkurang, perut masih
besar
O:
TD: 160/100 mmHg,
HR: 88 x/mnt, RR: 18
x/mnt
Asites masih ada
BB: 56,8 kg
intake: 900 cc, output:
600 cc selama 24 jam
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan internvensi :
Pantau balance cairan
Pantau tanda2 vital
Lakukan auskultasi
paru dan jantung
Berikan program
diuretic dan anti HT
Ukur lingkar perut
Timbang BB
Usulkan cek ulang
BUN, kreatinin, Na, K,
Ca
Usulkan cek EKG
15 Juni 2005 Jam 20.00
S:
Klien mengatakan msh
terasa penuh bila
makannya ditambah
lagi
O:
ttd