BAB I

PENDAHULUAN
A Latar Belakang
Ilmu Keperawatan didasarkan pada suatu teori yang sangat las. Proses keperawatan
adalah metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktik keperawatan. Hal ini bisa
disebut sebagai suatu pendekatan problem-solving yang memerlukan ilmu, teknik, dan
ketrampilan interpersonal dan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan klien/ keluarga. Proses
keperawatan terdiri dari lima tahap yang sequensial dan berhubungan. Antara lain yaitu
pengkajian, diagnosis, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. Tahap tersebut berintegrasi
dalam mendefinisikan suatu tindakan perawatan. Salah satunya adalah implementasi atau
pelaksanaan.
Proses keperawatan menyediakan struktur bagian praktis dengan penggunaan
pengetahuan dan keterampilan yang dilakukan oleh perawat untuk mengekspresikan
kebutuhan perawatan ( human caring ). Keperawatan digunakan secara terus-menerus ketika
merencanakan dan memberikan asuhan keperawatan dengan mempertimbangkan pasien
sebagai figur central dalam merencanakan asuhan dengan mengobservasi respons pasien
terhadap setiap tindakan sebagai penatalaksanaan dalam suatu asuhan keperawatan.
Pada saat implementasi perawat harus melaksanakan hasil dari rencana keperawatan yang
di lihat dari diagnosa keperawatan. Di mana perawat membantu klien dari masalah status
kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria
hasil yang diharapkan.
Sehingga, dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi
perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan
atau menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum
perlu mencatat observasi keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons pasien.
B Tujuan Penulisan
Adapun beberapa tujuan dibuatnya makalah ini adalah sebagai berikut.
1 Tujuan Umum
a Mahasiswa dapat mengetahui tehnik dokumentasi pada tahap implementasi
b
2

keperawatan.
Mahasiswa mampu mengetahui bagaimana praktik dokumentasi keperawatan pada

tahapan implementasi.
Tujuan Khusus
Menyelesaikan tugas mata kuliah dokumentasi keperawatan.

C Rumusan Masalah
Adapun rumusan masalah, yang akan dibahas di dalam makalah ini, adalah antara lain:
1 Apa pengertian implementasi, dan dokumentasi keperawatan?
2 Apa tujuan implementasi?
3 Bagaimana pedoman dalam melaksanakan implementasi keperawatan?
4 Ada berapa kategori dalam implementasi keperawatan?
5 Bagaimana metode implementasi?
6 Bagaimana taha-tahap tindakan keperawatan?
7 Hal-hal apa saja yang harus di dokumentasikan?
8 Bagaimana petunjuk pendokumentasian pelaksanaan (implementasi)?
9 Dokumentasi keperawatan tahap implementasi, dan
10 Bagaimana contoh format pendokumentasian implementasi keperawatan dalam sebuah
asuhan keperawatan?.

BAB II
LANDASAN TEORI
1.

Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi penting dalam perawatan kesehatan sekarang ini. Dokumentasi

didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai
catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Catatan medis harus mendeskripsikan
tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif, juga layanan yang diberikan untuk

perawatan klien. Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan
tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam
memberikan perawatan.
Implementasi, yang merupakan komponen dari proses keperawatan, adalah kategori dari
perilaku keperawatan di mana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil
yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Implementasi
mencakup melakukan, membantu, atau mengarahkan kinerja aktivitas kehidupan sehari-hari,
memberikan arahan perawatan untuk mencapai tujuan yang berpusat pada klien, menyelia
dan mengevaluasi kerja anggota staf, dan mencacat serta melakukan pertukaran informasi
yang relevan dengan perawatan kesehatan berkelanjutan dari klien.

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Proses keperawatan sebagai alat bagi perawat untuk melaksanakan asuhan keperawatan
yang dilakukan pada pasien memiliki arti penting bagi kedua belah pihak yaitu perawat dan
klien. Sebagai seorang perawat proses keperawatan dapat digunakan sebagai pedoman dalam
pemecahan masalah klien, dapat menunjukkan profesi yang memiliki profesionalitas yang
tinggi, serta dapat memberikan kebebasan kepada klien untuk mendapatkan pelayanan yang
cukup sesuai dengan kebutuhannya, sehingga dapat dirasakan manfaatnya baik dari perawat
maupun klien, manfaat tersebut antara lain dapat meningkatkan kemandirian pada perawat
dalam melaksanakan tugasnya karena didalam proses keperawatan terdapat metode ilmiah
keperawatan yang berupa langkah-langkah proses keperawatan, akan dapat meningkatkan
kepercayaan diri perawat dalam melaksanakan tugas, karena klien akan merasakan kepuasan
setelah dilakukan asuhan keperawatan dengan pendekatan proses keperawatan, akan dapat
selalu meningkatkan kemampuan intelektual dan teknikal dalam tindakan keperawatan
karena melalui proses keperawatan dituntut mampu memecahkan masalah yang baru sesuai
dengan masalah yang dialami klien, sehingga akan timbul perasaan akan kepuasan kerja.

Dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi perawat itu
dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan atau
menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum perlu
mencatat observasi keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons pasien.
Berfungsi sebagai alat komunikasi dan sumber untuk membantu dalam menentukan
keefektifan

perawatan

dan

untuk

membantu

menyusun

prioritas

keperawatan

berkesinambungan.
BAB II
LANDASAN TEORI
2.1 DEFINISI DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Dokumentasi penting dalam perawatan kesehatan sekarang ini. Dokumentasi
didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai
catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Catatan medis harus mendeskripsikan
tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif, juga layanan yang diberikan untuk
perawatan klien. Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan
tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam
memberikan perawatan.
Implementasi, yang merupakan komponen dari proses keperawatan, adalah kategori
dari perilaku keperawatan di mana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil
yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Implementasi
mencakup melakukan, membantu, atau mengarahkan kinerja aktivitas kehidupan sehari-hari,
memberikan arahan perawatan untuk mencapai tujuan yang berpusat pada klien, menyelia
dan mengevaluasi kerja anggota staf, dan mencacat serta melakukan pertukaran informasi
yang relevan dengan perawatan kesehatan berkelanjutan dari klien.
Sedangkan langkah evaluasi dari proses keperawatan mengukur respon klien terhadap
tindakan keperawatan dan kemajuan klien ke arah pencapaian tujuan. Data dikumpulkan
dengan dasar berkelanjutan untuk mengukur perubahan dalam fungsi, dalam kehidupan
sehari-hari, dan dalam ketersediaan atau penggunaan sumber eksternal (Carnevali & Thomas,

1993). Evaluasi terjadi kapan saja perawat berhubungan dengan klien. Penekanannya adalah
pada hasil klien.
2.2 TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Dokumentasi keperawatan menpunyai tujuan professional administratif dan klinis.
Tujuan administratif adalah sebagai berikut:
1. Untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien atau kelompok.
2. Untuk membedakan tanggung gugat perawat dari tanggung gugat anggota tim
pelayanan kesehatan lain.
3. Untuk memberikan kriteria penelaahan dan pengevaluasian asuhan (perbaikan kualitas).
4. Untuk memberikan kriteria klasifikasi pasien.
5. Untuk memberikan justifikasi terhadap reimbursement.
6. Untuk memberikan data untuk tinjauan administratif dan legal.
7. Untuk memenuhi persyaratan hokum, akreditasi, dan professional.
8. Untuk memberikan data penelitian dan tujuan pendidikan.
2.3 MENDOKUMENTASIKAN KEPERAWATAN
1. Catatan grafik
Digunakan untuk catatanb tanda vital, berat badan, masukan dan haluaran total
selama 24 jam, dan pengkajian tertentu, catatan grafik mencatat status klien pada area
tertentu. Bila pengkajian normal, tidak diperlukan catatan tambahan pada catatan
kemajuan (sesuai dengan kebijakan institusi).
2. Flow record

Flow record digunakan untuk mencatat data berulang, misalnya makukkan dan
haluaran, tindakan, dan pemberian obat. Alat ini juga dapat digunakan untuk mencatat
status atau respon klien setelah intervensi keperawatan. Tindakan, pengkajian, dan
interprestasi perawat terhadap data dapat dicata pada flow record.
3. Catatan Perkembangan
Catatan perkembangan atau catatan perkembangan keperawatan, memberikan
format untuk pencatatan data atau kejadian bermakna. Catatan perkembangan harus
hanya berisi kejadian atau respon respon tak lazim, atau observasi signifikans atau
interakasi yang tidak sesuai untuk flow record.

BAB III
PEMBAHASAN
3.1 DOKUMENTASI PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Tinjauan Pengkajian Keperawatan, Diagnosis Keperawatan, Dan Rencana Asuhan
Keperawatan
Pengkajian,diagnosis, dan rencana asuhan keperawatan keperawatan merupakan
tahaptahap awal dari proses keperawatan sebagai dasar untuk pemberian asuhan
keperawatan yang aktual. Tujuan dilakukannya tahap tahap tersebut adalah sebagai
berikut.

(1) Tujuan

dari

pengkajian

adalah

mengumpulkan,

mengorganisasi,

dan

mendokumentasikan data yang menjelaskan respon klien yang mempengaruhi

pola kesehatannya.
(2) Tujuan dari diagnosis keperawatan adalah menginterprestasikan dan memberikan
nama pola pola respon klien terhadap masalah kesehatan.
(3) Tujuan dari rencana asuhan keperawatan adalah memberikan intervensi
keperawatan berdasarkan respon klien terhadap masalah kesehatannya.
Tahap tahap proses keperawatan ini memerlukan dokumentasi dari awal sampai
seterusnya. Suatu pengkajian yang komprehensif atau menyeluruh, sistematis, dan logis
akan mengarah dan mendukung identifikasi masalah kesehatan klien. Masalah masalah
ini menggunakan data pengkajian sebagai dasar formulasi untuk menegakkan diagnosis
keperawatan. Rencana asuhan keperawatan mencantumkan diagnosis keperawatan,
mengomunikasikan pernyataan kriteria hasil yang diharapkan dan dapat diukur, dan
intervensi keperawatan yang disusun untuk klien. Pengkajian, formulasi, diagnosis, dan
rencana asuhan keperawatan yang tertulis memberikan perawatan yang berorientasi pada
tujuan dan perawatan yang konsisten. Perana dokumentasi membutuhkan perawat untuk
menyiapkan catatan klinis yang merefleksikan pengkajian yang akurat, diagnosis
keperawatan yang spesifik, dan rencana asuhan keperawatan individual.
Standar dokumentasi untuk bagian ini adalah catatan yang menggabungkan hasil
pengkajian sistematis dari diagnosis keperawatan yang diformulasikan dan rencana
asuhan keperawatan yang dikembangkan.
2. Pentingnya Dokumentasi Pengkajian Keperawatan
Pengkajian keperawatan, seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, memerlukan
pengumpulan dan pengorganisasian data yang sistematis, dan mengorganisasi data yang
menjelaskan respon klien terhadap masalah masalah kesehatan. Tujuan dari
pendokumentasian data pengkajian keperawata adalah sebagai berikut.
1) Untuk mengidentifikasi kebutuhan dan respon klien yang unik terhadap masalah
masalah dan akan ditegakkan menjadi diagnosis keperawatan yang mempengaruhi
rencana intervensi keperawatan yang diperlukan.

2) Untuk menggabungkan dan mengorganisasi data dan beberapa sumber yang

dikumpulkan menjadi satu sehingga masalah kesehatan klien dapat dianalisis dan
diidentifikasi.
3) Untuk meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk bertindak sebagai poin
referensi dalam mengukur perubahan yang terjadi pada kondisi kesehatan klien.
4) Untuk mengidentifikasikan definisi karakteristik sesuai respon dan kondisi
kesehatan klien yang akan memengaruhi rencana dan pemberian intevensi
keperawatan.
5) Untuk menyuplai data yang cukup guna memberikan intervensi keperawatan yang
sesuai dengan kebutuhan klien.
6) Untuk memberikan dasar guna penulisan rencana asuhan keperawatan yang efektif.
Untuk mencapai tujuan tujuan ini, maka perawat menggunakan semua informasi
tentang klien yang diperoleh dari wawancara klien, riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik,
labolatorium, dan diagnostik lainnya. Pengkajian harus lengkap dan seakurat mungkin.
Pengumpulan data untuk kelengkapan informasi status kesehatan atau masalah klien
harus terus menerus dilakukan untuk mengidentifikasi masalah masalah baru dan
mengubah prioritas klinis.
Standar dokumentasi untuk bagian ini adalah perawat mendokumentasikan data
pengkajian keperawatan dengan cara sistematis, komprehensif, akurat, dan terus menerus.
3. Tipe Tipe Pengkajian
Pengkajian awal, pengkajian lanjutan, pengkajian ulang, dan pengkajian kembali
menunjuk pada tiga tipe pengkajian keperawatan yang umumnya ditujukan dalam
dokumentasi. Penjelasan mengenai jenis jenis pengkajian tersebut adalah sebagai
berikut.
a. Pengkajian awal
Pengkajian awal dilakukan pada saat pertama kali klien masuk dalam fasilitas
pelayanan kesehatan atau mulai menggunakan jasa pelayanan. Pegkajian awal ini
didokumentasikan pada bentuk chart khusus seperti formulir data keperawatan ( nursing
data base form ). Lingkup data cenderung luas karena perawat perlu menentukan garis

dasar data klinis yang komprehensif. Selama pengkajian awal ini, perawat dapat
mengidentifikasikan area area masalah tertentu yang memerlukan pengkajian
pengkajian umum dan khusus pada pengkajian awal dapat memberikan tipe data yang
diperlukan untuk mengidentifikasi

masalah masalah klien dan mengawali serta

merencanakan asuhan keperawatan klien.

Misalnya seorang perawat yang bekerja yang bekerja di unit perawatan intensive
pediatric neurologic harus melengkapi data pengkajian. Maka perawat tersebut
memfokuskan pengkajian perihal pertumbuhan, perkembangan, dan fungsi neuroligis
anak. Area praktik biasanya akan memberikan data yang akan dimasukkan dalam
pengkajian awal ini.
b. Pengkajian lanjutan
Pengkajian lanjutan menguatkan dan memperluas data dasar yang diperoleh
selama pengkajian awal. Ketika hubungan saling percaya antara perawat klien semakin
berkembang, maka klien akan bersedia untuk memberikan data tambahan secara rinci
tentang status kesehatannya. Lebih lanjut, data tambahan dari pemeriksaan diagnostik
terbaru dan dari sumber sumber lainnya yang perlu ditambahkan pada catatan
dokumentasi klien. Pendokumentasian yang dilakukan pada pengkajian lanjutan
membuat dokumentasi keperawatan selalu dipengaruhi (up to date ). Data yang
diperlukan untuk membuktikan atau mengidentifikasikan masalah masalah klien
menjadi lebih mudah diperoleh. Ketika data subjektif dan/atau objektif terbaru telah
dikumpulkan, maka data ini kemudian dapat dianggap sebagai data penunjang. Beberapa
contoh kapan data penunjang tersebut diperlukan dalam pendokumentasian adalah
sebagai berikut.
1) Ketika standar instansi memerlukan dokumentasi pengkajian lanjutan di unit
perawatan intensif (ICU), di mana perawat diperlukan untuk mendokumentasikan
pengkajian sistem tubuh atau tanpa perubahan setiap pengaturan dinas (shift ).
2) Ketika perawat harus menjelaskan/ mempertanggung jawabkan intensitas aktivitas
rencana intervensi keperawatan seperti dalam kasus costing out bagi rencana
keperawatan.

3) Ketika validitas informasi awal dipertanyakan maka pengkajian lanjutan digunakan

untuk menguatkan keakuratannya ( misalnya tekanan darah awal tinggi dan
selanjutnya diambil kembali untuk membenarkan observasi awal )
4) Ketika reliabilitas data dihubungkan oleh klien dan dipertanyakan kepada perawat
( ketika klien di bawah pengaruh obat atau alkohol ) dan penilaian selanjutnya
digunakan untuk menguatkan keakuratannya.
Tergantung dari kebutuhan instansi, data penunjang tidak perlu dimasukkan
kembali ke dalam dokumentasi keperawatan jika hanya mengulangi data yang sudah
didokumentasikan sebelumnya. Meskipun data komunikasi data penunjang sudah dalam
rincian lengkap, namun alternatif dapat memasukkan tahap yang mengidentifikasikan
pengkajian lanjutannya. Contohnya, pernyataan Tidak ada perubahan dalam status
baselin respiratory dapat digunakan jika informasi baselin dengan mudah dapat
didapatkan kembali, dan jika duplikasi data hanya akan menghabiskan waktu,
mengulangi, dan membuat tempat penulisan. Istilah pengembangan data menunjukkan
perolehan data baru dari hasil penilaian pengkajian lanjutan. Pengembangan data harus
selalu didokumentasikan karena data ini menambah data yang sudah ada menjadi lebih
terperinci (misalnya ketika hasil tes darah menguatkan respiratory distress yang sudah
ada sebelumnya). Data ini dapat mengidentifikasikan informasi baru ( seperti ketika klien
praoperasi mengingatkan alergi obat yang sebelumnya belum dinyatakan ) atau mungkin
berubah dan memengaruhi data mengenai klien yang sebelumnya sudah diperoleh
(sepertinya ketika klien yang sedang dirawat untuk kegelisahan psikologis menunjukkan
adanya patologi medis).
c. Pengkajian Ulang
Data pengkjian ulang adalah data-data yng diperoleh dari aktivitas evaluasi proses
keperawatan. Ketika hasil evaluasi klien terliht kurang berkembang terhadap criteria hasil
dan hasil yang diharapkan, maka kemungkinan data yang telah diperoleh kurang tepat
sehingga masalah kurang dapat teridentifikasi. Masalah ang kurang teridentifikasi
mengakibatkan rencana intervensi yang disusun tidak sesuai dengan masalah yang
sebernantya terjadi. Namun, hasil evaluasi klien yangkurang berkembang dapat juga
terjdi karena implementasi intervensi belum dilakukan dengan durasi atu intesitas yang
cukup.

d. Pengkajian Kembali
Pengkajian kembali berarti perawat harus memeriksa kembali data pengkajan
sebelumnya untuk menemukan petunjuk baru bagi masalah-masalah klien atau harus
mengembangkan data awal untuk mendapatkan data tambahan tentang klien.
Dokumentasi pengkajian kembali menunjukan pertanggung jawaban perawat untuk
melanjutkn usaha penyelesaian masalah.
Dokumentasi Pengkajian Awal
Pngkajian awal didokumentasikan sebagai sumber data (data base) yang dikembangkan
untuk penggunaan umum ssuai instansi, untuk penggunaan spesifik pada unit perawat khusus,
atau untuk tipe populasi klien tertentu. Bentuk sumber data membantu dalam strukturisasi
riwayat kesehatan klien dan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik. Beberapa format yang
berbeda dlam penggunaan termasuk format Tanya jawab daftar pemeriksaan dan kuesioner diri
kien.
Format Tanya Jawab
Perawat mendokumtasikan respons klien dengan menggunakan dengan pertanyaan yang
sudah didaftar sebelumnya. Pertanyaan biasanya mengarah dari hal yang paling umum sampai
yang paling pribadi (misalnya informasi umum mengenai tanggal lahir, status perkawinan, dan
riwayat kesehatan kemudian ke pertanyaan-pertanyaan yang lebih pribadi seperti status keungan
(penghasilan), agama, seksual, dan sebagainya). Biasanya pertanyaan-pertanyaan tersebut
diorganisasi

menurut

kerangka

kerja.

Data

pemeriksaan

fisik

dikumpulkan

dan

didokumentasikan dalam wawancara atau dilengkapi pada akhir riwayat yang diambil dan
pemerisaan fisik.
Check List dengan Komentr Terbuka
Seperti format Tanya jawab , Format pengumpulan data ini juga menggunakan kerangka
kerja yang terorganisasi. Format check list lebih menghemat waktu perawat dibandingkan
dengan menulis respons klien yang membutuhkan waktu lebih banyak. Selain itu juga
menurunkan kemungkinan pada respons klien tertantu atau body system tidak akan dinilai.

Karena cara pertanyaan dinyatakan , perawat perlu mengecek ya atau tidak dan untuk
mendokumntasikan lebih lanjut atau menjelaskan penemuan yang abnormal.
Format Kuesioner Diri Klien
Format ini yang paling sering digunakan dalam dekomuntai keperawatan atau medis.
Biasanya klien diperlukan untuk memvalidasi data yang berhubungan dengan riwayat
kesehatannya. Bentuk ini paling sesuai untuk populasi klien yang spesifik dengan tingkat
membaca dan koso kata yang sesuai.Ketikaselesai, perawat mengesahkan data yang diberikan
dan dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik. Format ini menjadi lebih umum digunakan karena
memudahkan perawat untuk melakukan penelitian megenai masalah klien dan membantu untuk
menentukan intervensi keperawatan yang diperlukan dalam keadaan tertentu.
Dokumentasi Pengkajian Lanjutan
Pengkajian lanjutan, pengkajian ulang, dan pengkajian kembali diokumentasikan dalam
catatan perkembangan klien atau pada lembar yang sesuai. Ini dapat dikategrikan sabagai data
penunjang atau data yang dikembangkan. Klasifikasi pengkajian dengan cara ini memungkinkan
perawat untuk menentukan di mana data harus didokumntasikan.
Data Penunjang
Data penunjang adalah data yang dikaji ulang atau data yang sudah dikumpulkan
sebelumnya kemudian didokumentasikan untuk menunjukkan pematauan (monitoring) yang
terus-menerus terhadap status kesehatan klien dan pemecahan masalahnya. Catatan grafis adalah
contoh dari bentuk ini. Ini menunjukkan pemantau an yang terus-menerus dilakukan terhadap
penelian tanda-tanda vital.
Tidak semua data penunjang didokumentsikan pada catatan perkembangan klien. Sering
digunakan ketika lembat observasi (flow sheet) tidak ada atau tidak sesuai untuk
didokumentasika data yang spesifik. Jika pemasukan catatan perkembangan klien digunakan,
maka catatan tersebut harus mempunyai daftar data subjektif dan objektif klien yang tersusun
dengan baik dan akurat.
Data yang Dikembangkan

Data yang dikembangkan tidak selalu didokumentasikan pada flow sheet. Hampir selalu,
data tambahan diperlukan untuk penjelasan. Contohnya, suhu yang tiba-tiba meningkat
didokumentasikan pada catatan grafis tidak mengidentifikasikan bahwa klien juga menerima
tranfusi darah pada saat yang sama. Perawat mendokumetasikan data relavn yang dikembangkan
ini dalam catatan perkembangan guna mendukung penilaian keperawatan bahwa klien
mengalami reaksi tranfusi darah pada waktu suhu tinggi. Maka, ini satu cara di mana informasi
baru dapat diperkenalkan pada proses penyelesaian masalah.
Pendokumentasian Pengkajian Khusus
Ketika alat pengukuran khusu

dimasukkan ke dalam proses pengambilan keputusan

klinis, maka penggunaannya harus selalu didokumentasikan dalam catatan klinis. Pada kasus
yang sama, alat yang digunakan tersebut disahkan oleh instansi sebagai formulir. Dalam kasus
ini, hasilnya langsung didokumentasikan pada formulir, dan formulir ini menjadi bgian yang
valid dari asuhan keperawatan. Pendokumentasian pada pengkajian khusus misalnya Glasglow
Coma Scale yaitu skala pegukuran objektif terhadap system neurologis (perubahan status mental)
dengn menggunakan angka untuk mencatat urutan data pengkajian yang dikumpulkan. Skala ini
menilai tiga aspeks respons, yaitu membuka mata (E), respons verbal yang terbaik (V), dan
respons motorik yang terbaik (M). Angka yang rendah memperlihatkan adanya penurunan status
mental, angka tengah sampai angka yang lebih tinggi memperlihatkan status mental (kondisi)
yang lebih meningkat dan stabil. Jika ini bukan kasusnya, maka nama formulir, hasil
pemeriksaan, dan implementasi intervensi keperawatan perlu didokumentasikan pada catatan
perkembangan klien pada atau pada formulir penilaian. Contohnya, The McGill Pain Scale yaitu
skala pengukuran nyeri di mana perawat memilih angka yang paling sesuai mulai dari skala nol
sampai lima untuk menentukan tingkat nyeri yang dialami klien.
0 = Tidak nyeri.
1 = Nyeri ringan (menabaikan, mengomel,tekanan, tekanan kuat).
2 = Sedang.
3 = Berat.
4 = Sangat berat.

5 = Nyeri sangat hebat.

4. Metode Dokumentasi Pengkajian
Dokumentasi pengkajian ditunjukan pada data klinik di mana perawat dapat
mengumpulkan dan mengorganisasinya dalam dokumentasi keperawatan. Format
dokumentasin pengkajian meliputi data dasar, flow sheet, dan catatan perkembangan
lainnya yang mungkin dapat digunakan sebagai alat komunikasi bagi tenaga keperawatan
atau profesi kesehatan lainnya.
Petunjuk Penulisan Dokumentasi Pengkajian
1

Gunakan format yang sistemmatis untuk mendokumentasikan pengkajian, yang

meliputi:
a Riwayat klien masuk rumah sakit.
b Respons klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan klien.
c Riwayat pengobatan.
d Data klien rujukan, pulang, dan keuangan.
Gunakan format yang telah tersususn untuk mendokumentasikan pengkajian.
Pendekatan:

Data Subjektif

Data Objektif

Mayor Body
System
Sistem
Respirasi
Sistem
Kardiovaskuler
Sistem
Persarafan
Sistem
Perkemihan
Sistem
Pencernaan
3

Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti

tabel di atas).
Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai, dan memasukkan
pendapat pribadi.

5 Sertakan pertanyaan yang mendukung interpretasi data objektif.

6 Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis, termasuk definisi karakteristiknya.
7 Ikuti aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati oleh instansi.
8 Tuliskan secara jelas dan ringkas.
5. Jenis Pengelompokan Pengkajian

JENIS
Penilaianumum
(general survey)

PENGGUNAAN
PENJELASAN FORMAT
Untuk menentukan keadaan Mengkaji status mental klien,
klien secara umum

perkembangan

tubuh,

aktivitas,

status nutrisi, jenis kelamin dan

ras,
2

Pola

usia,

tubuh,

dan

kemampuan berbicara klien.

Fungsi Untuk menentukan respons Mengkaji
persepsi
kesehatan

Kesehatan

fisik,

psikososial,

budaya klien.

dan menejemen

kesehatan,

nutrisi

eliminasi, aktivitas, istirahat-tidur,

kognitif,

postur

koping,

nilai

kepercayaan.
ROS ( Review of Untuk menentukan status Mengkaji sistem tubuh secara
Body System)

fungsi sistem tubuh.

berurutan, biasanya: head-to-toe

(kepala sampai kakai): integumen,
kepala (mata, hidung, mulut, gigi,
tenggorokan,

leher)

respirasi,

kardiovaskuler,

pencernaan,

perkemihan,

reproduksi,

muskuloskeletal,

limpatik,

hemotogolitik, dan endokrin.

3.2 DOKUMENTASI DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga, atau
masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau
potensial (NANDA, 1990). Diagnosa keperawatan memberikan dasar pemilihan intervensi
yang menjadi tanggung gugat perawat. Perumusan diagnosa keperawatan adalah bagaimana
diagnosa keperawatan digunakan dalam proses pemecahan masalah. Melalui identifikasi,

dapat digambarkan berbagai masalah keperawatan yang membutuhkan asuhan keperawatan.

Di samping itu, dengan menentukan atau menyelidiki etiologi masalah, akan dapat dijumpai
faktor yang menjadi kendala dan penyebabnya. Dengan menggambarkan tanda dan gejala,
akan memperkuat masalah yang ada.
Dokumentasi keperawatan merupakan catatan tentang penilaian klinis dari respons
individu, keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan baik
aktual maupun potensial.
1. Kategori Diagnosa Keperawatan
Untuk memudahkan dalam mendokumentasikan proses keperawatan, harus
diketahui beberapa tipe diagnosa keperawatan. Tipe diagnosa keperawatan meliputi tipe
aktual, resiko, kemungkinan, sehat dan sejatera, dan sindrom.
a. Diagnosa Keperawatan Aktual
Diagnosa keperawatan aktual menurut NANDA adalah menyajikan keadaan
klinis yang telah divalidasikan melalui batasan karakteristik mayor yang
diidentifikasi.

Diagnosa

keperawatan

aktual

memiliki

empat

komponen

diantaranya : label, definisi, batasan karakteristik, dan faktor yang berhubungan.

Faktor yang berhubunga terdiri dari empat komponen yaitu :
1) Patofisiologi (biologis atau psikologis)
2) Tindakan yang berhubungan
3) Situasional (lingkungan, personal)
4) Maturasional
Penulisan rumusan ini adalah PES (problem + etiologi + simtom).
Contoh pernyataan diagnosa keperawatan : Intoleransi aktivitas yang
berhubungan dengan penurunan transport oksigen sekunder akibat tirah

baring lama dan menurun, tekanan diastolik meningkat >15 mmHg,

puccat, sianosis, lemah.
b. Diagnosa Keperawatan Risiko Atau Risiko Tinggi
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan risiko adalah keputusan klinis
tentang individu, keluarga, atau komunitas yang sangat rentan untuk mengalami
masalah dibanding individu atau kelompok lain pada situasi yang sama atau hampir
sama.
Diagnosa keperawatan ini mengganti istilah diagnosa keperawatan potensial
dengan menggunakan risiko terhadap atau risiko tinggi terhadap. Validasi untuk
menunjang diagnosa risiko tinggi adalah faktor risiko yang memperlihatkan
keadaan dimana kerentanan meningkat terhadap klien atau kelompok dan tidak
menggunakan batasan karakteristik.
Penulisan rumusan diagnosa keperawatan risiko tinggi adalah PE (problem +
etiologi). Contoh penulisan diagnosa risiko tinggi : Risiko terhadap penularan
infeksi yang berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang menurunnya
risiko penularan virus AIDS.
c. Diagnosa Keperawatan Kemungkinan
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan kemungkinan adalah pernyataan
tentang masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan dengan harapan
masih diperlukan untuk memastikan adanya tanda dan gejala utama adanya faktor
risiko.Contoh penulisan diagnosa kemungkinan : Kemungkinan gangguan konsep
diri yang berhubungan dengan kehilangan peran tanggung jawab.
d. Diagnosa Keperawatan Sejatera
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sejatera adalah ketentuan klinis
mengenai individu, kelompok, atau masyarakat dalam transisi dari tingkat
kesehatan khusus ke tingkat kesehatan yang lebih baik. Cara pembuatan diagnosa

ini menggabungkan pernyataan fungsi positif dalam masing-masing pola kesehatan

fungsional sebagai alat pengkajian yang disahkan. Dalam menentukan diagnosa
keperawatan sejatera menunjukkan terjadi peningkatan fungsi kesehatan menjadi
fungsi yang positif.
Sebagai contoh, pasangan muda yang kemudian menjadi orangtua telah
melaporkan fungsi positif dalam perannya pola hubungan. Perawat dapat memakai
informasi dan lahirlah bayi baru sebagai tambahan dalam unit keluarga, untuk
membantu keluarga mempertahankan pola hubungan yang efektif.
Contoh penulisan diagnosa keperawatan sejatera : Perilaku mencaari bantuan
kesehatan yang berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang peran sebagai
orang baru (Linda Jual Carpenito,1995).
e. Diagnosa Keperawatan Sindrom
Menurut

NANDA,

diagnosa

keperawatan

sindrom

adalah

diagnosa

keperawatan yang terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan aktual atau risiko
tinggi yang diduga akan muncul karena suatu kejadian atau situasi tertentu.
Contoh penulisan diagnosa keperawatan sindrom : Sindrom disuse yang
berhubungan dengan tindakan pembedahan (amputasi).
Penulisan dokumentasi diagnosa keperawatan beertujuan untuk :
1) Mengomunikasikan masalah pasien pada tim kesehatan
2) Mendemonstrasikan tanggung jawab dalam identifikasi masalah pasien
3) Mengidentifikasi

masalah

utama

keperawatan.

2. Metode Dokumentasi Diagnosa Keperawatan

untuk

perkembangan

intervensi

Dalam melakukan pencatatan diagnosa keperawatan digunakan pedoman

dokumentasi yaitu :
a. Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE untuk masalah risiko
b. Catat diagnosa keperawatan risiko dan risiko tinggi ke dalam masalah atau format
diagnosa keperawatan
c. Gunakan istilah diagnosa keperawatan yang dibuat dari daftar NANDA, atau
lainnya
d. Mulai pernyataan diagnosa keperawatan dengan mengidentifikasi informasi tentang
data untuk diagnosa keperawatan.
e. Masukan

pernyataan

diagnosa

keperawatan

ke

dalam

daftar

masalah

Hubungkan setiap diagnosa keperawatan ketika menemukan masalah perawatan

f. Gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, perencanaan,
intervensi, dan evaluasi.
3.3 DOKUMENTASI INTERVENSI KEPERAWATAN
Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi atau
mengoreksi masalah-masalah yang diidentifikasi pada diagnosa keperawatan. Tahap ini
dimulai setelah menentukan diagnosa keperawatan dan menyimpulkan rencana dokumentasi
(Iyer, Taptich & bernocchi-Losey, 1996).
Secara tradisional, rencana keperawatan diartikan sebagai suatu dokumen tulisan
tangan dalam menyelesaikan masalah, tujuan, dan intervensi. Sebagaiman disebutkan
sebelumnya, rencana keperawatan merupakan metode komunikasi tentang asuhan
keperawatan kepada klien. Setiap klien yang memerlukan asuhan keperawatan perlu suatu
perencanaan yang baik. Misalnya, semua klien pasca operasi memerlukan suatu pengamatan
tentang pengelolaan cairan dan nyeri sehingga semua tindakan keperawatan harus

distandarisasi. Standar tindakan tersebut dapat dibaca di SAK (Standar Asuhan Keperawatan)
atau SOP (Standar Operasional) dari Depkes R.I (1995).
1.

Gambaran perencanaan
Dokumentasi keperawatan dimulai dari pengumpulan data dan analisa masalah.
Kemudian perawat memasukkan informasi ini dalam catatan perawatan untuk
memikirkan rencana perawatan. Prioritas masalah klien berdasarkan hasil dan jenis
tindakan perawatan yang memberikan koreksi terhadap cara kerja perawat demi
pencapaian tujuan. Penetapan rencana perawatan yang lengkap adalah mekanisme dari
proses keperawatan.
Tujuan dari rencana perawatan adalah memberikan tindakan perawatan
berdasarkan respon klien terhadap masalah kesehatannya,dan mencegah masalah baru
yang akan timbul.

2.

Dokumentasi tindakan keperawatan

Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperwatan
berdasarkan masalah aktual dari klien.
Tujuan intervensi adalah sebagai pengantar untuk mengatur atau mendesain
tindakan perawatan berdasarkan respon klien terhadap masalah kesehatannya, dengan
sasaran mencegah, menghilangkan atau meminimalkan penyebab yang mempengaruhi
status kesehatan tersebut.
Tujuan dokumentasi tahap perencanaan:
b.
c.
d.
e.

Sebagai kerangka kerja dalam implementasi keperawatan

Merupakan inti dokumentasi keperawatan yang berorientasi pada masalah
Sebagai referensi dalam melkukan modifikasi rencana keperawatan
Sarana komunikasi tim keperawatan dalam pendelegasian tugas/instruksi

keperawatan
f. Sebagai landasan ilmiahyang logis dan sistimatis dalam mengerjakan asuhan
keperawatan kepada pasien.
g. Agar semua rencan tindakan dapat dipilih disesuaikan kondisi klien sehingga
efektif.

3.

Jenis Intervensi
Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi
keperawatan yang meliputi:
a. Intervensi terapeutik
Tindakan terapeutik adalah asuhan keperawwatan yang langsung sesuai dengan
keadaan klien. Rencana keperawatan yang lebih dari satu harus dikerjakan sungguhsungguh sesuai prioritas masalah dalam diagnosa keperawatan.
b. Intervensi pemantapan/observasi
Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan
mengevaluasi yang tepat di atas. Program yang lebih dari yang sangat menentukan
kesehatan klien. Perawat harus dapat melihat perkembangan yang baik dan buruk dari
klien seperti mengobservasi tanda-tanda vital. Tindakan keperawatan Surveilleance,
meliputi :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.

Tanda - tanda vital

Kesadaran
Produksi urine
Monitor gula darah
Monitor Blood Gas
Pemeriksaan fisik jantung, paru dan lain-lain
Observasi emosional ( tingkah laku, komunikasi dan lain- lain )
Monitoring Jantung
Monitoring respirasi
Monitoring Janin
Monitoring intake / output

Komponen penting pada Dokumentasi Intervensi

Dokumentasi intervensi mengidentifikasi, mengapa sesuatu terjadi terhadap klien,
apa yang terjadi, kapan, bagaimana, dan siapa yang melakukan intervensi.
Why

: harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada

dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan.

What

ditulis secara jelas ringkas dari pengobatan / tindakan dalam

bentuk Action Verbs.

When

: mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi.

Pencatatan waktu melaksanakan intervensi sangat penting dalam hal pertanggungjawaban

hukum dan efektifitas tindakan tertentu.
How

: tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatan yang lebih detail.

Misalnya, miring kanan / kiri dengan bantuan perawat menandakan suatu prinsip
ilmiah dan rasional dari rencana tindakan . Metode ini akan bisa meningkatkan dalam
upaya upaya penggunaan prosedur keperawatan yang tepat.
Who

: siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada

dokumentasi serta tanda tangan sebagai pertanggungjawaban.

Intervensi yang memerlukan suatu dokumentasi khusus
Ada dua intervensi yang memerlukan dokumentasi khusus, yaitu :
Prosedur Invasive
Tindakan invasive merupakan bagian yang penting dari proses keperawatan , karena
memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Untuk itu pengetahuan lanjutan
diperlukan dalam upaya meningkatkan tanggungjawab dalam pemberian intervensi.
Misalnya perawat memberikan tranfusi darah , chemotherapie, memasang cathether.
Tindakan tersebut diatas akan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap
komplikasi , yang tentunya perlu informed consent sebelum tindakan dilaksanakan.
Intervensi mendidik klien
Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajar klien. Dalam rencana
mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya membutuhkan pendidikan. Kegiatan
ini dilakukan secara terus menerus agar klien memahami betul serta merubah sikap dan
tingkah lakunya. Apabila perencanaan tidak dapat dilaksanakan maka akan dilanjutkan
pada pertemuan berikutnya.
4.

Rencana tindakan keperawatan meliputi :

a. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. Hal
tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan
klien.
b. Kriteria hasil

Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil.

Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan
masalah klien.
c. Rencana tindakan keperawatan
Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri, khususnya
oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan maslaah
klien dan antuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan. Masing-masing
masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana
tindakan.
5.

Prinsip penulisan rencana tindakan yang efektif :

a. Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data yang ada sumber data
yang memuaskan meliputi :
b. Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit. Diagnosa keperawatan sewaktu masuk
rumah sakit. Keluahan utama klien ataualasan dalam berhuungan dengan pelayanan
kesehatan. Pemeriksaan penunjang. Latar belakang sosial budaya. Riwayat kesehatan
dan pemeriksaan fisik. Observasi dari tim kesehatan lain.
c. Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan prioritas utama
pada maslah aktual yang mengancam kesehatan.
d. Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam membuat rencana tindakan
berikanlah ganbaran dan ilustrasi : (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat
membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawtan klien atau ketika
menggambarkan lokasi anatomi.
e. Tuliskan dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan untuk
mentapakan masalah ersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif, afektif dan
psikomotor yang memerlukan perhatian.
f. Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan, hal ini perting karena
seorang perawat profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung gugat untuk
melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis.
g. Mulai rencana tindakandengan menggunakan action verb. Catat tanda-tanda vital
setiap pergantian dines. Timbang BB setiap hari
h. Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan.: Bagaimana
prosedur akan dilaksanakan. Kapan dan berapa lama. Jelaskan secara singkat
keperluan apa yang perlu dipenuhi, termasuk tahapan-tahapan tindakan.

i.
j.
k.
l.
m.

Tuliskan rasional dari rencana tindakan.

Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani
Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen
Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan
Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan diusahakan untuk
selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian dines, setiap hari, dan atau sewaktuwaktu diperlukan.

6.

7.

Kriteria perencanaan harus mencakup:

a. Perumusan tujuan
1) Berfokus pada masyarakat
2) Jelas dan singkat
3) Dapat diukur dan diobservasi
4) Realistis
5) Ada target waktu
6) Melibatkan peran serta masyarakat
b. Rencana tindakan
1) Tetapkan tehnik dan prosedur yang akan digunakan.
2) Mengarah pada tujuan yang akan dicapai.
3) Realistis
4) Disusun berurutan dan ada rasionalnya
c. Kriteria hasil
1) Menggunakan kata kerja yang tepat
2) Dapat dimodifikasi
3) Spesifik
Tujuan penulisan tindakan keperawatan tersebut adalah sebagai berikut:
a. Mengkomunikasikan/memberitahukan tindakan keperawatan dan

rencana

perawatan selanjutnya pada perawat yang lain.

b. Memberikan petunjuk yang lengkap dari tindakan perawatan yang perlu di
laksanakan untuk menyelesaikan masalah klien.
c. Menjadi bahan bukti yang benar dari tujuan langsung dengan maksud mengenal
masalah klien di atas.
d. Sebagai dasar untuk mengetahui efektifitas perencanaan jika diperlukan untuk
merevisi perencanaan.
8.

Pentingnya dokumentasi rencana asuhan keperawatan :

a. Berisikan informasi yang penting dan jelas
b. Sebagai alat komunikasi antara perawat dan perawat
c. Memudahkan melaaksanakan maslah keperawatan yang bekelanjutan.

d. Dokumentasi yang ekslusif untuk pencatatan hasil yang diharapkan untuk pasien.
9.

Patokan Dokumentasi
Perencanaan perawatan menggambarkan kebebasan dan ketidakbebasan tindakan
perawat pada klien sebagai bagian pemeliharaan kesehatan pribadi. Patokan kerja
mewakili keputusan praktik keperawatan berdasarkan pengetahuan, sikap dan
keterampilan yang layak dan dikombinasika untuk menetapkan rencana sesuai dengan
kondisi klien.

3.4 DOKUMENTASI IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

1.

Pengertian Implementasi
Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang
telah di susun pada tahap perencanaan. Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan
kepada klien terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi,
pendidikan untuk klien-keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang
muncul dikemudian hari. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar
sesuai dengan rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif
(intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam
melakukan tindakan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan
klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi
implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi.

2.

Tujuan Implementasi keperawatan

Adapun tujuan dari tehnik implementasi keperawatan pada asuhan keperawatan,
antara lain:
a. Melaksanakan hasil dari rencana keperawatan untuk selanjutnya di evaluasi untuk
mengetahui kondisi kesehatan pasien dalam periode yang singkat.
b. Mempertahankan daya tahan tubuh.
c. Mencegah komplikasi.
d. Menemukan perubahan system tubuh.
e. Memberikan lingkungan yang nyaman bagi klien.
f. Implementasi pesan dokter.

3.

Pedoman dalam Melaksanakan Implementasi Keperawatan

Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah sebagai
berikut:
a. Berdasarkan respons klien.
b. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan
professional, hukum dan kode etik keperawatan.
c. Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.
d. Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan.
e. Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi
keperawatan.
f. Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya
g.
h.
i.
j.
k.
l.

4.

meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).

Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan.
Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.
Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.
Bersifat holistik.
Kerjasama dengan profesi lain.
Melakukan dokumentasi

Kategori dalam Implementasi Keperawatan

Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari
implementasi keperawatan, antara lain:
a. Cognitive implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan, menghubungkan tingkat
pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi untuk klien
dengan

disfungsi

komunikasi,

memberikan

umpan

balik,

mengawasi

tim

keperawatan, mengawasi penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan

lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain lain.
b. Interpersonal implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan, meningkatkan
pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan jadwal personal,
pengungkapan perasaan, memberikan dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi
klien, role model, dan lain lain.
c.

Technical implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit,

melakukan aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar klien,
mengorganisir respon klien yang abnormal, melakukan tindakan keperawatan
mandiri, kolaborasi, dan rujukan, dan lain-lain.

5.

Metode Implementasi
Beberapa metode yang digunakan dalam tahap implementasi keperawatan pada
asuhan keperawatan yaitu:
a. Membantu dalam aktifitas kehidupan sehari-sehari.
Aktifitas kehidupan sehari-hari adalah aktifitas yang biasanya dilakukan dalam
sepanjang hari normal: mencakup ambulasi, makan, berpakaian, menyikat
gigi, berhias.
b. Konseling
Konseling adalah metode implementasi yang mebantu klien menggunakan proses
pemecahan masalah untuk mengenali dan menangani stres dan yang memudahkan
hubungan interpersonal antara klien, keluarganya, dan tim perawatan kesehatan. Ini
berjtujuan untuk membantu klien menerima perubahan yang akan terjadi, yang
diakibatkan stres berupa dukungan emosional, intelektual, spiritual, dan psikologis.
c. Penyuluhan
Penyuluhan adalah metode implementasi yang digunakan untuk menyajikan prinsip
prosedur, dan teknik yang tepat tentang perawatan kesehatan untuk klien dan untuk
d.
e.
f.
g.
h.

6.

menginformasikan klien tentang status kesehatannya.

Memberikan asuhan keperawatan langsung.
Kompensasi untuk reaksi yang merugikan.
Teknik tepat dalam memberikan perawatan dan menyiapkan klien untuk prosedur.
Mencapai tujuan perawatan.
Mengawasi dan mengevaluasi kerja dari anggota staf lain

Hal-hal yang harus di dokumentasikan

Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi:
a) Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.
b) Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi tersebut.
c) Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk:
Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 % , hasil : luka tampak bersih, pus tidak
ada, tidak berbau.
d) Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah
melakukan intervensi.

7.

Tahap-tahap tindakan keperawatan

Ada 3 tahap dalam tindakan keperawatan, yaitu:
a) Persiapan
Persiapan ini meliputi kegiatan kegiatan:
1 Review antisipasi tindakan keperawatan
2 Menganalisis pengetahuan dan keterampilan yang di perlukan
3 Mengetahui yang mungkin timbul
4 Mempersiapkan peralatan yang di perlukan

5
6
7

Mempersiapkan lingkungan yang kondusif

Mengidentifikasi aspek aspek hukum dan etik
Intervensi

b) Pada tahap pelaksanaan.

1 Mengkomunikasikan/ menginformasikan kepada klien tentang keputusan tindakan
2

keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat.

Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya terhadap

penjelasan yang telah diberikan oleh perawat.

Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar manusia dan
kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan yang

diberikan oleh perawat.

Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah energi
klien, pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa aman, privacy, kondisi klien,
respon klien terhadap tindakan yang telah diberikan.

c) Pada tahap terminasi.

1 Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan yang telah
2
3
4

diberikan.
Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.
Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi.
Lakukan pendokumentasian.

Tindakan keperawatan di bedakan berdasarkan kewenangan dan tanggung jawab

perawat secara profesional antara lain adalah.
a

Independent
Adalah suatu kegiatan yang di laksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan printah
dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya.
Contoh tindakan independent

Memberikan perawatan diri

Mengatur posisi tidur

Menciptakan lingkungan yang terapeutik

Memberikan dorongan motivasi

Pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-spiritual

Partisipasi dengan tenaga kesehatan lainnya dalam meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan.

Tipe tindakan independent keperawatan ada 4 yaitu:

1

Tindakan Diagnostik

Wawancara dengan klien

Observasidan pemeriksaan fisik

Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana,misalnya HB dan membaca hasil

dari pemeriksaan laboratorium tersebut.

Tindakan terapeutik
Tindakan untuk mencegah,mengurangi, dan mengatasi masalah klien. Misalnya:
Untuk mencegah gangguan integritas kulit dengan melakukan mobilisasi dan
memberikan bantal air pada bagian tubuh yang tertekan.

Tindakan Edukatif
Tindakan ini untuk merubah perilaku klien melalui promosi kesehatan dan
pendidikan kesehatan kepada klien. Misalnya:
Perawat mengajarkan kepada klien cara injeksi insulin.

Tindakan Merujuk
Tindakan kerja sama dengan tim kesehatan lainnya.
a Interdependent
Yaitu suatu kegiatan yang memerlukan suatu kerja sama dengan tenaga
kesehatan lainnya misalnya tenaga soaial, ahli gizi, fisioterapi dan dokter.
Misalnya:
Pemberian obat obatan sesuai dengan intruksi dokter .
Jadi jenis, dosis dan efek samping menjadi tanggung jawab dokter, tetapi
pemberian obat sampai atau tidak menjadi tanggung jawab perawat.
b Dependent

Tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain. seperti ahli gizi,
physiotherapies, psikolog dan sebagainya. Misalnya:
Pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi,
latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi.
d) Dokumentasi
Pelaksanaan tindakan keperawatan harus di ikuti oleh pencatatan yang lengkap
dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.
8.

Petunjuk Pendokumentasian Pelaksanaan (Implementasi)

Petunjuk yang harus diperhatikan dalam pendokumentasian implementasi antara
lain:
a. Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas. Bila
salah tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas
atau disamping.
b. Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan
c. Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping untuk mengisi
tempat yang tidak digunakan.
d. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna menghindari
kealpaan (lupa).
e. Gunakan kata kerja aktif, untuk menjelaskan apa yang dikerjakon.
f. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan.
g. Dokumentasikan aspek keamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi terhadap
klien. Juga tindakan-tindakan invasive harus dicatat.
h. Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian dari tindakan
keperawatan.
i. Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan invasif
yang mempunyai resiko tambahan.
j. Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan yang
diberikan.
k. Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus ditulis,
tetapi kata-kata kunci dan simbol-simbol / lambang-lambang sudah baku/lazim dapat
digunakan. Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu tuliskan
ungkapan klien untuk memperjelas maksud.

9.

Dokumentasi Keperawatan Tahap Implementasi

Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan,
pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga, atau

tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari. Untuk
kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana
keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan
dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses
pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang
mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan
komunikasi.
Implementasi merupakan pelaksanaan dari rencana intervensi keperawatan.
Komponen yang ada pada format dokumentasi implementasi pada pemenuhan kebutuhan
keselamatan dan keamanan :
a). Nama pasien, umur.
b). Ruangan, kamar, bed.
c). Nomor registrasi, nomor rekam medik.
d). Hari, tanggal , dan waktu.
e). Diagnosa.
f). Tindakan keperawatan dan hasil, respon klien.
g). Paraf dan nama jelas perawat.
Kegiatan yang dilakukan dalam dokumentasi implementasi adalah :
1

Melanjutkan pengumpulan data dan pengkajian.

Pada saat melakukan kegiatan perawat tetap menjalankan pengkajian dan
pengumpulan data. Contoh : Saat melakukan prosedur memandikan pasien ditempat
tidur atau saat melakukan backrub, perawat akan memperoleh data tentang status fisik
seperti kondisi kulitnyadan kemampuan pergerakannya.

2
3
4
5
10.

Melaksanakan intervensi keperawatan.

Mendokumentasikan asuhan keperawatan.
Memberikan laporan keperawatan secara verbal.
Mempertahankan rencana asuhan.

Teknik Dokumentasi Keperawatan Pada Tahap Implementasi Keperawatan

Pendokumentasian implementasi meliputi cara catatan intervensi, diagnosa yang
direncanakan, waktu target yang sudah ditetapkan pada intervensi.

Contoh Format Dokumentasi Implementasi Keperawatan :

No.Diagnosis
Kolaboratif

Masalah

Tgl/Ja
m

Tindak
an

Par
af

Pedoman Pengisian Format Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

a. Nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif.
Tulislah nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif sesuai dengan masalah
yang sudah teridentifikasi dalam format diagnosis keperawatan.
b. Tanggal/jam
Tulislah tanggal, bulan, dan jam pelaksanaan tindakan keperawatan.
c. Tindakan
Tulislah nomor urut tindakan
Tindakan dituliskan berdasarkan urutan pelaksanaan tindakan
Tulislah tindakan yang dilakuakn beserta hasil atau respon yang jelas
Jangan lupa menuliskan nama/jenis obat, dosis,cara memberikat, dan instruksi
medis yang lain dengan jelas
Jangan menuliskan istilah sering, kecil, besar, atau istilah lain yang dapat
menimbulkan persepsi yang berbeda atau masih menimbulkan pertanyaan.
Contoh :memberi makan lebih sering dari biasanya. Lebih baik tuliskan pada jam
berapa saja memberikan makan dan dalam berapa porsi makanan diberikan
Untuk tindakan pendidikan kesehatan tulislah melakukan penkes tentang (..)
laporan penkes terlampir
Bila penkes dilakukan secara singkat tulislah tindakan dan respon pasien setelah
penkes dengan jelas
d. Paraf
Tuliskan paraf dan nama terang.
11.

Praktik Teknik Dokumentasi Keperawatan Pada Tahap Implementasi Keperawatan

Contoh masalah
Tn Antony, seorang laki-laki berusia 75 tahun, masuk di unit bedah dari ruang
pemulihan setelah pemasangan pen pada pinggul. Riwayatnya menunjukkan bahwa Tn.
Antony hidup sendrian di sebuah apartemen. Istrinya meninggal 10 tahun yang lalu. Tn.

Antony mempunyai banyak teman dan terlibat dalam Lembaga Swadaya Masyarakat. Dia
suka jalan dan naiFk sepeda. Kali ini dia masuk rumah sakit Karena jatuh dari sepeda.
1
2
3
4

Program medis pasca operasi untuk Tn.Antony adalah sebagai berikut.

Kateter foley untuk drainase berat jenis.
2% NaCldengan KCL20 mEq untuk di infuskan selama 8 jam.
Morfin sulfat 6-8, IM setiap 3-4 jam, bila nyeri.
Trapese di atas kepala tempat tidur.

No.Diagnosis Masalah
Kolaboratif

Tgl/Jam
24-03-2011/07.30

Tindakan
Mengukur tingkat
kesadaran:
GCS 1-1-1,reaksi
pupil terhadap
cahaya(+) isokor.
Suhu 38C,nadi 94

08.00

X/menit,tekanan darah
180/120mmHg

7
Merapikan tempat
08.15

tidur,meja dan pakaian

klien
Memantau cairan

08.20

infuse:Nacl 0,9% 20
tetes /menit
Mengukur suhu 38,9C

09.00

dan nadi 100X/menit

Melakukan kolaborasi
dengan dokter saat

09.30

visit :rencana untuk

CT scan,terapi yang
laen tetap
Melakukan injeksi
Memberikan
penjelasan pada

10.00

keluarga tentang

10.30

kondisi klien
terakhir,dan
kebutuhan
pemeriksaan CT
scan.keluarga
menyetujui dan
menandatangani
informed concent

Paraf

3.5 DOKUMENTASI EVALUASI KEPERAWATAN

1. Pengertian
Catatan tentang indikasi kemajuan pasien terhadap tujuan yang dicapai.
Bertujuan menilai keefektifan perawatan dan untuk mengkomunikasikan status klien
dari hasil tindakan perawatan. Merupakan tahap akhir proses keperawatan.

2. Komponen
Pernyataan evaluasi terdiri atas dua komponen yaitu;
a. Data yang tercatat yang menyatakan status kesehatan sekarang
b. Pernyataan konklusi yang menyatakan efek dari tindakan yang telah diberikan
pada klien

3. Proses Evaluasi
Terdiri atas dua tahap
a. Mengukur pencapaian tujuan klien
Diperlukan keterampilan pengkajian untuk mendapatkan data yang akan
dievaluasi.
b. Membandingkan data yang terkumpul dengan tujuan dan pencapaian tujuan
Setelah data terkumpul maka perawat membandingkan data dengan outcomes.
Ada 3 kemungkinan keputusan pada tahap ini.
a. Klien mencapai hasil yang ditentukan dalam tujuan
b. Klien masih dalam proses mencapai hasil yang ditentukan
c. Klien tidak dapat mencapai hasil yang telah ditentukan

4. Tipe-Tipe Dokumentasi Evaluasi

Tipe dokumentasi evaluasi
a. Evaluasi Formatif : adalah evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan
intervensi dengan respon segera. Fokus evaluasi aktifitas dari proses
keperawatan dan hasil kualitas pelayanan tindakan keperawatan . Metode
pelaksanaan dapat dilakukan dengan cara :
analisa rencana tindakan keperawatan

open Chart Audit

pertemuan kelompok

interview

observasi klien.

Sistem pencatatan bias menggunakan SOAP atau model dokumentasi lainnya

b. evaluasi sumatif

Merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status pasien pada waktu
tertentu

Fokus evaluasi hasil

perubahan perilaku atau status kesehatan klien pada akhir tindakan perawatan klien.

Metode pelaksanaan

Closed Chart Audit

interview akhir pelayanan

pertemuan akhir pelayanan

pertanyaan pada klien dan keluarga.

FAKTOR FAKTOR YANG DIEVALUASI

Faktor yang dievaluasi mengenai status kesehatan mempunyai beberapa komponen antara
lain:
1.

Kognitif (pengetahuan)
Tujuan mengidentifikasi pengetahuan yang spesifik yang diperlukan setelah klien

diajarkan sesuatu

evaluasi kognitif dapat dilakukan dengan cara interview ataupun tes tertulis
(kuisioner)

2. Affektif (status emosional)

Affektif klien cenderung ke penilaian subyektif dan sangat sukar dievaluasi

Hasil penilaian ditulis dalam bentuk perilaku yang akan memberikan suatu indikasi
terhadap status emosi klien

hasilnya antara lain: adanya tukar-menukar perasaan tentang sesuatu, cemas yang
berkurang, ada kemauan berkomunikasi dst.

Cara: dengan observasi langsung ataupun feedback dari staf kesehatan yang lain.

3. Psikomotor

Biasanya lebih mudah dievaluasi, jika perilaku yang diharapkan sudah diidentifikasi pada
criteria hasil.

4. Perubahan fungsi tubuh dan gejala

Mencakup beberapa aspek kesehatan yang dapat diobservasi

difokuskan bagaimana fungsi kesehatan klien berubah setelah dilakukan tindakan

keperawatan.

PENDOKUMENTASIAN
Perawat mendokumentasikan hasil yang telah atau belum dicapai pada medical record

Evaluasi Keperawatan
Posted by yenichrist under Keperawatan
[3] Comments

Tahap penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematik dan terencana tentang
kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilaukan dengan cara bersinambungan
dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya.
Penilaian dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam melaksanakan rencana tindakan
yang telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien secara optimal dan
mengukur hasil dari proses keperawatan.
Penilaian keperawatan adalah mungukur keberhasilan dari rencana dan pelaksanaan
tindakan keperawatan yang dilakukan dalam memenuhi kebutuhan klien.

TUJUAN
Tujuan umum :
1.

Menjamin asuhan keperawatan secara optimal

2.

Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan.

Tujuan khusus :
1.

Mengakhiri rencana tindakan keperawatan

2.

Menyatakan apakah tujuan keperawatan telah tercapai atau belum

3.

Meneruskan rencana tindakan keperawatan

4.

Memodifikasi rencana tindakan keperawatan

5.

Dapat menentukan penyebab apabila tujuan asuhan keperawatan belum tercapai

MANFAAT :
1.

Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien

2.

Untuk menilai efektifitas, efisiensi dan produktifitas asuhan keperawatan yang diberikan

3.

Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan

4.

Sebagai umpan balik untuk memperbaiki atau menyusun siklus baru dalam proses keperawatan

5.

Menunjang tanggung gugat dan tanggung jawab dalam pelaksanaan keperawatan

KRITERIA :
1.

Kriteria Proses (evaluasi proses) : menilai jalannya pelaksanaan proses keperawatan sesuai dengan situasi,
kondisi dan kebutuhan klien. Evaluasi proses harus dilaksanakan segera setelah perencanaan keperawatan
dilaksanakan untuk membantu keefektifan terhadap tindakan.

2.

Kriteria keberhasilan (evaluasi hasil/sumatif) : menilai hasil asuhan eperawatan yang diperlihatkan dengan
perubahan tingkah laku klien. Evaluasi ini dilaksanakan pada akhir tindakan keperawatan secara paripurna.

TEKNIK PENILAIAN :
1.

Wawancara

2.

Pengamatan

3.

Studi dokumentasi

LANGKAH-LANGKAH EVALUASI :
1.

Menentukan kriteria, standar dan pertanyaan evaluasi

2.

Mengumpulkan data baru tentang klien

3.

Menafsirkan data baru

4.

Membandingkan data baru dengan standar yang berlaku

5.

Merangkum hasil dan membuat kesimpulan

6.

Melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan kesimpulan

MENGUKUR PENCAPAIAN TUJUAN :

1.

Kognitif : meliputi pengetahuan klien terhadap penyakitnya, mengontrol gejala, pengobatan, diet, aktifitas,
persediaan alat, resiko komplikasi, gejala yang harus dilaporkan, pencegahan, pengukuran dan lainnya.
a.

Interview : recall knowledge (mengingat), komprehensif (menyatakan informasi dengan kata-kata

klien sendiri), dan aplikasi fakta (menanyakan tindakan apa yang akan klien ambil terait dengan
status kesehatannya)

b.
2.

Kertas dan pensil

Affektif : meliputi tukar-menukar perasaan, cemas yang berurang, kemauan berkomunikasi, dsb.
a.

Observasi secara langsung

b.

Feedback dari staf esehatan yang lainnya

3.

Psikomotor : observasi secara langsung apa yang telah dilakukan oleh lien

4.

Perubahan fungsi tubuh dan gejala

HASIL EVALUASI :
1.

Tujuan tercapai : jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan standar yang telah ditetapkan

2.

Tujuan tercapai sebagian : jika klien menunjukkan perubahan sebagian dari standar dan kriteria yang telah
ditetapan

3.

Tujuan tidak tercapai : jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama sekali dan bahkan
timbul masalah baru.

BEBERAPA HAL YANG PERLU DIPERTANYAKAN DALAM EVALUASI :

1.

Kecukupan informasi

2.

Relevansi faktor-faktor yang berkaitan

3.

Prioritas masalah yang disusun

4.

Kesesuaian rencana dengan masalah

5.

Pertimbangan fator-faktor yang unik

6.

Perhatian terhadap rencana medis untuk terapi

7.

Logika hasil yang diharapkan

8.

Penjelasan dari tindakan keperawatan yang dilakukan

9.

Keberhasilan rencana yang telah disusun

10. Kualitas penyusunan rencana

11. Timbulnya masalah baru.

BAB IV
PENUTUP

A Kesimpulan
Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah di
susun pada tahap perencanaan. Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien
terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan
untuk klien-keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul
dikemudian hari. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai
dengan rencana keperawatan.
Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga
membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan
perawatan. Perawat mendokumentasikannya perlu ditekankan pada penulisannya, untuk
menghindari salah persepsi antar sejawat seprofesi ataupun dengan tenaga medis lainnya,
baik farmasi, ahli gizi, dan juga sebagai kejelasan dalam menyusun tindakan perawatan lebih
lanjut.
B Saran
Seluruh

perawat

agar

meningkatkan

pemahamannya

terhadap

berbagai

cara

pendokumentasian implementasi keperawatan sehingga dapat dikembangkan dalam tatanan

layanan keperawatan. Diharapkan agar perawat bisa menindak lanjuti pendokumentasian
tersebut melalui kegiatan asuhan keperawatan sebagai dasar untuk pengembangan
kedisiplinan di Lingkungan Rumah Sakit dalam ruang lingkup keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA

Lyer, patricia W. & Camp, Nancy H.. (2004). Dokumentasi Keperawatan: Suatu Pendekatan
Proses Keperawatan Ed. 3. Jakarta: EGC
Nursalam. 2001. Proses & Dokumentasi Keperawatan: Konsep dan Praktik. Jakarta: Salemba
Medika
Marreelli, T. M.. (2007). Buku Saku Dokumentasi Keperawatan Ed. 3. Jakarta: EGC

bbb

Wilkinson, Judith M. & Ahern, Nancy R.. (2011). Buku Saku NANDA NIC NOC. Jakarta: EGC
Anonim. (2012). Diambil pada tanggal 19 September 2014.
http://aulianurika08.wordpress.com/2012/10/12/dokumentasi-keperawatan-_implementasi/

DAFTAR PUSTAKA

Depkes R.I. (1995). Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan di Rumah
Sakit. Cet. ke-1. Jakarta : Dirjen Depkes.
PERMENKES No. 47/2000. Registrasi dan Praktik Keperawatan. Depkes. Jakarta
UU Kesehatan No.23/1992. Tentang Kesehatan. Depkes. Jakarta
https://apriyanipujihastuti.wordpress.com/2012/07/09/dokumentasi-dalam-proses-keperawatan/
https://www.academia.edu/9682589/DOKUMENTASI_PENGKAJIAN_KEPERAWATAN
https://www.academia.edu/7513359/DOKUMENTASI_INTERVENSI_KEPERAWATAN
https://www.academia.edu/8537857/Makalah_Dokumentasi_Keperawatan_Implementasi_Keper
awatan
https://yenibeth.wordpress.com/2008/06/19/evaluasi-keperawatan/