Bab 185

Actinomycosis, Nocardiosis, dan Actinomycetoma

Francisco G. Bravo, Roberto Arenas & Daniel Asz Sigall

Actinomyces dan Nocardia adalah kelompok bakteri berfilamen termasuk dalam kelas
yang sama yaitu Actinobacteria, Actinomycetales dan ordo yang sama lainnya. Mereka
menyebabkan penyakit pada manusia dengan melibatkan kelainan yang jelas pada kulit.
Mikroorganisme dalam kategori ini pernah salah pengklasifikasiannya dalam waktu yang lama
yaitu sebagai jamur, karena kecenderungan mereka dapat menghasilkan cabang filamentfilamen,dan seperti memancarkan hifa (dalam bahasa Yunani Actino berarti matahari).
Taksonomi mereka masih berkembang sampai saat ini, sehingga reklasifikasi terjadi secara terus
menerus dari spesies yang berbeda-beda dalam gelongan famili yang sudah lama ada maupun
golongan famili yang baru. Anaerobik endogen Actinomyces yang ada di bagian sistem
pernafasan, usus, dan flora di sistem Genitourinari

akan menyebabkan penyakit supuratif

terlokalisir dengan terbentuknya fistula yang dianalogikan sebagai rahang tebal pada sapi (the
lumpy jaw of cattle.). Lingkungan aerobik dan Nocardia sp. Dapat menyebabkan penyakit mulai
dari selulitis ke paronychia dan meyebabkan abses, dengan presentasi yang paling mencolok
menjadi lymphocutaneous, sindrom sporotrichoid. Selain itu, spesies lingkungan aerobik lainnya
Nocardia dan Actinomyces akan menyebabkan salah satu dari dua bentuk yang dikenal sebagai
misetoma dan actinomycetoma.
Butiran atau granul sulfur, gumpalan bakteri berfilamen dapat terlihat pada jaringan
hidup yang terinfeksi. Hal tersebut dianggap sebagai karakteristik dari infeksi oleh
mikroorganisme ini, tetapi tidak selalu ada dan juga tidak spesifik (Tabel 185-1). Seorang
dermatologists harus menyadari berbagai varian morfologi penyakit ini, sehingga langkahlangkah dapat diambil untuk memastikan sesuai teknik kultur yang diperlukan dalam isolasi.

Tabel 185-1. Penyakit-penyakit infeksi dengan produksi butiran-butiran (grains)

Penyakit

Actinomycosis

Nocardiosis

Actinomycetom
a

Eumycetoma

Botryomicosi
s

Gambaran
klinis

Benjolan
dengan aliran
sinus
Servikofacial,
thorak,
abdomen,
pelvic
Flora endogen

Sporotrichoid
, selulitis

Benjolan dengan
aliran sinus

Benjolan dengan
aliran sinus

Ekstremitas
(atas
>
bawah)

Kaki, punggung,
ekstremitas

Terutama di kaki

Benjolan
dengan aliran
sinus
Tangan,
kepala, kaki

Lingkungan

Lingkungan

Lingkungan

Agen
penyebab
yang
paling
umum

Actinomycesisraelii

Nocardia

brasiliensis
Nocardia
-asteroides

Madurellamycetomatis
Magnaporthegrisea
Pseudodallescheria
- boydii

Adanya
butiran
(grains),
secara
klinis atau
di dalam
jaringan
Isi/ konten
butiran
(grains)
Pewarnaa
n

Umum

Jarang (hanya
disebarkan)

Nocardiabrasiliensis
Actinomaduramadurae
Actinomadurapelletieri
Streptomycessomaliensis
Selalu

Selalu

Selalu

Bakteri
berfilamen

Bakteri
berfilamen

Bakteri
berfilamen

Hifa

Kokus (Cocci)

Gram positif

Gram postif
Asam lemahfast bacillus

Gram positif
Asam lemah- fast
bacillus (hanya
pada Nocardia)

Periodic
acid,
Schiff, grocoot

Gram positif

Letak

Sumber

Endogen dan
lingkungan
s. aureus
e. coli
pseudomonasaeruginosa

ACTINOMYCOSIS
Sekilas Mengenai Actinomycosis

Distribusi di seluruh dunia relatif jarang.

Actinomyces adalah bagian dari flora normal di pernapasan atas, intestinal, dan

urogenital.
Israelii Actinomyces adalah agen penyebab yang paling sering, biasanya

bercampur dengan bakteri gram positif kokus dan anaerob.

Presentasi penyakit sebagai proses infiltratif kronis terlokalisir dengan

pembentukan abses fistula dan aliran sinus.

Lokasi umumnya terjadi di servicofacial (terkait dengan patologi gigi), diikuti

oleh abdomen, pelvic, dan keterlibatan dinding dada.

Temuan patologis termasuk infiltrasi inflamasi kronis dengan jaringan granulasi

atau pembentukan granuloma.

Butiran (granul sulfur) merupakan ciri khas tetapi tidak selalu ada atau bersifat
patognomonik.

EPIDEMIOLOGI
Dijelaskan oleh Israel pada tahun 1878, penyakit ini memiliki distribusi di seluruh dunia.
penyakit ini lebih sering terjadi pada laki-laki, usia 20-60 tahun. Pada perempuan penyakit ini
terjadi pada usia yang lebih muda. Dalam era pre-antibiotic, insiden di Belanda dan Jerman
adalah 1: 100.000 penduduk / tahun. Pada 1970-an, dilaporkan insiden di Cleveland, Ohio,
adalah 1: 300.000 penduduk / tahun, dan pada tahun 1984, di Cologne, Jerman, diperkirakan
mencapai 1: 40.000 penduduk / tahun. Baru-baru ini, peningkatan insiden genitourinary
actinomycosis pada wanita telah dijelaskan, hal tersebut terkait dengan penggunaan intrauterine
devices (IUD). Saat ini, ada kecenderungan kasus terjadi dengan keterlibatan yang lebih terbatas,
banyak dari penyakit ini terbatas pada rongga mulut. Diagnosis dalam keadaan seperti itu
membutuhkan indeks kecurigaan yang tinggi.
ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Istilah

actinomycosis menyiratkan penyakit yang dihasilkan oleh faktor endogen,

anaerobik, atau Mikroaerofil, Gram-positif, bakteri pembentuk non spora, termasuk famili
Actinomycetaceae dan Propionibacteriaceae, dari ordo Actinomycetales; dan Bifidobacteriaceae,
dari ordo Bifidobacteriales. Habitat normal mereka adalah permukaan mukosa manusia atau
hewan, dengan host yang cukup spesifisitas, dari mulut ke pernapasan bagian atas, saluran
gastrointestinal, dan saluran genitalia wanita. Spesies yang diketahui menyebabkan penyakit
pada manusia meliputi A. israelii, Actinomyces naeslundii, Actinomyces gerencseriae,
Actinomyces

viscosus,

Actinomyces

odontolyticus,

dan

Actinomyces

meyeri,

serta

Propionibacterium propionicum dan Bifidobacterium Dentium. Penyakit ini dalam banyak kasus
bercampur dengan mikroorganisme lain dan berbagi dalam habitat yang sama, sehingga harus
dianggap sebagai infeksi yang sinergis, dengan Actinomyces memainkan peran dalam menuntun
organisme lain, menentukan penyebab, gejala, dan prognosis akhir. Organisme yang menyertai
dapat bervariasi jumlahnya, dari satu sampai sembilan spesies yang berbeda, dan mungkin
termasuk koagulase negative staphylococus, Staphylococcus aureus, - dan streptokokus hemolitikus, streptococci mikro-aerophile dan anaerobik, Fusarium dan Bacteroides spp.
Bacteroides spp, dan bahkan Propionibacterium sp. serta P. propionicum. Secara bersamaan
mungkin sebagian Flora ini bertanggung jawab sebagai penyebab penyakit. Jika bakteri piogenik
yang terlibat, seperti S. aureus atau streptococcus -hemolytic, lesi akan bersifat inflamasi akut
dan sangat nyeri. Jika, Sebaliknya,bakteri anaerob mendominasi, tentu saja akan bersifat subakut
dan berbahaya yang lebih khas pada lesi kronis disebabkan oleh A. israelii atau A. gerencseriae
disertai dengan Actinobacillus actinomycetemcomitans. Dalam beberapa tahun terakhir, dengan
teknik kultur yang lebih baik, lebih dari satu Actinomyces telah diisolasi dari satu lesi tunggal
pada beberapa pasien yang menekankan kemungkinan bahwa isolasi bakteri tunggal umumnya
di masa lalu adalah artefak teknis.
Pintu masuk Infeksi adalah dengan menghancurkan selaput lender. Kebanyakan kasus
pada servical dan facial berasal dari abses periapikal atau setelah perawatan gigi. Bakteremia
Actinomyces terjadi cukup sering setelah perawatan gigi. Kasus Thoracic menunjukkan
keterlibatan dinding dada secara kontinuitas, baik dari penyakit pleura ataupun penyakit paruparu yang didapatkan seperti obstruksi atau aspirasi. Mekanisme tersebut juga berlaku sama
untuk proses penyebaran penyakit pada dinding abdomen, patologi sekunder pada usus dan
genital, diikuti appedisitis, divertikulitis, operasi, atau trauma. Penyakit perineum terjadi sebagai

konsekuensi yang melibatkan organ di pelvis, sering terjadi sekunder akibat pemakaian
intravaginal device (IUD). Terdapat pengecualian asal infeksi endogen yang melibatkan tangan
seperti tinju atau trauma gigitan.
Dalam jaringan, bakteri mengelompok dalam agregat filamen, yang disebut granul sulfur
(grains, Tabel 185-1). Mereka umumnya dikelilingi oleh peradangan akut dan kronis, biasanya
neutrofil, jaringan granulasi, dan fibrosis. Pembentukan granuloma jarang terjadi. Pembentukan
fistula dapat memberikan cara atau jalan drainase granul-granul tersebut, adanya hal tersebut
tidak secara spesifik untuk penyakit ini.

GAMBARAN KLINIS YANG DITEMUKAN

Actinomycosis harus selalu dicurigai ketika ditemukan salah satu dari tiga ciri ini: (1)
massa seperti infiltrasi inflamasi dari jaringan kulit dan subkutan, (2) pembentukan sinus dengan
drainase, dan (3) Kekambuhan atau refraktori klinis setelah terapi jangka pendek dengan
antibiotik. Granul Actinomycotic dapat dilihat secara makroskopik. Meskipun kebanyakan
pasien imunokompeten, Penelitian baru-baru ini mendasari pentingnya Actinomyces sebagai
patogen yang muncul pada pasien dengan penyakit granulomatosa kronis.
Actinomycosis servical adalah bentuk penyakit yang paling sering terjadi, terhitung
terdapat sekitar 55% kasus. Umumnya, ada riwayat dari kesehatan gigi yang buruk, penyakit gigi
atau periodontal, perawatan gigi, operasi, atau trauma tembus melalui mukosa mulut. Sebagian
besar infeksi mulai sebagai abses periapikal. Lokasi yang paling umum adalah pada sudut rahang
dan daerah atas servical (60%), diikuti oleh pipi (16%), dagu (13%), dan jarang terjadi di sendi
temporomandibular dan daerah retromandibular. Lesi dimulai sebagai massa yang solid dalam
salah satu dari lokasi tersebut, dan pada awalnya mungkin akan bingung dengan proses
neoplastik (Gbr. 185-1). Penyakit ini dapat berkembang membentuk abses berulang dan
kemudian akan menyebar ke struktur yang berdekatan, merusak struktur anatomi. penyebaran ke
kelenjar getah bening jarang terjadi tapi mungkin dapat melibatkan tulang orbita, cranium, tulang
belakang, dan bahkan struktur pembuluh darah. Lesi kadang-kadang dikeluhkan sebagai rasa
nyeri, tapi rasa nyeri mungkin tidak ada, serta demam dan leukositosis. Dengan perluasan ke
permukaan kulit, saluran sinus muncul (Gambar. 185-2). Kulit di atasnya mungkin memiliki

warna merah keunguan. Trismus dapat terjadi. Keterlibatan sebagian besar tulang dari rahang,
didapatkan pada 10% dari kasus. Penyakit yang lebih terbatas mungkin menimbulkan masa atau
ulkus yang mempengaruhi struktur di mulut atau rongga nasofaring. Penyebaran ke telinga dapat
menyebabkan otitis media kronis atau mastoiditis. Selain melibatkan orbital didapatkan laporan
kasus lakrimal kanalikulitis dan endopthalmitis.

Gambar 185-1 servicofasial actinomycosis. Masa solid di sudut mandibula yang dapat
keliru dengan suatu proses neoplasia.

Gambar 185-2 khas pada actinomycosis servicofasial: benjolan dengan terbentuknya

sinus. (atas izin dari Wilson Delgado, DDS; dan Lepoldo Meneses, DDS; Universidad Peruana
Cayetano Heredia, Lima.)
Actinomycosis Thoracic didapatkan 15% dari kasus yang ada. Sumber infeksi secara
umum adalah aspirasi mikroorganisme dari orofaring, namun terdapat rute lain yang mungkin,
seperti penyebaran penyakit servicofasial ke mediastinum. Penyakit ini mungkin melibatkan
paru-paru, pleura, mediastinum, dan dinding dada. Progresifitas penyakit lamban dengan disertai
nyeri dada, demam, penurunan berat badan, batuk, dan jarang terjadi hemoptisis, serta seperti
gejala tuberkulosis. Pada pemeriksaan Radiologi, penyakit ini akan terlihat seperti gambaran
masa atau pneumonia, dengan keterlibatan pleura secara kontinuitas. Relevan dengan
dermatologist, hingga 26% dari kasus akan memiliki keterlibatan dinding dada dengan
berkembangnya abses di kulit dan pembentukan sinus (gambar. 185-3). Kelainan atau penyakit
pada Parenkim paru, pleura, dan dinding dada yang terjadi bersama-sama akan membuat
actinomycosis sebagai diagnosis yang paling mungkin. Actinomycosis mediastinum dapat
menunjukkan kelainan pada dinding dada anterior (jarang pada sternum), atau abses paraspinal
serta dapat meliputi jaringan payudara dan implan payudara.

Gambar 185-3 Actinomycosis Thoracic dari seorang pasien yang meninggal akibat
penyebarluasan penyakit.
Actinomycosis abdominal didapatkan sekitar 20% dari semua kasus. Hal ini sebagai
akibat dari penyebaran infeksi dari saluran pencernaan atau dari saluran genital perempuan.
appendisitis dan diverticulitis adalah pencetus yang umumnya menyebabkan penyakit tersebut.
Setiap organ dalam rongga peritoneum mungkin akan terpengaruh, Penyakit dapat menyebar ke
dinding abdomen. Massa inflamasi mungkin muncul di permukaan kulit di daerah abdomen atau
perineum, dan selanjutnya akan berkembang sinus-sinus. Di daerah perianal,abses multipel dan
pembentukan fistula dapat terjadi. Dari sana, akan menyebar ke pantat, paha, skrotum, atau
selangkangan.
Penyakit pelvic primer paling sering berasal dari infeksi ascending saluran genital pada
perempuan dan jarang dari penyakit abdominal. Peran IUD sebagai faktor risiko telah dibuktikan
dan infeksi biasanya berhubungan dengan penggunaan jangka panjang, dengan rata-rata 8 tahun.
Pukulan (tinju) atau fist actinomycosis merupakan kasus yang sangat jarang tapi menarik
secara klinis. Biasanya diikuti trauma tumpul oleh kepalan tangan tertutup terhadap mulut
sesorang, mirip pada kasus yang dapat berasal dari gigitan manusia. Ini biasanya melibatkan

tulang falang proksimal dan metakarpal. Pertama infeksi jaringan lunak, pada akhirnya akan
menyebar ke struktur tulang. Butiran (grains) yang sering terlihat dalam bentuk partikular.
Actinomycosis pada sistem saraf pusat (SSP) dapat ditemukan gambaran sebagai abses
otak, meningitis, meningoencephalitis, empiema subdural, actinomycoma, dan abses tulang
belakang. Penyebaran Penyakit ini biasanya secara hematogen sekunder.

TEMUAN LABORATORIUM
Tes laboratorium dianggap berguna meliputi pemeriksaan langsung melalui bahan
drainage, kultur, dan biopsi. Pemeriksaan langsung akan menunjukkan adanya Actinomyces
filamen pada pewarnaan Gram. Isolasi Actinomyces dalam kultur harus dipertimbangkan untuk
penegakan diagnostik, jika datang dari lokasi yang steril. Namun, tingkat kultur positif
didapatkan 35% dalam beberapa seri penelitian. Pengolahan atau proses harus dilakukan kondisi
anaerob, dan ketika semua teknik yang tersedia saat ini digunakan, persentase dari isolasi yang
tidak dapat diidentifikasi adalah 2,8%. Aspirasi jarum baru-baru ini dilaporkan sebagai Prosedur
diagnostik tambahan.
Bahan terbaik untuk kultur adalah jaringan, pus, atau granul mikroskopik, dan dianjurkan
untuk menghindari setiap pengobatan dengan antibiotik. Media kultur yang sesuai termasuk
thioglycolate dengan 0,5 serum kelinci steril pada 35 C (95 F) selama 14 hari. Koloni
mungkin muncul dalam waktu 5-7 hari, tetapi sampai 2 minggu mungkin diperlukan. A. israelii
akan menghasilkan koloni "gigi molar" pada agar dan akan terlihat bergumpal pada kaldu.
Koloni A. odontolyticus berwarna merah atau berkarat. Actinomyces adalah indole negatif.
Identifikasi mikrobiologis dari spesies yang berbeda hanya terjadi pada sebagian kecil kasus.
Pengujian urease, katalase, gelatin hidrolisis, dan fermentasi selobiosa, trehalosa, dan arabinosa
juga dapat dilakukan, serta kromatografi cair gas, indirect imunofluoresensi, dan sequencing atau
restriksi DNA analisis diperkuat 16S ribosom.
Adanya butiran (granul), baik secara mikroskopis atau makroskopik, sangat relevan,
terutama jika diperoleh dari jaringan tidak terhubung ke permukaan mukosa. Grains yang
biasanya berwarna kuning (dinamakan granul sulfur), namun bisa menjadi putih, abu-abu merah

muda, abu-abu, atau coklat. Dalam sampel jaringan, pewarnaan khusus seperti Brown-Brenn,
Gram, Giemsa, atau pewarnaan Gomori akan menunjukkan struktur filamen. Jumlah granul
biasanya minim, hanya satu granul tunggal teridentifikasi dari 25% specimen. Dalam sebuah
penelitian pada 181 kasus. Pemeriksaan mikroskopis dari granul mungkin menunjukkan
fenomena Splendore-Hoeppli, lingkaran eosinofilik disekitar granul. Kurangnya pewarnaan
dengan pewarnaan asam-fast Fite-dimodifikasi untuk memisahkan Actinomyces dari Nocardia
sp. Granul Eumycetoma pewarnaan positif dengan periodik asam-Schiff dan pewarnaan Gomori,
sedangkan granul dari Botryomycosis harus menunjukkan gumpalan bakteri. pewarnaan
imunofluoresensi secara langsung tersedia untuk beberapa spesies, termasuk A. israelii (lihat
Tabel 185-1).

DIAGNOSIS BANDING
Tergantung pada lokasi atau letak yang terkena, diagnosis banding akan mencakup
infeksi seperti TBC, inflamasi non infeksi seperti hidradenitis atau inflammatory bowel disease,
dan neoplasia
Diagnosis Aktinomikosis (lokasi khusus)
Kemungkinan Besar

Wajah: tuberkulosis, abses odontogenik, tumor parotids

Dada: TBC, neoplasia, infeksi piogenik
abdomen dan pelvic: TBC, inflammatory bowel disease, hidradenitis suppuratif,
tumor

Pertimbangkan

Wajah: panniculitis lupus, granuloma inguinal

Pelvis: granuloma inguinal

PROGNOSIS DAN TERAPI

Ada kesepakatan umum bahwa pengobatan actinomycosis membutuhkan antibiotik dosis

tinggi yang diberikan dalam jangka waktu yang lama. Pengobatan pilihan adalah penisilin G, 1824000000 unit intravena untuk 2-6 minggu, diikuti dengan penisilin oral atau amoxicillin, yang
diberikan selama 6-12 bulan. Penyakit atau kelainan servikofasial atau kelainan yang lebih
terbatas dapat menerima terapi yang lebih pendek waktunya. Prinsip terapi adalah untuk
mengobati sampai adanya resolusi klinis secara total. Pengobatan alternatif bagi mereka yang
alergi terhadap penisilin meliputi tetrasiklin, doksisiklin, eritromisin, dan klindamisin. Imipenem
telah berhasil digunakan sebagai terapi jangka pendek. Kloramfenikol merupakan alternatif
selain penisilin dalam kasus yang melibatkan SSP. Faktor risiko kematian atau kekambuhan
meliputi durasi penyakit lebih dari 2 bulan, kurangnya terapi antibiotik atau terapi bedah, dan
aspirasi jarum daripada drainase terbuka atau dengan eksisi.
Dengan diagnosis dini dan penyakit yang lebih terbatas, dibandingkan dengan penyakit
yang menyebar luas pada riwayat sebelumnya, pengobatan dapat lebih pendek, 30 hari untuk
penyakit servikofasial dan 3 bulan untuk pelvic atau penyakit di dada. Actinomycosis periapikal
dapat berhasil diobati dengan kuretase dan 10 hari terapi antibiotik.
Pembedahan diindikasikan untuk penyakit yang menyebar luas yang melibatkan dada,
abdomen, pelvic, dan SSP. Seharusnya dilakukan reseksi jaringan nekrotik, eksisi saluran sinus,
drainase empyema dan abses, dan kuretase tulang, selalu disertai dengan terapi antibiotik.
Antibiotik efektif terhadap mikroba sinergis yang menyertai Actinomyces dapat diberikan
dalam terapi awal.

PENCEGAHAN
Hygine oral yang baik dan pencegahan penyakit periodontal dapat menurunkan kolonisasi
Actinomyces. Dokter yang melakukan pemasangan IUD pada pasien harus menyadari risiko
perkembangan penyakit.

NOCARDIOSIS

SEKILAS MENGENAI NOCARDIOSIS

Bakteri Aerobik Gram-positif berfilamen

Distribusi di seluruh dunia, infeksi yang didapat dari lingkungan, karena inokulasi

traumatis primer.
Infeksi paru terutama pada pasien immunocompromised dan infeksi kulit terutama di
pasien imunokompeten.

BAHAN DARI EBOOK BOLOGNIA

Gambar. 73.26 Cutaneous frambusia di lutut remaja dari Indonesia. ( Peter Ehrnstrom MD.)
Progress pasien ke tahap atau fase akhir, di mana terbentuk abses yang akhirnya menjadi
nekrotik dan ulkus. ulkus mungkin menyatu menjadi saluran serpiginous, dan meninggalkan
jaringan parut secara signifikan dan terdapat pembentukan keloid, serta dapat pula meninggalkan
pasien dengan mengalami kelumpuhan, deformitas dan jaringan parut.
Yaws juga dapat menyebabkan kelainan dan masalah pada beberapa tulang secara
signifikan

termasuk

osteoperiostitis,

polydactylitis,

hypertrophic

periostitis,

periostitis

gummatous, dan osteitis. Osteitis kronis dapat menyebabkan kelengkungan pada tibia ('pedang
tibia').
Pemeriksaan histologis dari awal lesi Yaws menunjukkan spongiosis, acanthosis dan
papillomatosis. Juga karakteristik neutrofil mikroabses intraepidermal dan moderat sampai

inflamasi padat dermal dengan sebagian besar berupa infiltrasi terdiri dari sel-sel plasma dan
limfosit dapat dinilai. Pewarnaan Perak dengan mudah dapat mengidentifikasi treponema dalam
spesimen.
Lesi kulit pada Yaws dapat menyerupai veneral sifilis, eczema, psoriasis, veruka, kallus,
skabies, tungiasis, sarkoidosis dan defisiensi vitamin. Lesi tulang Yaws dapat membingungakan
dengan veneral sifilis, sifilis endemik, TBC, osteomielitis dan sickle cell disease.

Pinta
Pinta mempengaruhi kulit secara eksklusif dan disebabkan oleh infeksi T. caratium. Penyakit ini
hanya ditemukan di belahan bumi barat (Amerika Tengah dan Selatan) dengan lingkungan semi
kering, iklim yang hangat. Segala usia sama-sama terpengaruh. Lesi primer terjadi 7 hari sampai
2 bulan setelah inokulasi dan paling sering terjadi pada ekstremitas bawah. kelainan ini mulai
sebagai papula atau makula dikelilingi oleh halo eritematosa. Selama periode bulanan, mereka
berkembang menjadi semakin buruk, eritema, plak infiltrat yang berdiameter 10-12cm. Lesi
sekunder 'pintids' awalnya kecil, papula bersisik yang membesar dan menyatu menjadi plak
psoriasiformis. Mereka awalnya berwarna merah, tapi menjadi abu-biru, coklat, abu-abu dan
hitam. Lesi primer dan sekunder yang sangat menular. Pinta tersier ditandai dengan bentuk
simetris, depigmentasi, seperti lesi vitiligo, yang mungkin atrofi atau hiperkeratosis dan tidak
dianggap menular.
Spesimen biopsi lesi primer dan sekunder menunjukkan acanthosis yang moderat, sedikit
spongiosis, dan inflamasi di atas dermal dengan infiltrat disekitar pembuluh darah yang melebar.
Beberapa lesi menunjukkan perubahan lichenoid, dengan hiperkeratosis, hipergranulosis, dan
vacuolar degenerasi dari lapisan basal. Depigmentasi Lesi dari late pinta memiliki epidermis
atrofi dan melanin yang tidak lengkap. Kecuali untuk Depigmentasi Late lesi yang sudah
berjalan lama, treponema dapat divisualisasikan dalam specimen biopsi dengan pewarnaan
perak. Pinta awal sulit untuk dibedakan dari Veneral sifilis, yaws dan sifilis endemik. Lesi awal
juga bisa keliru dengan eksim psoriasis, lepra, lichen planus, lupus erythematosus dan tinea
corporis. Lesi akhir pinta sering keliru dengan vitiligo.

Sifilis Endemik
Sinonim : Bejel
Sifilis endemik disebabkan oleh infeksi T. pallidum subspecies endemicum. Kebanyakan kasus
ditemukan di lingkungan gersang, iklim hangat Afrika Utara dan Semenanjung Arab, serta Asia
Tenggara. Anak Anak di bawah 15 tahun paling sering terkena. Berbeda dengan Yaws dan pinta,
lesi primer jarang dijumpai. Biasanya terdiri dari papul kecil mencolok atau ulkus di orofaring
atau di aerola wanita menyusui. pada sifilis sekunder endemik, terdapat patch pada membran
mukosa, papula split, angular stomatitis, non-pruritic popular skin eruption, dan limfadenopati
generalisata biasanya sering ditemukan. Kondiloma lata juga sering terlihat. Selama tahap kedua,
beberapa pasien mengalami osteoperiostitis dari tulang panjang, yang bisa menyebabkan nyeri
kaki nokturnal.
Enam bulan sampai beberapa tahun setelah inokulasi, beberapa pasien akan berkembang
tahap tersier sifilis endemik. Pembentukan Gumma mungkin menyebabkan mutilasi kulit yang
kotor, selaput lendir, otot, tulang rawan dan tulang sejati. Tanpa pengobatan, noda atau
pewarnaan lesi didapatkan pada langit-langit mulut dan septum hidung, menyebabkan Kesulitan
dalam artikulasi dan menelan. Mata dan tulang juga bisa sangat terpengaruh pada tahap akhir
sifilis endemik.
Gambaran histologis jelas menyerupai veneral sifilis. Dalam tahap awal, spesimen biopsi
menunjukkan infiltrat perivaskular, sebagian besar dari sel-sel plasma dan limfosit. Lesi oral
dapat menyerupai Veneral sifilis, aphthosis, perlche, defisiensi vitamin dan Infeksi virus herpes
simpleks primer. Memotong Lesi nasofaring pada sifilis endemik bisa menjadi kesalahan untuk
veneral sifilis tersier, kusta, Rhinoscleroma, leishmaniasis mukokutan, paracoccidioidomycosis
dan tuberkulosis (lihat Tabel 73,14)

BAKTERI YANG SEBELUMNYA DIKLASIFIKASIKAN SEBAGAI FUNGI

Actinomycosis
Pendahuluan
Actinomycosis adalah infeksi bakteri subakut atau kronis yang ditandai dengan abses supuratif,
radang granulomatosa dan pembentukan sinus. Actinomyces israelii adalah bakteri anaerobik
atau mikroaerofilik Gram-positif, non-asam-fast actinomycete, merupakan bakteri yang paling
umum menjadi etiologi penyakit ini di servikofacial, paru atau dada dan saluran gastrointestinal,
2/3 infeksi ini dilaporkan terjadi pada servikofacial. Insiden actinomycosis pelvic meningkat
pada wanita yang menggunakan alat kontrasepsi dalam rahim.

Epidemiologi Dan Patogenesis

Actinomycosis terjadi di seluruh dunia, dan laki-laki tiga kali lebih sering daripada wanita.
Manusia adalah satu-satunya yang diketahui sebagai host Actinomyces. A. israelii merupakan
bagian dari flora normal rongga mulut dan juga ditemukan di saluran gastrointestinal dan saluran
genital wanita. Faktor predisposisi yang paling penting adalah trauma, khususnya perawatan gigi.
Actinomyces tidak dianggap sangat patogen, dan mereka menjadi virulensi ketika terjadi co
infeksi dengan polymicrobial. Dalam misetoma actinomycotic, spesies Actinomyces lainnya dari
A. israelii biasanya bertanggung jawab dalam pembentukan granul sulfur (lihat bab. 76).

Gambaran Klinis
Pada pasien dengan actinomycosis servikofacial terdapat gambaran 'rahang tebal (lumpy jaw),
biasanya terdapat riwayat kesehatan gigi yang buruk, penyakit gigi, atau sebelumnya ada Cedera
orofasial. Awalnya, bengkak kebiruan di daerah mandibular, berkembang menjadi kecoklatan,
nodul eritematosa yang secara bertahap bertambah besar dan membentuk abses fistula (Gambar.
73,27). Pada akhirnya mengalir bahan purulen dengan karakteristik granul sulfur berwarna
kuning, yang menunjukkan gumpalan bakteri. Banyak terbentuk sinus, demam, nyeri dan
leukositosis dapat ditemukan. Limfadenopati biasanya tidak didapatkan.
Actinomycosis paru (15-20% pasien) terjadi setelah bakteri mendapatkan akses ke paruparu melalui aspirasi atau bahan terinfeksi melalui oral.

Gambar. 73.27 servikofacial actinomycosis atau lumpy jaw dengan pembengkakan

jaringan lunak dan drainase ulserasi nodu. Cairan yang mengandung granul sulfur( Peter
Ehrnstrom MD.)
Rongga paru biasanya terlihat pada basis paru-paru. penyebaran ke pleura dan dinding dada
dapat terjadi, serta fistula pleurocutaneous. Actinomycosis gastrointestinal biasanya didahului
oleh trauma atau penyakit inflamasi, tetapi dapat terjadi secara spontan. Lesi Granulomatosa
yang melibatkan usus pada akhirnya dapat menyebar ke dinding abdomen, masa eritematosa
dengan drainase sinus. Actinomycosis juga dapat melibatkan sistem saraf pusat, muskuloskeletal
dan organ lainnya

Patologi
Infiltrat neutrofilik (supuratif) diikuti oleh inflamasi granulomatous (giant cell). Histiosit, sel-sel
plasma dan sel epitel dapat ditemukan di pinggiran abses, sedangkan karakteristik granul yang
mewakili mikrokoloni dariActinomyces terlihat di tengah abses. Secara histologis, Granul sulfur
memiliki gambaran basofilik di sentral dan acidofilik pinggiran dan ukurannya sampai 28 mikro
meter.

Diagnosis Dan Diagnosis Banding

Pemeriksaan mikroskopis secara hati-hati terhadap bahan purulen harus dilakukan untuk
mendeteksi granul sulfur yang merupakan ciri khas actinomycosis (atau misetoma
actinomycotic). Mereka terdiri dari Gram positif bercabang halus, bentuk diphtheroid dan
coccobacilli, pewarnaan asam-fast negatif. Mikrokoloni dan makrocolonies dari Actinomyces
akan muncul dalam kaldu thioglycolate atau agar infus glukosa daging sapi, dalam kondisi
masing-masing anaerobik atau mikroaerofilik selama 24 jam dan 5-7 hari.
Actinomycosis servikofacial sering dapat menyerupai simbiosis anaerobik (Misalnya
Eikenella corrodens) dan infeksi bakteri aerobik, tuberculosis (Skrofuloderma), infeksi jamur
dalam saluran sinus gigi dan bahkan neoplasia. Diagnosis actinomycosis paru termasuk TBC,
sarkoidosis, keganasan, dan bakteri serta infeksi jamur. Actinomycosis gastrointestinal bisa
keliru dengan appendisitis, infeksi luka, enteritis regional, neoplasia dan amebiasis.

Pengobatan
Obat pilihan untuk actinomycosis adalah penisilin G. Infeksi harus ditangani dengan terapi
intravena selama 2-6 minggu diikuti oleh penisilin oral selama 3-12 bulan. Untuk infeksi akut,
penisilin oral selama 2-3 minggu ditambah insisi dan drainase serta bedah eksisi saluran sinus
yang melingkupi. Doxycycline, eritromisin dan klindamisin adalah obat alternatif yang bisa
diterima untuk pasien yang alergi terhadap penisilin .Imipenem telah terbukti sangat efektif
dalam pengobatan dan kasus resisten obat. Untuk menghindari kekambuhan, pengobatan harus
mencapai resolusi gejala secara total.

NOCARDIOSIS
Pendahuluan
Nocardiosis disebabkan oleh berbagai spesies Nocardia, berfilamen, Gram-positif, organisme
asam-cepat.

Nocardia

dikenal

sebagai

patogen

oportunistik

pada

individu

yang

immunocompromised dan dapat menyebar luas atau menjadi penyakit sistemik, sedangkan
nocardiosis kulit umumnya terjadi pada host yang imunokompeten.

Epidemiologi Dan Patogenesis

Nocardiosis memiliki distribusi di seluruh dunia dan mempengaruhi semua kelompok umur. Pria
tiga kali lebih sering daripada wanita. Anak-anak mungkin lebih rentan untuk berkembang
menjadi penyakit lymphocutaneous. Spesies Nocardia terdapat di tanah. Trauma lokal (misalnya
luka tusuk),eksposur pekerjaan (misalnya petani, tukang kebun) dan immunodeficiency
merupakan faktor risiko untuk tertular nocardiosis.

Gambaran Klinis
Tiga bentuk utama dari nocardiosis primer di kulit adalah: (1) misetoma (lihat Bab 76.); (2)
nocardiosis lymphocutaneous; dan (3) superficial kutaneus nocardiosis. Sekitar 10% dari pasien
dengan nocardiosis paru-sistemik berkembang lesi kulit sekunder. Tabel 73.17 detail berbagai
presentasi klinis infeksi Nocardia

Patologi
Secara histologis, terlihat infiltrat neutrofil dengan pembentukan abses. Granul sulfur ditemukan
pada Nocardia misetoma tetapi tidak terdapat dalam bentuk lain dari nocardiosis kutan.
Organisme yang tidak yang terlihat dalam pewarnaan H & E, tetapi muncul sebagai cabang
filament halus pada pewarnaan Gram. Pewarnaan Nocardia juga dapat dengan jelas terlihat pada
Grocott-Gomori methenamine silver dan pewarnaan asam-cepat.
4 bentuk gambaran klinis utama nocardiosis kutaneus.
Primer
Actinomycotic

Setengah dari semua kasus misetoma

Mycetoma

actinomycotic adalah karena misetoma spesies

Nocardia *
Inokulasi traumatic menyebabkan nodul
menyakitkan yang membesar, supuratif dan
drainase sinus
Cairan purulen mengandung granul sulfur
Kaki adalah lokasi yang biasa terkena
Dapat melibatkan otot yang mendasari dan
Lymphocutaneous

tulang
Terjadi beberapa hari sampai minggu setelah
trauma
Muncul sebagai pustul atau abses yang
resisten terhadap antibiotik
Ascending limfatik, pola sporotrichoid
dari papulonodul, dan teraba lembut kelenjar

Supercial cutaneous

getah bening
Trauma implantasi benda asing (termasuk
tanah dan kerikil) ke dalam kulit
Diagnosis didasarkan pada indeks kecurigaan
yang

tinggi,

kurangnya

respon

terhadap

pengobatan antibiotik, dan hasil laboratorium

Secondary
Pulmonary/systemic

abses subkutan pada dinding dada

Pustul, nodul, fistula
Hampir universal fatal jika tidak diobati
Paling sering disebabkan oleh Nocardia
asteroids

* Di Meksiko dan Amerika Tengah dan Selatan, N. brasiliensis merupakan etiologi 90% dari actinomycotic
mycetomas, sedangkan di Amerika Serikat, sebagian besar mycetomas disebabkan oleh jamur.

Tabel 73.17 4 bentuk gambaran klinis utama nocardiosis kutaneus.

BAHAN DARI EBOOK ANDREW

Fournier Gangren Penis Atau Skrotum
Sindrom Fournier adalah infeksi gangren penis, skrotum, atau perineum, yang mungkin
disebabkan oleh infeksi streptokokus grup A atau infeksi campuran dengan basil enteric dan
anaerob. Hal ini biasanya dianggap sebagai bentuk nekrotik fasciitis, karena menyebar sepanjang
bidang fasia. Insidensi puncak adalah antara usia 20 dan 50 tahun, dan terdapat kasus pada anak
anak. Diabetes mellitus, obesitas, hygine yang buruk, Terapi oral steroid yang lama, dan
alkoholisme kronis merupakan faktor predisposisi. Kultur organisme aerobik dan anaerobic harus
dilakukan, dan mulai pemberian antibiotik yang tepat; debridement dan dukungan umumnya
harus dilakukan..

Bhatnagar AM, et al: Fourniers gangrene. N Z Med J 2008; 121:46.

Campbell T, et al: Clinicopathologic challenge. Int J Dermatol 2008; 47:783.
Khanna N: Clindamycin-resistant Clostridium perfringens cellulitis. J Tissue Viability 2008; 17:95.
Ling I, et al: The crackling thigh. N Z Med J 2009; 122:81.
Majeski JA, et al: Necrotizing soft tissue infections. South Med J 2003; 96:900.
McHugh RC, et al: Clostridial sacroiliitis in a patient with fecal incontinence. Pain Phys 2008; 11:249.
Singh G, et al: Necrotising infections of soft tissuesa clinical profle.
Eur J Surg 2002; 168:366.
Ullah S, et al: Fourniers gangrene. Surgeon 2009; 7:138.

Actinomycosis
Actinomyces adalah bakteri anaerobik, Gram positif, dan berfilamen. Mereka berkoloni di mulut,
kolon, dan saluran urogenital. Infeksi terlihat paling sering di daerah servicofasial tetapi juga
biasanya pada daerah abdominal, daerah dada, atau pelvic.Pria paruh baya paling sering terkena.

Lesi dimulai sebagai nodul atau plak dan berkembang menjadi drainase sinus. Grains atau granul
sulfur mungkin ada dalam eksudat, seperti di mycetomas jamur. Di daerah servikofacial, infeksi
ini dikenal sebagai lumpy jaw. Tulang yang mendasari mungkin terlibat dengan periostitis atau
osteomyelitis. Infeksi mandibula ditemukan empat kali sering dan rahang atas juga terlibat
(Gambar. 1428). Abdomen mungkin terlibat setelah appendicitis yang pecah atau prosedur bedah
gastrointestinal. Penyebaran infeksi ke dinding abdomen dapat menghasilkan drainase sinus pada
kulit abdomen. Di daerah dada, infeksi paru-paru mungkin menyebar ke dinding dada.
Actinomycosis orofaringeal biasanya disebabkan oleh Actinomyces israelii dan
Actinomyces gerencseriae. Kondisi klinis sering didiagnosis sebagai keganasan, dan pada
gambaran histologis terdapat karakteristik granul yang memungkinkan untuk penegakan
diagnosis. granul Sulfur terdiri dari cabang-cabang filament halus. Kelompok sel eosinofilik
terdiri dari immune globulin terlihat di pinggiran granul yang (fenomena Splendore-Hoeppli).
Mereka menyerupai sinar (Actinomyces). Pewarnaan Gram menunjukkan bakteri Gram positif
berfilamen

Granul yang dihancurkan digunakan untuk dilakukan kultur dan mengandung agar infuse darah
otak-jantung, diinkubasi di bawah Kondisi anaerob pada suhu 37 C. kultur ini sulit; Oleh
karena itu pemeriksaan langsung pada mikroskop adalah hal yang penting.
Penisilin G dalam dosis besar, 10-20 MU / hari selama 1 bulan, diikuti oleh 4-6 g / hari
penisilin oral selama 2 bulan dapat menghasilkan terapi yang memuaskan. Obat lain yang efektif
adalah ampisilin, eritromisin, tetrasiklin, ceftriaxone, dan klindamisin. Bedah insisi, drainase,
dan eksisi jaringan juga sangat penting.
Acevedo F, et al: Actinomycosis: a great pretender. Int J Infect Dis 2008; 12:358.

Garner JP, et al: Abdominal actinomycosis. Int J Surg 2007; 5:441.

Lancella A, et al: Two unusual presentations of cervicofacial actinomycosis and a review of the literature. Acta Otorhinolaryngol
Ital 2008; 28:89.
Ozgediz D, et al: Abdominal actinomycosis after laparoscopic cholecystectomy. Surg Infect (Larchmt) 2009; 10:297.
Yi F, et al: Actinomycotic infection of the abdominal wall mimicking a malignant neoplasm. Sur Infect (Larchmt) 2008; 9:85.

Nocardiosis
Nocardiosis biasanya dimulai sebagai infeksi paru yang mengalami penyebaran. Penyebaran
infeksi terjadi paling sering berkaitan dengan kondisi yang melemahkan sistem imun, seperti
Penyakit Hodgkin, periarteritis nodosa, leukemia, AIDS, organ transplantasi, atau sistemik lupus
eritematosus. Keterlibatan Kulit terlihat pada 10% kasus yang memberikan gambaran dalam
bentuk abses atau lesi vesiculopustular (Gambar. 1429). Penyakit kulit primer juga terjadi pada
orang sehat dalam bentuk drainase abses atau nodul lymphangitic yang diikuti cedera pda
kutaneus.
Nocardia Asteroides biasanya bertanggung jawab untuk dalam penyebarluasan infeksi
dan merupakan Bentuk terkontaminasi dari nocardiosis. Nocardia brasiliensis adalah Penyebab
yang paling sering terhadap penyakit kulit primer. Sebuah tusukan oleh duri atau akar, cedera
penetrasi lainnya, atau gigitan serangga atau sengatan dapat menimbulkan penyakit ini.
Nocardia adalah Gram positif, sebagian asam cepat, aerobik, Bakteri berfilamen.
Beberapa bercabang, tapi filament cenderung menjadi lebih pendek dan lebih fragmentaris
dibandingkan Actinomyces, di sekitarnya terdapat Lapisan immunoglobulin berwarna merah dan
cenderung halus.Pada agar Sabouraud dekstrosa, tanpa tambahan antibakteri, ada krim atau