KOP SURAT FKS/RSUD YBS

PR O JU STITIA

VISUM ET REPERTUM
NO. ...............................
Yang bertanda tangan di bawah ini dokter..............................atas permintaan tertulis dari Resort Metropolitan ........................................
tertanggal.......................................... dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal..............................pukul .................... bertempat di
RSUD Serang, saya telah melakukan pemeriksaan atas pasien nomor registrasi: ..................................., yaitu

Nama
Usia
Jenis kelamin
Agama
Pekerjaan
Bertempat tinggal di

:
:
:
:
:
:

Dengan hasil sebagai berikut: (ANAMNESA)

Pemeriksaan fisik ditemukan luka-luka sebagai berikut:

KESIMPULAN

Demikian visum et repertum ini dibuat dengan sesungguhnya atas sumpah/janji yang telah saya ucapkan pada waktu memangku jabatan
serta sesuai dengan Undang-Undang No.8 tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana.
Serang,

(...................................................)