LAPORAN KASUS

Oleh:
dr. Fauziah Husnu Shofiah

ILMU BEDAH
RSUD DATU SANGGUL
RANTAU
2014

IDENTITAS PASIEN

Identitas Pasien
Nama

: Nn.S

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 20 th

Alamat

: Jl. Hakim Samad

Agama

: Islam

Nomor Rekam Medis : 10 82 43

MRS

: 2 Desember 2014

Tanggal Pemeriksaan : 10 Desember 2014

Anamnesa
Keluhan Utama : Benjolan di perut
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke UGD RSUD Datu Sanggul dengan keluhan benjolan di
perut yang dialami sejak tiga bulan Sebelum Masuk Rumah Sakit. Awalnya
benjolan di perut hanya sebesar bola kasti namun dalam dua bulan terakhir
dirasakan semakin membesar, dan menyebabkan pasien sesak. Pasien merasa
perutnya penuh, pasien mengeluh terkadang mual, tidak ada muntah. Rasa penuh
dirasakan memberat saat perut ditekan, sehingga pasien susah beraktivitas.
Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan, dalam 6 bulan terakhir dirasakan
berat badan menurun. Pasien Buang Air Besar sedikit-sedikit dan dirasakan agak
susah, Buang Air Kecil dirasakan biasa.
Riwayat Pengobatan
Pasien tidak pernah berobat ke manapun terkait dengan keluhannya saat ini
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.
Riwayat penyakit paru, hati, ginjal, kencing manis, darah tinggi disangkal.
Riwayat trauma tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami sakit serupa seperti pasien.
Riwayat Psikososial (Pendidikan dan Sosial Ekonomi)

Pendidikan

: Sekolah Menengah Pertama

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Perkawinan

: Belum menikah

Pemeriksaan Fisik
Vital sign
Nadi

: 92 x/menit, teratur, kuat

Suhu

: 37 oC

Respiratory rate

: 26x/menit

Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Status gizi

: BB : 39 kg

TB: 151 cm

IMT : 17,1
Keadaan umum
Pasien tampak lemah
KU

: Tampak Sakit Berat

Kesadaran

: Composmentis

Pemeriksaan generalis
Kepala

: anemis +/+, ikterik -/-, edema palpebral (-),

pupil isokor (+)

Leher

: Pembesaran KGB (-), JPV tidak meningkat

Thorax

: Bentuk dada simetris, gerak pernapasan simetris (+)

Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : ves/ves, RH (-), Wh (-)

Abdomen

: Status lokalis

Ekstremitas

: akral hangat, edema (-), CRT <2

Status lokalis (Abdomen)

Inspeksi

: Tampak warna sama dengan sekitarnya, cembung,

tampak venektasi

Auskultasi

: Bising usus (+)

Palpasi

: Tegang, Teraba massa mulai dari epigastrium sampai bawah

umbilikus kesan sulit dinilai, Nyeri tekan (+) .
Hepar/lien sulit dinilai

Perkusi

: Bunyi pekak daerah tumor.

Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 2 Desember 2014
Hasil

Nilai rujukan normal

Hematologi
Hb
5,8 g/ dL
12-15 g/ dL
Lekosit
11.500 ribu/ mm3
4-11 ribu/ mm3
Trombosit
101.000 ribu/ mm3
150-400 ribu/ mm3
Hematokrit
17%
35-47 %
Bleeding Time
Masa perdarahan
2 menit
1-3 menit
Masa pembekuan
9 menit
5-15 menit
Kimia darah
Gula darah sewaktu
65 mg/ dL
< 140 mg/ dL
Bilirubin total
1,2 mg/ dL
< 1,1 mg/ dL
Albumin
1,3 g/ dL
3,8-5,1 g/ dL
Fungsi Hati
SGOT
59
< 35
SGPT
31
< 35
Serologi
HbSAg
Negatif
negatif
Morfologi darah tepi
Anemia hipositik hipokromik disertai trombositopenia dd. Anemia penyakit
kronis
Pemeriksaan Penunjang
USG abdomen tanggal 3 Desember 2014

Massa solid dengan ukuran yang sangat besar mengisi seluruh cavum
abdomen mengesankan gambaran GIST (Gastrointestinal Stromal Tumor)

Gambar 1. Gambaran USG Abdomen Nn. S

Rontgen Thorax tanggal 3 Desember 2014

Cord dan pulmo tidak tampak ada kelainan

Tidak tampak proses metastase

Resume :
Seorang wanita 20 tahun datang ke UGD RSUD Datu Sanggul dengan
keluhan benjolan di perut sejak tiga bulan Sebelum Masuk Rumah Sakit. Awalnya
benjolan hanya sebesar bola kasti namun dalam dua bulan terakhir dirasakan
semakin membesar, dan menyebabkan pasien sesak. Pasien merasa perutnya

penuh, pasien mengeluh terkadang mual, tidak ada muntah. Rasa penuh dirasakan
memberat saat perut ditekan, sehingga pasien susah beraktivitas. Pasien juga
mengeluh tidak nafsu makan, dalam 6 bulan terakhir dirasakan berat badan
menurun. Pasien Buang Air Besar sedikit-sedikit dan dirasakan agak susah,
Buang Air Kecil dirasakan biasa. Riwayat pengobatan sebelumnya tidak ada,
riwayat penyakit paru, hati, ginjal, kencing manis, darah tinggi disangkal, riwayat
trauma tidak ada. Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya, di keluarga
pasien tidak ada yang mengalami sakit serupa.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien anemis, pada abdomen tampak
warna sama dengan sekitarnya, cembung, tampak venektasi. Auskultasi abdomen
didapatkan bising usus positif. Palpasi abdomen tegang, teraba massa mulai dari
epigastrium sampai bawah umbilikus kesan sulit dinilai, nyeri tekan positif,
hepar/lien sulit dinilai. Perkusi abdomen terdengar bunyi pekak daerah tumor.
Pada pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan Hb: 5,8 g/dL. Pada
pemeriksaan penunjang dengan USG abdomen didapatkan massa solid dengan
ukuran yang sangat besar mengisi seluruh cavum abdomen mengesankan
gambaran GIST (Gastrointestinal Stromal Tumor). Rontgen thorax tidak
menunjukkan adanya proses metastase.
Diagnosis Banding :
1. Tumor Abdomen e.c Suspek Gastrointesinal Stromal Tumor
2. Tumor Abdomen e.c Suspek Gastric Leiomyoma / Leiomyosarcoma
Diagnosis Kerja :
Tumor Abdomen e.c Suspek Gastrointesinal Stromal Tumor

Planning
1. Diagnosa :
Pemeriksaan penunjang tambahan: CT Scan dengan kontras, Biopsi
2. Terapi :
1. Inf. RL 20 tpm
2. Inj. Ranitidin / 8 jam IV
5

3. Inj. Norages / 8 jam IV

4. Pro Transfusi PRC
5. Diet TKTP per-oral
3. Monitoring : Vital sign, keluhan
4. Edukasi

: Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit,

tindakan yang akan dilakukan, dan prognosis.

Prognosis :
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia

Quo ad sanationam

: dubia ad bonam

PEMBAHASAN
Pada pasien ini, ditemukan keluhan utama adalah suatu benjolan di
abdomen yang semakin lama semakin besar. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan penunjang berupa USG dan
rontgen thorax didapatkan diagnosa pasien adalah Tumor Abdomen et causa
suspek Gastrointestinal Stromal Tumor (GIST).
GIST merupakan tumor mesenkim paling sering yang ditemukan dalam
saluran GI. GIST dapat terjadi di seluruh bagian saluran cerna, paling sering di
lambung (60-70%), usus halus (20-30%), jarang di colorectum dan esofagus
(<10%).1

Gambar 2. Ilustrasi GIST berasal dari dinding gaster

Usia pasien yang masih 20 tahun dengan jenis kelamin wanita sesuai
dengan angka kejadian GIST karena tumor ini dapat terjadi pada semua umur,
paling sering pada usia 60-80 tahun. Perbandingan pria : wanita = 1 : 1, dan
tidak ada predileksi rasial.1,2
Keluhan benjolan di perut sejak tiga bulan Sebelum Masuk Rumah Sakit
namun semakin membesar, dan menyebabkan pasien merasa perutnya penuh.
Pasien mengeluh terkadang mual, tidak ada muntah. Pasien juga mengeluh tidak
nafsu makan, dan dirasakan berat badan menurun. Pasien Buang Air Besar

sedikit-sedikit dan dirasakan agak susah. Hal in sesuai dengan teori bahwa gejala
klinis GIST tidak khas jika ukurannya kurang dari 4cm. Sering terdiagnosis secara
insidental saat pemeriksaan radiologi, endoskopi, maupun operasi. Gejala akan
tampak bila diameter lesi lebih dari 4 cm. Biasanya berupa rasa tidak enak atau
nyeri perut tidak spesifik disertai sensasi abdominal fullness. Gejala obstruksi
saluran cerna tergantung lokasi tumor, misalnya disfagia akibat GIST esofagus,
konstipasi akibat GIST kolorektal dan icterus obstruktif akibat GIST duodenum.1,3
Riwayat keluarga yang mengalami keluhan serupa tidak ada pada pasien.
Menurut penelitian, pada beberapa keluarga dengan angka kejadian GIST yang
banyak, peneliti menemukan bahwa mutasi gen c-kit diturunkan oleh orang
tua. Sel kanker yang didapatkan oleh rata-rata pasien GIST memiliki perubahan
onkogen yang disebut c-kit. Sel-sel ini bisa ditemukan di seluruh sel dalam tubuh.
Sel c-kit ini memerintahkan sel-sel lain untuk membuat protein yang disebut KIT,
yang menyebabkan sel tumbuh dan membelah diri. Biasanya gen c-kit dalam selsel interstisial Cajal (ICCs) tidak dalam keadaan aktif. Pada sebagian besar kasus,
gen c-kit mengalami mutasi sehingga sel-sel terus aktif dan membelah diri.1,2
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien anemis, pada abdomen tampak
warna sama dengan sekitarnya, cembung, tampak venektasi. Auskultasi abdomen
didapatkan bising usus positif yang menunjukkan bahwa tidak adanya gejala
obstruksi. Palpasi abdomen tegang, teraba massa mulai dari epigastrium sampai
bawah umbilikus kesan sulit dinilai, nyeri tekan positif, hepar/lien sulit dinilai.
Perkusi abdomen terdengar bunyi pekak daerah tumor. Hal ini sesuai dengan
teori bahwa pada GIST dapat dijumpai massa abdomen yang dapat diraba.1,3
Pada pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan Hb: 5,8 g/dL karena
intake pasien berkurang sejak enam bulan SMRS. Adanya gangguan akibat
vaskularisasi pada tumor juga bisa menyebabkan anemia pada pasien.
Pada pemeriksaan penunjang dengan USG abdomen didapatkan massa
solid dengan ukuran yang sangat besar mengisi seluruh cavum abdomen
mengesankan gambaran GIST (Gastrointestinal Stromal Tumor). Gambaran
ultrasonografi GIST bervariasi sesuai ukuran lesi dan ada tidaknya nekrosis
massa; ulserasi dan nekrosis mukosa dapat mengubah karakteristik ultrasonografi

tumor. Ultrasonografi abdomen transkutaneus bukan pilihan imaging yang

optimal kecuali massa telah mencapai ukuran cukup besar.3
Untuk lebih memastikan diagnosis disarankan dilakukan pemeriksaan
radiologi tambahan berupa CT Scan dengan kontras. CT scan adalah
modalitas imaging terbaik untuk mendiagnosis dan menetapkan staging
GIST. Pemeriksaan ini akan dapat menampilkan ukuran, lokasi tumor serta
hubungannya dengan struktur di sekitarnya. CT scan juga dapat digunakan untuk
mendeteksi adanya tumor multipel dan tandatanda metastasis. Ukuran GIST:
small (<5 cm), intermediate (5-10 cm), dan large (>10 cm). Pada small GISTs
dapat ditemukan batas tumor tegas, homogen, intraluminal growth patterns.
Karakteristik intermediate GIST yaitu bentuk ireguler heterogen, intraluminal dan
extraluminal growth pattern. Large GIST tampak dengan batas ireguler, heterogen,
locally aggressive, dan metastasis jauh atau ke peritoneum.3,4

Gambar 3. Gambaran CT Scan GIST pada gaster

Biopsi harus dilakukan untuk mengetahui histopatologi tumor dan
merupakan dasar diagnosis GIST. Morfologi ukuran tumor dan mitotic rate
merupakan dasar prediktif yang sangat bermanfaat untuk menentukan sifat
tumor dan prognosis. Sayangnya tidak absolut karena lesi ukuran kecil dengan
mitotic rate rendah dapat bermetastasis atau menjadi tumor lokal yang sangat
agresif. Ahli patologi mengklasifikasikan gambaran histopatologi GIST menjadi 4
9

gambaran yaitu; benign cellular spindle cell tumor, spindle cell sarcoma, benign
epitheloid gastric stromal tumor, dan tipe mix.4,5
a. Benign cellular spindle cell tumor
Proliferasi selular sel-sel spindle yang tidak terlalu tinggi dengan

sitoplasma fibriler berwarna pucat hingga eosinophilic.

Sel-sel yang mempunyai fascicles intersecting yang pendek dengan
palisade inti sel yang banyak, vakuola perinuclear yang memindahkan

posisi inti sel ke pinggir, hyalinisasi stromal yang berlebihan

Pleomorfisme minimal; < 2 mitosis/50 HPF
b. Benign epitheloid GIST
Terdiri dari sel-sel epiteloid, dengan pinggiran sitoplasma eosinofilik

bersebalahan dengan inti sel dan sitoplasma pinggir yang bening

Dinding membrane sel yang terlihat jelas, nucleus bulat dengan
nucleoli kecil
Terdapat sel-sel tidak lazim atau sel berinti banyak
Liquefaksi stroma atau hyalinisasi yang sering
Jarang ditemukan figure mitotic
Benign mixed cell pattern

Gabungan dari kedua gambaran histopatologi di atas

c. Spindle cell sarcoma
lebih besar dan lebih seluler dari sel-sel spindle, mempunyai sedikit
sitoplasma, variable nuclear, kadang ditemukan nekrosis, banyak
ditemukan mitotic figure
d. Malignant gastric epithelioid stromal tumor:
Kepadatan sel yang lebih tinggi dari benign epitheloid GIST dengan nuclei
yang hiperkromatik, lebih seluler, stroma kaya mukopolisakarida, lebih
monoton daripada pola benign epitheloid. Aktivitas mitosis ada, namun
bias bervariasi

10

Gambar 4. GIST tipe sel spindel

Diagnosis GIST umumnya sudah dapat ditegakkan dengan pemeriksaan
radiologi dan histopatologi, beberapa kasus membutuhkan pemeriksaan
imunohistokimia yaitu pemeriksaan antigen CD34 (70% positif) serta CD117
(85-95% positif) yang tampak difus di dalam sitoplasma dan memberikan
gambaran Golgilike pattern. Diagnosis pasti GIST harus berdasarkan pada
pemeriksaan imunohistokimia.4,5

Gambar 5. GIST tipe epitheloid

11

True gastric leiomyoma dan leiomyosarcoma menjadi diagnosis banding

GIST. Pada tumor ini tampak sel-sel bentuk spindel dengan selularitas yang
rendah sampai sedang dan memperlihatkan differensiasi otot polos. Pada
leiomyoma ini biasanya massa tumor berbentuk polipoid kecil pada intraluminal.
Pada leiomyosarcoma tampak mitosis yang sangat aktif , bentuk inti pleomorfik
dan sering dijumpai nekrosis koagulatif. Pada pemeriksaan imunohistokimia,
memperlihatkan ekspresi positif untuk

desmin dan smooth-muscle actin dan

ekspresi negatif untuk CD34 dan CD117.1,3,4

Penatalaksanaan GIST meliputi pembedahan

dan

pengobatan,

pembedahan adalah terapi definitif pada pasien GIST. Penatalaksanaan di

RSUD Datu Sanggul bertujuan untuk memperbaiki keadaan umum pasien
sebelum ditangani lebih lanjut oleh fasilitas kesehatan yang lebih lengkap.
Penatalaksanaan GIST membutuhkan partisipasi dari tim yang multidisiplin yang
terdiri dari Ahli Bedah, Gastroenterolog, dan Onkolog.1,2
Prognosis biasanya buruk bila dijumpai ruptur pada tumor, lokasi pada
bagian distal, selularitas yang tinggi, nekrosis pada tumor adanya invasi atau
metastase pada organ lain dan mutasi pada c-kit gen. Pada GIST dapat terjadi
perubahan menjadi malignan pada 10 30% kasus. Manifestasi malignan dapat
berupa selularitas yang tinggi, invasi lokal maupun metastase jauh, yang biasanya
pada hati dan peritoneum. Metastase jarang terjadi pada lymph node regional,
paru maupun tulang. Rontgen thorax pada pasien tidak menunjukkan adanya
proses metastase.1,4
Karakteristik GIST yang diperkirakan akan menjadi agresif adalah GIST
dengan mitotic rate > 5 per 10 HPF, besarnya lebih dari 5 cm dan 10 cm, lokasi
(intestinal GIST dengan ukuran yang sama dan mitotic rate yang sesuai lebih
agresif daripada GIST pada lambung).4,5

12

Gambar 6. Tabel Kategori Risiko untuk GIST berdasarkan besar tumor

dan aktifitas mitosis (HPF, high-power fields)6

13

DAFTAR PUSTAKA
1. Behazin NS. Gastrointestinal Stromal Tumors. Retrieved from
http://emedicine.medscape.com/article/179669-overview. Last update Mar
11, 2013.
2. Nguyen VH. Imaging in Gastrointestinal Stromal Tumors Leiomyoma/Leiomyosarcoma. Retrieved from
http://emedicine.medscape.com/article/369803-overview. Last update
September 24, 2013.
3. Faisal, Murtala B. 2012. Aspek radiologi Gastrointestinal Stromal Tumors
pada anak. CDK-195, Vol. 39 No. 7, hal 515-7.
4. Lumongga F. 2008. Gastrointestinal Stromal Tumor. Universitas Sumatra
Utara.
5. Pathology Outlines. n.d.
http://www.pathologyoutlines.com/topic/stomachGIST.html
6. Rossai J, Stomach, In : Gastrointestinal Tract. In : Rossai and Ackermans
Surgical Pathology. 9th Ed. Mosby. 2004 : p .648 89

14