Lampiran 1

KUESIONER
FAKTOR-FAKTOR PENYEBAB RENDAHNYA PENGGUNAAN ALAT
KONTRASEPSI IUD DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS WAWOTOBI
TAHUN 2015
Petunjuk Pengisian :
1.
2.
3.
4.
5.

Bacalah setiap item pertanyaan dan alternatif jawaban dengan seksama

Silangilah jawaban yang saudara anggap benar
Isilah semua item pertanyaan
Mohon diperiksa kembali setiap jawaban yang telah saudara buat
Kuesioner yang telah diisi lengkap mohon dikembalikan kepada peneliti

Identitas Responden
1
2
3
4
5
6
7

Nomer Reponden
Nama
Umur Ibu
Agama
Pendidikan Terakhir

: .
: .
: .
:
Islam
Kristen
Hindu
Budha
: Tidak Sekolah
SD
SMP
SMA
Perguruan Tinggi
Pekerjaan
:
PNS
Wiraswasta
Tidak Bekerja
Jenis alat kontrasepsi yang dipakai sekarang :
Pil
Suntik KB
Susuk/Implant
Kondom
Kontap/Sterilisasi
IUD

A. Pengetahuan Responden Mengenail Alat Kontrasepsi IUD

1. Intra Uterine Devices (IUD) atau yang biasa dikenal dengan Spiral adalah
a. Alat kontrasepsi yang dimasukkan ke dalam perut
(0)
b. Alat kontrasepsi yang dimasukkan ke dalam rahim
(0)
c. Salah satu alat kontrasepsi modern yang telah dirancang sedemikian
rupa,diletakkan dalam kavum uteri sebagai usaha

kontrasepsi,

menghalangi fertilisasi, dan menyulitkan telur berimplantasi dalam

uterus
d. Tidak tahu
2.

(1)
(0)

Tujuan dari penggunaan IUD adalah ...

a. Untuk menimbulkan kehamilan
(0)
b. Untuk mengakhiri kehamilan
(0)
c. Untuk mencegah terjadinya kehamilan
(1)

a.
b.
c.

d. Tidak tahu
(0)
3. Jenis IUD ada bermacam-macam yaitu ...
Jenis terbuka dan jenis tertutup
(0)
Jenis logam dan plastik
(0)
Berbentuk huruf T, angka 7, berbentuk spiral dan berbentuk sayap yang fleksibel
(1)

d.

Tidak tahu
4.

(0)
Ibu-ibu Pasangan Usia Subur (PUS) yang

tidak boleh menggunakan IUD adalah

a. Ibu yang ingin menjarangkan kehamilannya
b. Ibu yang menyusui
c. Ibu yang sedang hamil
d. Tidak tahu
5.
Sedangkan
Ibu

PUS

yang

(0)
(0)
(1)
(0)
boleh

menggunakanIUD adalah ...

a. Sedang menyusui dan menginginkan kontrasepsi
(1)
b. Ibu yang sedang hamil
(0)
c. Ibu yang memiliki kelainan dalam rahim
(0)
d. Tidak tahu
(0)
6.
Berapa lama IUD bertahan dalam rahim ?
a. 5 tahun
(0)
b. 7 tahun
(0)
c. 10 tahun
(1)
d. Tidak tahu
(0)
7.
Keuntungan yang diperoleh dari penggunaan
IUD adalah ...
a. Efektif segera setelah pemasangan
(1)
b. Metodenya jangka pendek
(0)
c. Menstruasi menjadi tidak teratur
(0)
d. Bersifat ekonomis, praktis, sederhana, aman dan tidak mempengaruhi
ASI
8.

(0)
Permasalahan umum yang terjadi dalam

penggunaan IUD adalah ...

a. Tidak ada
b. Haid tidak teratur
c. Perdarahan (spotting) antar menstruasi
d. Tidak tahu
9.
Apakah penggunaan
menyebabkan kehamilan ?
a. Tidak bisa
b. Ragu-ragu
c. Bisa
d. Tidak tahu

IUD

masih

(0)
(0)
(1)
(0)
bisa
(0)
(0)
(1)
(0)

10.

Kapan ibu pasangan usia subur (PUS) boleh

menggunakan IUD ?
a. Setiap waktu selama bukan dalam siklus haid
b. Saat melahirkan
c. Selama 1-5 hari setelah senggama yang tidak dilindungi/setelah
d. Tidak tahu
B. Sikap Responden mengenail Alat Kontrasepsi IUD

(0)
(0)
(1)
(0)

Petunjuk pengisian : di bawah ini mohon dijawab dengan memberikan tanda

cheek list ( ) pada setiap kolom yang tersedia
Keterangan :
TS : tidak setuju

S : setuju

No
Persyaratan
1. Program KB (Keluarga Berencana) wajib diikuti oleh
ibu usia subur
2.

Tujuan dari Program KB (Keluarga Berencana)

adalah untuk mensejahterakan keluarga

3.

Jumlah anak yang dianjurkan dalam program KB

(Keluarga Berencana) adalah 2 orang

4.

Agama Anda memperbolehkan adanya program KB

(Keluarga Berencana)

5.

IUD adalah kontrasepsi terbaik yang bisa digunakan

oleh ibu usia subur

6.

Salah satu jenis dari IU yang digunakan saat ini

adalah Copper T yang terbuat dari tembaga

7.

Salah satu keuntungan IUD adalah dapat digunakan

dalam waktu yang lama (hingga 10 tahun)

8.

Salah satu kerugian IUD adalah haid terasa lebih

lama dan banyak

9.

Keadaan ibu yang diperbolehkan menggunakan IUD

adalah

setelah

melahirkan

dan

menginginkan

menggunakan kontrasepsi jangka panjang

10. IUD dipasang oleh seorang dokter atau bidan

TS

C. Motivasi Responden Mengenai Alat Kontrasepsi IUD

Petunjuk pengisian : di bawah ini mohon dijawab dengan memberikan tanda
cheek list ( ) pada setiap kolom yang tersedia
Keterangan :
TS : tidak setuju

S : setuju

No
1.

Pernyataan
Saya

akan

menggunakan

S
IUD

jika

sudah

mengetahui secara jelas tentang IUD

2.

Saya tidak menggunakan IUD karena tidak sesuai

dengan kepercayaan yang saya anut

3.

Saya akan menggunakan IUD jika disuruh oleh

petugas kesehatan

4.

Saya

tidak

menggunakan

IUD

karena

tidak

5.

diizinkan suami
Saya akan menggunakan

IUD

karena

efek

sampingnya tidak berbahaya

6.

Saya tidak menggunakan IUD karena disekitar

lingkungan tempat tinggal saya menganggap

7.

Saya tertarik menggunakan IUD karena sangat

8.

efektif
Saya akan menggunakan

IUD

karena

banyak

teman saya yang menggunakannya

9.

Saya memakai IUD karena tidak perlu mengingat

dan tidak perlu kawatir terjadi kehamilan

10.

Saya tidak akan memakai IUD karena memasang

dan membukanya harus dilakukan oleh petugas
kesehatan

TS