KUESIONER INVESTIGASI

PENYAKIT TIFUS
Kuesioner ini bertujuan untuk mengetahui pengetahuan masyarakat tentang penyakit
Tifus. Oleh sebab itu, diharapkan kesediaan para responden untuk mengisi kuesioner ini
dengan baik dan benar karena kuesioner ini akan digunakan untuk keperluan penelitian.

Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memilih satu pilihan ( ) jawaban yang
sesuai dengan pendapat Anda.
Apakah responden bersedia mengisi Kuisoner Survey ini ?
IYA

TIDAK

Sebelumnya di informasikan bahwa tidak ada jawaban BENAR atau SALAH dalam
Kuesioner Investigasi ini .
Atas perhatian Anda, kami ucapkan terima kasih .

BAGIAN 1 : Identitas Responden

Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan mengisi titik titik di bawah ini dan memilih satu
pilihan ( ) jawaban yang sesuai dengan pendapat Anda.
Nama

T T L

Umur

..tahun

Jenis kelamin

L/P

Alamat

.
.

Agama

Pekerjaan

Pendidikan

Status Pernikahan

Islam

Hindu

Kristen Protestan

Budha

Kristen Katholik

Lainnya :

Pegawai Negeri Sipil

Wiraswasta

TNI / POLRI

Lainnya :

SD

Strata 1 / S1

SLTP / Sederajat

Strata 2 / S2

SLTA / sederajat

Strata 3 / S3

Kawin

Belum Kawin

Duda

Janda

BAGIAN 2 : Isi Kuisoner

Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memilih satu pilihan ( ) jawaban yang sesuai
dengan pendapat Anda.
1. Apakah anda sudah mengetahui penyakit Tifus sebelumnya ?
Sudah mengetahui dengan jelas
Sudah mengetahui tapi belum jelas
Tidak mengetahui sama sekali
Lainnya : .
2. Apakah anda mengetahui faktor penyebab dari penyakit Tifus ?
Bakteri
Virus
Parasit
Tidak tahu
Lainnya :
3. Apakah anda sudah mengetahui gejala penyakit Tifus ?
Sudah mengetahui dengan jelas
Sudah mengetahui tapi belum jelas
Tidak mengetahui sama sekali
Lainnya :
4. Apakah anda pernah mengalami demam tinggi ?
Pernah
Pernah, tapi tidak yakin
Tidak pernah
Tidak tahu
Lainnya : ...
5. Apakah anda pernah mengalami diare ?
Pernah
Pernah, tapi tidak yakin
Tidak pernah
Tidak tahu
Lainnya : ...
6. Apakah anda pernah melihat penderita Tifus sebelumnya ?
Pernah
Pernah, tapi tidak yakin
Tidak pernah
Tidak tahu
Lainnya : .
7. Apakah di lingkungan anda ada penderita Tifus ?
Ada
Tidak ada
Tidak tahu
Lainnya :
8. Apakah anda mengetahui cara mencegah terjadinya penyakit Tifus ?
Menjaga lingkungan tetap bersih
Minum obat

 3M (menguras,mengubur,menutup)
Tidak tahu
Lainnya : .
9. Menurut anda, apakah penyakit Tifus bisa diobati ?
Bisa diobati
Tidak bisa diobati
Tidak tahu
Lainnya : ..

Malang, 08 Oktober 2010

Responden

()