No.
Hari/Tanggal
Jam
Kegiatan yang
dilakukan (input)
Kegiatan yang
Penanggung
dihasilkan (output)
Jawab
1.
2.
3.
4.
5.
dst.
Mengetahui
Kepala Desa ...... ,
(...........................................)
Catatan :
- Data dikirim tiap akhir minggu ke bagian DATIN LPM UNEJ, apabila tidak dikirim
dianggap tidak melakukan tugas.