TINJAUAN PUSTAKA

Gangguan Vena Menahun

Ronald Winardi Kartika
Bagian Bedah Jantung Paru dan Pembuluh Darah, RS Husada, Jakarta, Indonesia

ABSTRAK
Gangguan vena menahun atau Chronic Venous Insufficiency (CVI) adalah gangguan aliran balik darah dari tungkai ke jantung yang bersifat
menahun, dan sering dikaitkan dengan varises. Prevalensi varises diperkirakan antara 5-30% populasi dewasa. CVI dapat menyebabkan nyeri,
bengkak, perubahan kulit, dan ulserasi pada ekstremitas bawah. Penatalaksanaan CVI meliputi pengobatan konservatif dan intervensi aktif.
Kata kunci: Gangguan vena menahun, varises

ABSTRACT
Chronic venous insufficiency (CVI) is a chronic disorder of backflow of blood from legs to the heart, and it is commonly associated with
varicose veins. The prevalence of varicose vein is estimated between 5-30% of the adult population. CVI can cause pain, swelling, skin
changes, and ulceration of the lower extremities. Management of CVI includes conservative treatment and active intervention. Ronald Winardi
Kartika. Chronic Venous Insufficiency
Keywords: Chronic venous insufficiency, varicose veins

PENDAHULUAN
Gangguan vena menahun atau Chronic
Venous Insufficiency (CVI) adalah gangguan
aliran balik darah dari tungkai ke jantung
yang bersifat menahun.1 CVI merupakan
kondisi mengenai sistem vena ekstremitas
bawah yang dapat menyebabkan berbagai
patologi, meliputi nyeri, bengkak, perubahan
kulit, dan ulserasi.2 CVI terjadi jika katup vena
tidak berfungsi dengan baik, dan terjadi
gangguan sirkulasi darah pada vena tungkai.
CVI sering dikaitkan dengan varises, yaitu
kondisi vena tampak membesar, berliku-liku,
dan kebiruan di bawah permukaan kulit.

Gambar 1 Tungkai dengan CVI dan tungkai normal

Alamat korespondensi

36

Istilah ini umumnya mengacu pada pembuluh darah di tungkai, meskipun varises
dapat juga terjadi di tempat lain.3,4

Di AS, diperkirakan 2,5 juta orang menderita

CVI dan 20%-nya berkembang menjadi ulkus
vena.2

EPIDEMIOLOGI
Prevalensi varises diperkirakan antara 5-30%
populasi dewasa, lebih sering terjadi pada
perempuan dibandingkan pria (3:1), meskipun studi saat ini menunjukkan prevalensi
lebih besar pada pria.2 The San Valentino
Screening Project menemukan bahwa di
antara 30.000 subjek yang dinilai secara klinis
dan ultrasonografi duplex, prevalensi varises
sebesar 7% dan CVI simptomatik 0,86%. Dari
Framingham Heart Study diperkirakan bahwa
insiden tahunan varises pada perempuan
2,6% dan pada pria 1,9%.2

Prognosis ulkus vena secara keseluruhan

buruk, sering terlambat dalam hal penyembuhan dan terjadi kekambuhan ulkus. Lebih
dari 50% ulkus vena memerlukan terapi
hingga lebih dari 1 tahun. Ketidakmampuan
terkait ulkus vena dapat menyebabkan
hilangnya jam kerja produktif, diperkirakan
2 juta hari kerja/tahun.2

Varises mempunyai dampak bermakna bagi

perawatan kesehatan, setiap tahun jutaan
orang berobat ke dokter karena masalah
kosmetik. Konsekuensi masalah kosmetik
pada varises dapat mempengaruhi kualitas
hidup dan dikaitkan dengan manifestasi lain
yang lebih serius, seperti ulkus vena yang
prevalensinya diperkirakan sekitar 0,3%,
meskipun ulkus aktif atau yang telah sembuh
ditemukan pada sekitar 1% populasi dewasa.

STADIUM
CVI mempunyai beberapa stadium menurut
klasifikasi CEAP (Clinical, Etiology, Anatomy,
Pathology) dengan penanganan yang berbeda-beda. Adapun stadium CVI secara klinis
menurut klasifikasi CEAP adalah:2
C0 : tidak ada tanda-tanda penyakit
vena yang terlihat atau teraba
C1 : telangiektasia atau vena retikuler
C2 : varises (dibedakan dari vena retikuler dengan diameter > 3 mm)
C3 : edema
C4 : perubahan pada kulit sekunder terhadap penyakit vena kronik
- C4a : pigmentasi atau eksim

email: ronaldkartika@gmail.com

CDK-224/ vol. 42 no. 1, th. 2015

TINJAUAN PUSTAKA
- C4b : lipodermatosklerosis atau atrophie
blanche
C5 : ulkus vena sembuh
C6 : ulkus vena aktif
FAKTOR RISIKO
Faktor risiko terkait CVI meliputi usia (di atas
30 tahun), jenis kelamin, riwayat varises dalam
keluarga, obesitas, kehamilan, menopause,
flebitis, dan riwayat cedera tungkai. Terdapat
juga faktor lingkungan atau perilaku terkait
dengan CVI, seperti berdiri dan duduk terlalu lama.2,3 Gangguan vena menahun tidak
mungkin disebabkan karena menyilangkan
tungkai atau pergelangan kaki, meskipun hal
ini dapat memperburuk kondisi varises yang
telah ada.4
PATOFISIOLOGI
Vena mempunyai daun katup untuk mencegah darah mengalir mundur (retrograde
atau refluks aliran). Pompa vena otot
tungkai mengembalikan darah ke jantung
(mekanisme pompa otot betis) melawan
efek gravitasi. Jika pembuluh darah menjadi
varises, katup vena tidak berfungsi lagi
(inkompetensi katup).2,5
Patologi vena terjadi jika tekanan vena
meningkat dan kembalinya darah terganggu
melalui beberapa mekanisme. Hal ini dapat

terjadi akibat inkompetensi katup vena

dalam aksial atau superfisial, atau kombinasi
keduanya. Faktor ini dapat dieksaserbasi
oleh disfungsi pompa otot pada ekstremitas
bawah; mekanisme ini dapat menyebabkan
hipertensi vena khususnya saat berdiri atau
berjalan. Hipertensi vena yang berlanjut dapat
menyebabkan perubahan pada kulit seperti
hiperpigmentasi, fibrosis jaringan subkutan
(lipodermatosklerosis), dan akhirnya dapat
terjadi ulkus.2
Kegagalan katup vena dalam dapat menyebabkan volume darah dipompa ke luar
ekstremitas, dan diisi kembali oleh aliran
darah arteri dan aliran vena retrograde
patologis. Tekanan vena segera setelah
ambulasi dapat sedikit meningkat atau bahkan
normal, tetapi vena terisi kembali dengan
cepat disertai terjadinya peningkatan tekanan
vena tanpa kontraksi otot. Disfungsi atau
inkompetensi katup sistem vena superfisial
juga menyebabkan aliran retrograde darah
dan peningkatan tekanan hidrostatik.2
Kegagalan katup dapat primer akibat
kelemahan dinding pembuluh darah atau
daun katup yang sudah ada, sekunder
terhadap cedera langsung, flebitis superfisial,
atau distensi vena berlebihan akibat efek
hormonal atau tekanan yang tinggi.2

Kegagalan katup vena yang berlokasi di

saphenofemoral junction dan saphenopopliteal junction, menyebabkan tekanan
tinggi pada vena superfisial, sehingga terjadi
dilatasi vena dan varises yang menyebar
dari proximal junction ke ekstremitas bawah.
Inkompetensi katup perforator juga dapat
menyebabkan darah mengalir dari vena
dalam balik ke belakang ke sistem superfisial
dan bersama transmisi tekanan tinggi
yang ditimbulkan oleh pompa otot betis,
menyebabkan dilatasi vena berlebihan dan
kegagalan sekunder katup vena superfisial.2
Obstruksi aliran vena tampaknya mempunyai
peranan bermakna dalam patogenesis CVI.
Pompa otot dapat menyebabkan aliran vena
dari ekstremitas distal menjadi tidak efektif,
seperti yang sering terjadi pada refluks
atau obstruksi berat. Disfungsi pompa otot
tampaknya merupakan mekanisme utama
terjadinya inkompetensi vena superfisial dan
komplikasinya, seperti ulkus vena.2
Perubahan hemodinamik vena besar
ekstremitas bawah dapat ditransmisikan
ke dalam mikrosirkulasi dan menyebabkan
terjadinya mikroangiopati vena, meliputi
pemanjangan, dilatasi, dan berkelakkeloknya kapiler, penebalan membran
basalis dengan peningkatan serat kolagen
dan elastin, kerusakan endotel dengan
pelebaran
ruang
interendotel,
serta
peningkatan edema perikapiler dengan
pembentukan halo. Kelainan kapiler dengan
peningkatan permeabilitas dan tekanan
vena yang tinggi menyebabkan akumulasi
cairan, makromolekul, dan ekstravasasi sel
darah merah ke ruang interstisial. Selain itu,
fragmentasi dan destruksi mikrolimfatik
juga dapat mengganggu drainase dari
ekstremitas, dan disfungsi saraf lokal dapat
menyebabkan
perubahan
mekanisme
regulasi.2
Varises dibedakan dari vena retikuler (vena
biru) dan telangiektasia (spider veins) yang
juga melibatkan insufisiensi katup, dari
ukuran dan lokasi pembuluh darah yang
terkena.6

Gambar 2 Katup Vena Normal dan Varises

CDK-224/ vol. 42 no. 1, th. 2015

TANDA DAN GEJALA

Varises paling umum mengenai vena
superfisial tungkai, yang muncul pada
tekanan tinggi saat berdiri. Tanda dan gejala
varises meliputi:1,2,5

37

TINJAUAN PUSTAKA
Tungkai terasa nyeri dan berat (sering
lebih buruk pada malam hari dan setelah
latihan atau berdiri lama)
Pelebaran vena dekat permukaan kulit
Munculnya spider veins (telangiektasia) di
tungkai yang terkena
Pergelangan kaki bengkak, terutama pada
malam hari
Perubahan warna kulit menjadi kuning
kecoklatan yang mengilap di dekat
pembuluh darah yang terkena
Kemerahan, kering, dan gatal di daerah
kulit, yang disebut dermatitis atau eksim
stasis vena
Kram bisa terjadi terutama saat pergerakan tiba-tiba, seperti gerakan berdiri
Cedera ringan pada daerah yang terkena
dapat menyebabkan perdarahan lebih dari
normal atau membutuhkan waktu lama
untuk penyembuhannya
Pada beberapa orang, kulit di atas
pergelangan kaki dapat mengisut (lipodermatosklerosis) karena lemak di bawah kulit
menjadi keras
Bercak bekas luka yang memutih dan
tidak teratur dapat muncul pada pergelangan kaki; dikenal sebagai atrophie
blanche
Selain masalah kosmetik, varises bisa
menyakitkan/nyeri, terutama saat berdiri.
Varises lama dan berat dapat menyebabkan
tungkai bengkak, eksim vena, penebalan
kulit (lipodermatosklerosis), dan ulserasi.
Komplikasi yang mengancam jiwa jarang
terjadi, namun varises mungkin disalahartikan dengan trombosis vena dalam, yang
mungkin mengancam jiwa.5
DIAGNOSIS
CVI terutama didiagnosis dengan pemeriksaan fisik. Akurasi pemeriksaan fisik dapat
ditingkatkan dengan bantuan alat Doppler,
sehingga pemeriksa dapat mendengarkan
aliran darah. Namun, pemeriksaan paling
akurat dan rinci adalah dengan venous
duplex ultrasound yang dapat memberikan
gambaran vena, sehingga adanya hambatan
akibat bekuan darah atau gangguan fungsi
vena dapat dideteksi.3
Pada awalnya pemeriksaan teknik pencitraan
dilakukan hanya jika ada kecurigaan klinis
insufisiensi vena dalam, jika terjadi berulang,
atau jika melibatkan sapheno-popliteal
junction. Namun, saat ini semua pasien

38

dengan varises harus diperiksa menggunakan duplex Doppler ultrasound.7

PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan gangguan vena menahun
meliputi terapi konservatif untuk mengurangi gejala dan membantu mencegah
komplikasi sekunder serta progresivitas
penyakit, dan intervensi aktif. Pemberian
terapi secara spesifik didasarkan pada
beratnya penyakit, di mana stadium klinis
CEAP 4-6 sering memerlukan terapi invasif,
dan perlu dirujuk ke spesialis vaskuler.
Stadium klinis CEAP 3 dengan edema masif
juga perlu dirujuk ke spesialis vaskuler. Pasien
CVI lanjut yang tidak ditangani berisiko terjadi
ulkus, ulkus kambuhan, dan ulkus vena yang
tidak sembuh dengan infeksi progresif dan
limfedema.2
Terapi Konservatif2,3,8
Gejala varises dapat dikontrol dengan
tindakan berikut ini:
1) Mengangkat tungkai, tindakan ini
mengurangi edema dan tekanan intraabdominal, serta sering mengurangi gejala
sementara.
2) Olahraga teratur, seperti berjalan, dapat
memperkuat otot betis, sehingga memulihkan fungsi pompa otot betis.
3) Pemakaian stocking kompresi yang
merupakan andalan terapi konservatif telah
terbukti dapat memperbaiki pembengkakan, pertukaran nutrisi, dan meningkatkan
mikrosirkulasi pada tungkai yang terkena
varises. Stocking pendukung atau stocking
kompresi adalah stocking tungkai atau
celana ketat yang terbuat dari bahan elastis
yang kuat. Stocking ini akan menekan varises
untuk menghambat perkembangannya dan
membantu aliran darah di tungkai, serta
mengurangi rasa nyeri.9
4) Pemakaian perangkat kompresi pneumatik intermiten, telah terbukti mengurangi
pembengkakan
dan
meningkatkan
sirkulasi.
5) Diosmin / hesperidin dan flavonoid
lainnya.
6) Obat anti-inflamasi seperti ibuprofen
atau aspirin dapat digunakan sebagai
bagian dari pengobatan untuk tromboflebitis superfisial bersama dengan
stocking.
7) Karena CVI progresif dapat menyebabkan integritas kulit terganggu, penting untuk
menjaga kelembapan kulit yang terkena untuk

mengurangi risiko kerusakan dan infeksi kulit.

Aplikasi gel topikal membantu mengelola
gejala yang berkaitan dengan varises, seperti
peradangan, nyeri, bengkak, gatal, dan kulit
kering. Steroid topikal diperlukan jika terjadi
dermatitis stasis. Silver-impregnated dressing
efektif mengontrol infeksi dan memulihkan
integritas jaringan. Pengobatan topikal
bersifat non-invasif dan memiliki tingkat
kepatuhan pasien yang baik.
Intervensi Aktif
Intervensi medis aktif dalam varises dapat
dibagi menjadi teknik non-bedah dan teknik
bedah.
Teknik Non-Bedah
Teknik non-bedah antara lain meliputi
skleroterapi dan terapi ablasi dengan
radiofrequency atau laser endovena.2

Skleroterapi
Skleroterapi
telah
digunakan
dalam
pengobatan varises selama lebih dari 150
tahun. Skleroterapi vena merupakan suatu
modalitas terapi untuk telangiektasis
obliterasi, varises, dan segmen vena dengan
refluks. Skleroterapi dapat digunakan sebagai
terapi primer atau bersama dengan prosedur
bedah untuk pengobatan CVI, sclerosant
disuntikkan ke dalam pembuluh darah
untuk membuat pembuluh darah menciut.
Skleroterapi diindikasikan untuk berbagai
kondisi termasuk spider veins (< 1 mm),
varises dengan diameter 1-4 mm, perdarahan
varises, dan hemangioma kavernosus kecil
(malformasi vaskuler).2,10
Obat yang biasa digunakan sebagai
sclerosant adalah polidokanol, natrium
tetradesil sulfat (STS), larutan salin
hipertonik, gliserin dan gliserin dikromasi.
Kanter dan Thibault pada tahun 1996 melaporkan tingkat keberhasilan 76% setelah
24 bulan pengobatan saphenofemoral
junction dan inkompetensi vena safena
besar dengan larutan STS 3%.11 Cairan STS
dan polidokanol dapat dicampur dengan
berbagai konsentrasi sclerosant dan berbagai
proporsi sclerosant/gas, dengan udara atau
CO2 atau O2 untuk membuat busa. Bentuk
busa memungkinkan lebih banyak pembuluh
darah vena dapat diterapi per sesi dengan
keberhasilan sebanding. Penggunaannya
yang berbeda dengan sclerosant cair masih
agak kontroversial.12

CDK-224/ vol. 42 no. 1, th. 2015

TINJAUAN PUSTAKA
Di Eropa, skleroterapi foam polidokanol
dengan panduan duplex ultrasound menjadi
standar terapi telangiektasia intrakutan,
varises subkutan, vena perforasi transfasial,
dan malformasi vena.2 Sebuah tinjauan
Cochrane Collaboration menyimpulkan
bahwa dalam jangka pendek (1 tahun),
skleroterapi lebih baik daripada operasi
untuk keberhasilan pengobatan, tingkat
komplikasi dan biaya, tetapi setelah 5 tahun,
operasi lebih baik, meskipun penelitian ini
lemah.13,14

darah (Gambar 3). Medical Services Advisory

Committee (MSAC) Australia pada tahun
2008 telah menetapkan bahwa perawatan
laser endovena untuk varises tampaknya
lebih efektif dalam jangka pendek, dan

setidaknya sama efektif secara keseluruhan

untuk pengobatan varises, sebagai prosedur
komparatif dari ligasi persimpangan dan
stripping vena untuk pengobatan varises.17
Terapi laser dengan diode 810 nm atau 940

Komplikasi skleroterapi jarang terjadi,

meliputi hiperpigmentasi kulit sekitar,
pembekuan darah dan ulserasi. Reaksi
anafilaksis sangat jarang tetapi dapat
mengancam jiwa, dan dokter harus memiliki
peralatan resusitasi yang siap digunakan.
Ada satu kasus stroke yang dilaporkan setelah skleroterapi yang dipandu USG dengan
injeksi sclerosant busa dosis besar.2,14,15

Terapi ablasi
Terapi ablasi adalah penggunaan energi
termal dalam bentuk radiofrequency atau
laser untuk mengobliterasi vena.

Gambar 3 EVLT

Radiofrequency Ablation
Teknik ini seringkali digunakan pada refluks
vena safena sebagai alternatif stripping. Panas
yang terbentuk menyebabkan injuri termal
lokal pada dinding vena yang menyebabkan
trombosis dan akhirnya fibrosis. Dengan
endovenous radiofrequency ablation (ERA)
vena safena besar, 85% pasien mengalami
obliterasi lengkap setelah 2 tahun dengan
rekanalisasi sekitar 11%, namun 90% pasien
bebas dari refluks vena safena, dan 95%
melaporkan perbaikan gejala.2
Komplikasi ERA meliputi luka bakar, parestesia, flebitis klinis, dengan sedikit lebih
tinggi kejadian trombosis vena dalam (0,57%)
dan emboli paru (0,17%). Suatu studi selama
3 tahun telah membandingkan ERA yang
tingkat kekambuhannya 33%, dengan operasi
terbuka yang memiliki tingkat kekambuhan
23%.16
Endovenous Laser Therapy
Endovenous Laser Therapy (EVLT) adalah teknik
pengobatan gangguan vena menahun menggunakan energi laser, biasanya dilakukan
oleh phlebologist, ahli radiologi intervensi,
atau ahli bedah jantung paru dan pembuluh

CDK-224/ vol. 42 no. 1, th. 2015

Gambar 4 Skema Keputusan Klinis untuk EVLT varises

39

TINJAUAN PUSTAKA
nm telah memberikan hasil sangat baik,
dengan obliterasi vena safena pada 93%
pasien setelah 2 tahun.2
Tingkat komplikasi yang lebih berat seperti
DVT (deep vein thrombosis), cedera saraf
dan parestesia, infeksi pasca-operasi dan
hematoma, tampaknya lebih besar setelah
ligasi dan stripping daripada setelah EVLT.
Komplikasi EVLT meliputi luka bakar ringan
pada kulit (0,4%) dan parestesia sementara
(2,1%).18
Komplikasi EVLT dapat dikategorikan sebagai
komplikasi minor atau serius. Komplikasi
minor meliputi memar (51%), hematoma
(2,3%), mati rasa sementara (3,8%), flebitis
(7,4%), indurasi (46,7%), dan sensasi sesak
(24,8%). Komplikasi lebih serius meliputi
luka bakar pada kulit (0,5%), trombosis vena
dalam (0,4%), emboli paru (0,1%), dan cedera
saraf (0,8%). Kerusakan retina merupakan
komplikasi serius tetapi sangat jarang (<
1%) yang dapat terjadi selama penggunaan
laser.17

Teknik Bedah
Pada CVI berat, ulkus vena sering memerlukan terapi hingga 6 bulan sebelum
sembuh total, sering kambuh terutama jika
terapi kompresi tidak dipertahankan. Pada
CVI yang refrakter terhadap obat dan terapi
yang kurang invasif, maka teknik bedah
harus dipertimbangkan untuk melengkapi
terapi kompresi, termasuk pada pasien yang
tidak nyaman dengan disabilitas menetap,
atau pada ulkus vena yang tidak kunjung
sembuh dengan upaya medis maksimal,
dan pada pasien yang tidak mampu patuh
terhadap terapi kompresi, atau dengan varises
kambuhan.2
Beberapa teknik bedah meliputi stripping
yang lebih invasif hingga prosedur yang
kurang invasif seperti cryosurgery.2

Stripping
Stripping adalah pengambilan seluruh atau
sebagian batang utama vena safena (besar/
panjang atau lebih kecil/pendek). Komplikasi
meliputi trombosis vena (5,3%), emboli paru

Gambar 5 Vena Safena Besar dan Kecil

(0,06 %), dan komplikasi luka termasuk infeksi

(2,2%).19 Ada bukti bahwa vena safena besar
tumbuh kembali setelah stripping. Untuk
operasi, dilaporkan tingkat kekambuhan
setelah 10 tahun berkisar 5-60%.20 Selain
itu, karena stripping menghilangkan batang
utama safena, tidak tersedia lagi vena untuk
cangkokan bypass vena di masa depan
(penyakit arteri koroner atau tungkai).21

Ligasi Vena dan Phlebectomy

Ligasi saphenofemoral junction telah dipertimbangkan sebagai terapi standar untuk
banyak pasien CVI. Kumpulan varises vena
besar yang berhubungan dengan vena safena
inkompeten dapat diavulsi dengan teknik
stab phelebctomy. Ligasi dan stripping CVI
tingkatan 2-6 dengan refluks vena superfisial
telah menghasilkan perbaikan bermakna
hemodinamika vena, dan menghilangkan
gejala CVI stadium lanjut, serta membantu
penyembuhan ulkus.2

Cryosurgery
Dalam teknik ini, sebuah cryoprobe diturunkan melalui vena safena panjang setelah
ligasi saphenofemoral. Kemudian probe
didinginkan dengan NO2 atau CO2 hingga
suhu -85oC. Vena tersebut membeku ke arah
probe dan dapat ditarik secara retrograde
setelah 5 detik pembekuan. Ini adalah varian
stripping. Satu-satunya keunggulan teknik
ini adalah untuk menghindari sayatan distal
dalam pelepasan stripper.22
SIMPULAN
Ganggguan vena menahun banyak dijumpai
di semua kalangan, pada tahapan tertentu
sangat mengganggu pasien. Gejalanya
mulai dengan hanya keluhan kosmetik, rasa
berat dan kram pada kaki, hingga ulkus yang
sulit sembuh. Gangguan vena menahun
mempunyai beberapa stadium klinis sesuai
dengan penanganan yang berbeda. Stocking
kompresi merupakan terapi konservatif
andalan, dan pada pasien yang refrakter terhadap obat dan terapi yang kurang invasif,
teknik bedah harus dipertimbangkan.

DAFTAR PUSTAKA
1.

Chronic venous insufficiency [Internet]. 2012 [cited 2014 June 6]. Available from: http://www.summitmedicalgroup.com/library/adult_health/aha_venous_insufficiency/

2.

Eberhardt RT, Raffetto JD. Chronic venous insufficiency. Circulation 2005;111:2398-409.

3.

Chronic venous insufficiency [Internet]. 2012 [cited 2014 June 6]. Available from: http://vasculardisease.org/chronic-venous-insufficiency-cvi/

4.

Understanding varicose veins - the basics [Internet]. 2014 [cited 2014 June 6]. Available from: http://www.webmd.com/skin-problems-and-treatments/understanding-varicose-veins-

5.

Varicose vein [Internet]. 2010 [cited 2014 June 6]. Available from: http://www.webcitation.org/5r1PRrJul.

basics.

40

CDK-224/ vol. 42 no. 1, th. 2015

TINJAUAN PUSTAKA
6.

Weiss RA, Weiss MA. Doppler ultrasound findings in reticular veins of the thigh subdermic lateral venous system and implications for sclerotherapy. J Dermatol Surg Oncol. 1993;19(10):

7.

Blomgren L, Johansson G, Emanuelsson L, Dahlberg-kerman A, Thermaenius P, Bergqvist D. Late follow-up of a randomized trial of routine duplex imaging before varicose vein surgery.

8.

Campbell B. Varicose veins and their management. BMJ 2006; 333(7562):287-92.

9.

Curri SB. Changes of cutaneous microcirculation from elasto-compression in chronic venous insufficiency. In: Davy A, Stemmer R, editors. Phlebology. Montrouge, France: John Libbey

947-51.

Br J Surg.2011;98(8):1112-6.

Eurotext; 1989.
10. Goldman MP. Sclerotherapy: Treatment of varicose and telangiectatic leg veins. 2nd ed. New York: Elsevier Health Sciences; 1995.
11. Kanter A, Thibault P. Saphenofemoral incompetence treated by ultrasound-guided sclerotherapy. Dermatol Surg. 1996;22(7):64852. doi:10.1016/1076-0512(96)00173-2.
12. Thibault P, Catherine B, Angie R. Injection sclerotherapy for varicose veins. In: Thibault P, editor. Cochrane database of systematic reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2006;4:CD001732.
doi:10.1002/14651858.CD001732.pub2.
13. Rigby KA, Palfreyman SJ, Beverley C, Michaels JA. Surgery versus sclerotherapy for the treatment of varicose veins. In: Rigby, Kathryn A, editors. Cochrane Database Syst Rev. 2004;4:
CD004980. doi:10.1002/14651858.CD004980.
14. Finkelmeier WR. Sclerotherapy. In: ACS surgery: Principles & practice. Chapter 12. New York: WebMD; 2004.
15. Scurr JR, Fisher RK, Wallace SB. Anaphylaxis following foam sclerotherapy: A life threatening complication of non invasive treatment for varicose veins. EJVES Extra 2007;13(6):87-9.
doi:10.1016/j.ejvsextra.2007.02.005.
16. Kenneth M. An opinion - surgery for small saphenous reflux is obsolete! Venous digest 2005;12(7).
17. Medical Services Advisory Committee. Endovenous laser therapy (ELT) for varicose veins. MSAC application 1113. Commonwealth of Australia: Dept of Health and Ageing; 2008.
18. Elmore FA, Lackey D. Effectiveness of endovenous laser treatment in eliminating superficial venous reflux. Phlebology 2008;23:21-31.
19. Van Rij AM, Chai J, Hill GB, Christie RA. Incidence of deep vein thrombosis after varicose vein surgery. Br J Surg. 2004;91(12):1582-5. doi:10.1002/bjs.4701.
20. Munasinghe A, Smith C, Kianifard B, Price BA, Holdstock JM, Whiteley MS. Strip-tract revascularization after stripping of the great saphenous vein. Br J Surg. 2007;94(7):840-3. doi:10.1002/
bjs.5598.
21. Hammarsten J, Pedersen P, Cederlund CG, Campanello M. Long saphenous vein saving surgery for varicose veins: A long-term follow-up. Eur J Vasc Surg. 2010;4(4):361-4. doi:10.1016/
S0950-821X(05).
22. Shouten R, Mollen RM, Kuijpers HC. A comparison between cryosurgery and conventional stripping in varicose vein surgery: Perioperative features and complications. Ann Vasc Surg.
2006;3:306-11.

CDK-224/ vol. 42 no. 1, th. 2015

41