PENDAHULUAN
Diare
yang
mencangkup
farmakologi,
farmakodinamik,
TUJUAN PENULISAN
1. Untuk mengetahui sifat farmakologi, farmakodinamik, farmakokinetik, serta
toksisitas Penggunaan obat Loperamid pada penderita Diare
2. Untuk mengetahui mekanisme kerja dan efektivitas Obat Loperamid.
3. Mempelajari penelitian yang telah dilakukan orang lain sebagai referensi
pembuatan makalah.
BAB II
FARMASI - FARMAKOLOGI
2.1
2.1.3
2.2
FARMASI UMUM
2.2.1
Bentuk Sediaan
Loperamid Generik5
1. Tablet 2 mg, 28 hari @ 2 mg empat kali sehari.( dapat diperoleh tanpa resep)
2.2.2
Daya
Diare Pertama
Diare
Jangan Melebihi
Imodium
Loperamide
2 mg
2 Kaplet
Berikutnya
1 Kaplet
dalam 24 jam
4 Kaplet
A-D Caplets
Imodium
2 mg
2 Tablet
1 Tablet
4 Tablet
1 mg/7.5 ml
30 ml
15 ml
60 ml
A-D EZ
Tablet Isap
Imodium
A-D Liquid
Tabel 2. Dosis Dewasa pada Preparat IMODIUM MULTI-SYMPTOM RELIEF
yang Dianjurkan untuk Diare Akut2
Preparat
Daya
Diare
Dosis
Diare
Jangan
Loperamide/Simeticon
Pertama
Berikutnya
Melebihi
e
Imodium
2 mg/125 mg
dalam 24
2 Kaplet
1 Kaplet
jam
4 Kaplet
MultiSymptom
Relief
Caplets
Imodium
2 mg/125 mg
2 Tablet
1 Tablet
4 Tablet
MultiSymptom
Relief Tablet
Isap
Dosis Anak
Dosis Non Resep
Untuk pengobatan sendiri dari diare nonspesifik akut pada anak usia 6 sampai
11 tahun, dosis loperamide yang dianjurkan (sendiri atau dikombinasikan dengan
simethicone) adalah 2 mg setelah diare pertama, diikuti dengan 1 mg setelah setiap
diare berikutnya (Tabel 3).2
Terapi harus dihentikan setelah diare berhenti. Dosis tidak boleh melebihi 6 mg
dalam 24 jam untuk anak usia 9 sampai 11 tahun (60-95 lb) atau 4 mg dalam 24 jam
untuk anak usia 6 sampai 8 tahun (48-59 lb). Loperamide tidak boleh digunakan untuk
pengobatan sendiri pada anak usia lebih muda dari 6 tahun. Jika memungkinkan, berat
badan harus digunakan untuk menentukan dosis loperamide pada anak-anak, jika tidak
dosis dapat ditentukan berdasarkan usia.2
Loperamide dalam kombinasi dengan simethicone dapat digunakan untuk
mengontrol gejala diare, ditambah kembung, dan kram (Tabel 4). Untuk pengobatan
sendiri diare akut pada anak-anak, loperamide harus dihentikan jika tidak ada perbaikan
setelah 48 jam terapi.2
Dosis Resep
Di bawah arahan dokter, anak usia 2 sampai 5 tahun (13-20 kg atau 29-44 lb)
bisa diresepkan loperamide pada dosis awal 1 mg, dengan dosis harian keseluruhan
tidak melebihi 3 mg. Penggunaan loperamide pada anak di bawah usia 2 tahun tidak
dianjurkan. Ada laporan langka ileus paralitik berhubungan dengan distensi abdomen.
Sebagian besar laporan ini terjadi pada disentri akut, overdosis, dan pada anak-anak
yang sangat muda (lebih muda dari 2 tahun).2
Tabel 3. Dosis Anak pada Preparat IMODIUM A-D yang Dianjurkan untuk
Diare Akut (Berdasarkan Usia dan Berat Badan pada Anak 2 Tahun dan Lebih)2
Dosis
Preparat
Daya
Imodium A-
Loperamide
2 mg
Diare Pertama
Diare
Jangan Melebihi
Berikutnya
dalam 24 jam
D Caplets
12 tahun dan
2 Kaplet
1 Kaplet
4 Kaplet
lebih
9-11 tahun (60-
1 Kaplet
Kaplet
3 Kaplet
95 lb)
6-8 tahun (48-59
1 Kaplet
Kaplet
2 Kaplet
Lebih
12 tahun dan
30 ml
15 ml
60 ml
lebih
9-11 tahun (60-
15 ml
7.5 ml
45 ml
95 lb)
6-8 tahun (48-59
15 ml
7.5 ml
30 ml
lb)
2-5 tahun (29-44
7.5 ml
7.5 ml
22.5 ml
lb)
Imodium A-
1 mg/7.5 ml
D Cair Untuk
Usia 6 tahun dan
lb)*
*Hanya dengan Resep
Preparat
Daya
Diare
Dosis
Diare
Loperamide/Simeticone
Pertama
Berikutnya
Jangan
Melebihi
dalam 24 jam
Imodium
2 mg/125 mg
MultiSymptom
Caplets
12 tahun dan
2 Kaplet
1 Kaplet
4 Kaplet
lebih
9-11 tahun
1 Kaplet
Kaplet
3 Kaplet
(60-95 lb)
6-8 tahun (48-
1 Kaplet
Kaplet
2 Kaplet
59 lb)
Imodium
2 mg/125 mg
MultiSymptom
Relief Tablet
Isap
12 tahun dan
2 Kaplet
1 Kaplet
4 Kaplet
lebih
9-11 tahun
1 Kaplet
Kaplet
3 Kaplet
(60-95 lb)
6-8 tahun (48-
1 Kaplet
Kaplet
2 Kaplet
59 lb)
2.2.3
Perhatian
Loperamide harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan
gangguan hati karena penurunan metabolisme pertama . Pasien dengan
penurunan fungsi hati harus dipantau secara ketat untuk tanda-tanda toksisitas
sistem saraf pusat saat menerima loperamide, karena loperamide adalah P glikoprotein substrat , kadar plasma dapat meningkat secara signifikan dengan
penggunaan bersamaan P - glikoprotein inhibitor , seperti quinidine atau
ritonavir.6
Khasiat
Loperamide adalah obat antidiare disetujui untuk mengendalikan gejala
diare dan tersedia tanpa resep.7
Loperamide termasuk zat penekan peristaltik sehingga memberikan lebih
banyak waktu untuk resorpsi air dan elektrolit oleh mukosa usus.8
Loperamide bekerja dengan sejumlah mekanisme yang berbeda dari
tindakan yang mengurangi peristaltik dan sekresi cairan).7
Loperamide adalah agonis treseptorm-opioid.9 Meskipun baik diserap
dari saluran pencernaan, loperamide hampir sepenuhnya diambil dan
Kontra Indikasi
Kapsul Loperamide tidak boleh digunakan pada pasien yang diketahui
sensitivitas dengan bahan aktif atau salah satu eksipien , termasuk tepung jagung
, talk , dan magnesium stearat. Loperamide juga merupakan kontraindikasi untuk
digunakan pada pasien dengan nyeri abdomen tanpa adanya diare dan pada bayi
10
yang lebih muda dari 24 bulan. Selain itu, loperamide tidak boleh digunakan
sebagai terapi utama pada pasien dengan disentri akut, kolitis ulseratif akut,
enterocolitis bakteri yang disebabkan oleh organisme invasif, termasuk
Salmonella, Shigella, dan Campylobacter, atau kolitis pseudomembran yang
berhubungan dengan penggunaan antibiotik spektrum luas. Loperamide tidak
boleh digunakan ketika hambatan peristaltik harus dihindari karena risiko untuk
gejala sisa yang signifikan, seperti ileus, megacolon, dan megakolon toksik.
Pengobatan harus dihentikan segera pada pasien yang mengalami sembelit, perut
kembung , atau ileus.21
2.3.3
Interaksi Obat
Inhibitor CYP3A4 (misalnya, eritromisin, flukonazol, ketokonazol,
quinidine, ritonavir) dapat meningkatkan konsentrasi plasmaloperamide.
Inhibitor dari P-glikoprotein (misalnya, siklosporin, klaritromisin, eritromisin,
intraconazole,
ketoconazole,
quinidine,
ritonavir,
verapamil)
berpotensi
11
BAB III
FARMAKODINAMIK
3.1 Motilitas
Mekanisme utama yang mana loperamide memberikan efek antidiare adalah
penghambatan motilitas usus.26-29 Hal ini terjadi terutama melalui efek opioid,
meningkatkan kontraksi otot usus segmental sirkuler 30 memperlambat gerak maju
peristaltik dan meningkatkan waktu transit usus. Tiga jenis reseptor opiat - mu (),
delta (), dan kappa () - diekspresikan dalam mienterik dan pleksus submukosa
yang menyusun system saraf enterik. 31,32 Dalam studi in vitro kloning reseptor
opioid manusia telah menunjukkan loperamide menjadi 15-21 kali lebih selektif
untuk reseptor daripada reseptor dan 350-500 kali lebih selektif untuk reseptor
daripada reseptor.33 The reseptor berada dalam pleksus mienterik, dan melalui
mengikat dengan reseptor ini maka loperamide memberikan efek antimotilitasnya.32
3.2 Sekresi
Selain efek Antimotilitasnya, loperamide menghambat cairan yang di
induksi secretagogue dan sekresi elektrolit di usus kecil dan besar. Penghambatan
ini terlihat pada manusia dan hewan, in vivo dan in vitro. Kedua mekanisme opiatedependent dan opiate-independen telah diusulkan. Beberapa penelitian pada
sukarelawan sehat menunjukkan bahwa loperamide mengurangi sekresi air dari
usus dan elektrolit yang dirangsang dengan prostaglandin E2 (PGE2), agonis dari
12
klorida/hidroksida
dan
antiportasi
klorida/hidroksida
dengan
45-47
49,50
keterlibatan reseptor opiat tidak diuji atau tidak dilaporkan.53-57 Meskipun data yang
dipublikasikan mendukung ikatan reseptor opiat dalam pleksus submukosa oleh
loperamide setidaknya sebagian bertanggung jawab untuk efek antisekresi nya, data
lain menunjukkan bahwa mekanisme tambahan juga berkontribusi. Loperamide
terbukti menghambat secara signifikan aktivitas phosphodiesterase yang diinduksi
kalmodulin in vitro, menunjukkan bahwa inaktivasi kalmodulin mungkin
menjelaskan sebagian efek antisekresi dari loperamide. 58 Sebuah penelitian terpisah
menunjukkan bahwa antagonis kalmodulin, obat antipsikotik trifluoperazine,
menirukan efek loperamide, sebuah temuan yang juga mendukung blokade
kalmodulin sebagai sebuah kemungkinan mekanisme.60.
3.3 Tonus Sfingter Anal
Loperamide telah diamati meningkatkan tonus sfingter anal pada manusia
dan hewan, yang mungkin menyebabkan peningkatan kontinensia feses pada pasien
dengan dan tanpa diare.59-62 Sebuah penelitian in vivo pada tupai menunjukkan
13
14
loperamide
tidak
menekan
rilis
ACTH,
menunjukkan
bahwa
BAB IV
FARMAKOKINETIK
4.1 Pola ADME ( Absorbsi, Distribusi, Metabolisme, Ekskresi )
Loperamide dimetabolisme oleh sitokrom P450 ( CYP ) sistem dan
merupakan substrat untuk isoenzim CYP3A4 . Metabolisme bersamaan dengan
inhibitor CYP3A4 dapat meningkatkan konsentrasi loperamide.
26
Sebagai
antidiare , loperamide adalah sekitar 3 kali lebih kuat dari diphenoxylate dan 50
kali lebih kuat daripada codeine.
Onset aksi : sekitar 1 jam; efek maksimum 16-24 jam.
Waktu untuk puncak konsentrasi plasma : 2,5 jam ( larutan oral ) ; 5 jam
( kapsul)
Plasma paruh : 11 jam.
Durasi kerja : sampai 3 hari Waktu Paruh 7- 14 jam. Bioavailabilitas < 2 %25
4.1.1
Absorbsi
Mengikuti dosis oral pada manusia,loperamide diserap dengan cepat
dengan konsentrasi plasma dalam 4 jam. Karena metabolisme pertama yang luas
loperamid mempunyai sistem oral dengan biovabilitas hanya 0,3%22.
4.1.2 Distribusi
15
4.1.3
Metabolisme
Loperamide
secara
desmethylloperamide
ekstensif
dimetabolisme
(desmethylloperamide;
oleh
hati
oleh
N-
N-demethyl-loperamide),
Ekskresi
Loperamide
terutama
diekskresikan
melalui
feses
tapi
obat
atau
ditemukan lebih dari 80% dosis radioaktif dan 10% di urin 22,24 .setelah diberikan
single dosis oral loperamid 4 mg kepada orang sehat, 15% sampai 33% dari
dosis yang diekskresikan tidak berubah dalam tinja pada 3 hari pertama setelah
pemberian dosis. Sekitar 1,3% dari dosis yang dieliminasi dalam urin tidak
berubah24
16
BAB V
EFEK SAMPING dan TOKSISITAS
5.1
Efek Samping
Efek sampingnya berupa mual, muntah, pusing, mulut kering, dan
eksantem kulit.69 Efek samping lain adalah Ileus, impaksi tinja, retensi urin. Efek
CNS dapat terjadi pada anak < 2 tahun yang menerima dosis berlebihan. Jika
perlu, gunakan naloxone untuk membalikkan efek ini.43
5.2
Toksisitas
Studi toksisitas akut menunjukkan bahwa loperamide tidak menyebabkan
efek sentral pada tikus kecuali pada dosis sangat tinggi (80 mg / kg dan 160 mg
/ kg).47 Dosis oral di mana 50% dari tikus mati (LD50) ditentukan menjadi 185
mg / kg. Pada tikus, sifat morfin seperti tidak diamati setelah pemberian dosis
beracun loperamide parenteral.47
Ketika loperamide diberikan secara subkutan atau intraperitoneal, ada
127-kali lipat dan 80 kali lipat perbedaan, masing-masing, antara dosis di mana
khasiat antidiare terbukti pada 50% dari tikus (ED50) dan LD50 tersebut. Dalam
studi lain, loperamide dalam dosis harian hingga 10 mg / kg selama 18 bulan
pada tikus dan sampai 5 mg / kg sampai 12 bulan pada anjing adalah baik.70
17
5.3
Penanggulangan Toksisitas
Berdasarkan
informasi
dari
pusat
kontrol
racun,
216
kasus
18
BAB VI
PENELITIAN YANG PERNAH DILAKUKAN
Pada penelitian yang dilakukan oleh Johnson, Ericsson, DuPont, dan kawankawan pada tahun 1986, didapatkan loperamide lebih cepat mengurangi gejala diare
daripada bismuth subsalisilat. Mereka melakukan penelitian secara random pada 219
pasien yang terkena travelers diarrhea untuk membandingkan efek loperamide dengan
bismuth subsalisilat. Pasien yang mendapat loperamide berkurang diarenya 4 jam lebih
cepat daripada yang mendapat bismuth subsalisilat. Dan dilaporkan juga bahwa secara
signifikan loperamide lebih mengurangi gejala diare dan nyeri abdomen daripada
bismuth subsalisilat pada para pasien coba.5
Ericsson dan DuPont melakukan penilitian lagi bersama tim yang baru pada
tahun 2007. Kali ini mereka membandingkan penggunaan Azithromycin dosis tunggal
500 mg dengan kombinasi Azithromycin 500 mg-Loperamide 16 mg/ hari pada
penderita travelers diarrhea di Mexico. Dari pasien yang sembuh total dalam waktu 72
jam, didapatkan penderita dengan kombinasi Azithromycin-Loperamide diarenya
berhenti lebih cepat (8 jam) daripada penderita dengan Azithromycin tunggal (16-20
jam).72
Hasil dari penelitian yang dilakukan oleh DuPont, Tjiang, Belkind, dan kawankawan pada tahun 2007 terhadap 310 pasien dengan travellers' diarrhea akut, 102
pasien menerima rifaximin (200 mg 3 kali sehari selama 3 hari), 104 pasien menerima
loperamide (dosis awal 4 mg diikuti oleh 2 mg setelah setiap diare berikutnya [tidak
19
melebihi 8 mg/hari untuk 2 hari]), dan 104 pasien menerima terapi kombinasi rifaximinloperamide - menunjukkan perbaikan konsistensi feses yang lebih lebih cepat dan
penurunan jumlah diare selama sakit pada pasien yang menerima terapi kombinasi
dibandingkan dengan mereka yang menerima salah satunya saja (Gambar 2).73
Gambar 2. Waktu median dari pemberian of dosis pertama sampai lewatnya feses
tidak berbentuk terakhir (TLUS) (direproduksi dari DuPont,102 dengan ijin).
P=.0019 untuk perbandingan rifaximin dan rifaximin-loperamide dibandingkan
dengan loperamide. 73
20
BAB VII
PEMBAHASAN
21
diekskresikan dalam empedu. Karena itu, hanya sedikit loperamide mencapai sirkulasi
sistemik. Loperamide juga meningkatkan tonus spingter anal. Kadar puncak dalam
plasma dicapai dalam waktu 2,5 jam (Larutan oral); 5 jam (kapsul) sesudah minum obat
dan durasi kerja sampai 3 hari. Masa laten yang lama ini disebabkan oleh penghambatan
motilitas saluran cerna dan karena obat mengalami sirkulasi enterohepatik.75
Loperamid memperlambat motilitas saluran cerna dengan mempengaruhi otot
sirkular dan longitudinalis usus. Obat ini berikatan dengan reseptor opioid sehingga
diduga efek konstipasinya diakibatkan oleh ikatan loperamid dengan reseptor tersebut.75
Loperamid merupakan antispasmodik, di mana mekanisme kerjanya yang pasti
belum dapat dijelaskan. Secara in vitro pada binatang loperamide menghambat motilitas
/ perilstaltik usus dengan mempengaruhi langsung otot sirkular dan longitudinal dinding
usus. Secara in vitro dan pada hewan percobaan, Loperamide memperlambat motilitas
saluran cerna dan mempengaruhi pergerakan air dan elektrolit di usus besar. Pada
manusia, Loperamide memperpanjang waktu transit isi saluran cerna. loperamid
menurunkan volum feses, meningkatkan viskositas dan kepadatan feses dan
menghentikan kehilangan cairan dan elektrolit.75
Loperamide merupakan kontraindikasi untuk digunakan pada pasien dengan
nyeri abdomen tanpa adanya diare dan pada bayi yang lebih muda dari 24 bulan. Selain
itu, loperamide tidak boleh digunakan sebagai terapi utama pada pasien dengan disentri
akut, kolitis ulseratif akut, enterocolitis bakteri yang disebabkan oleh organisme invasif,
termasuk Salmonella, Shigella, dan Campylobacter, atau kolitis pseudomembran yang
berhubungan dengan penggunaan antibiotik spektrum luas.75
22
BAB VIII
KESIMPULAN
nyeri abdomen tanpa adanya diare dan pada bayi yang lebih muda dari 24 bulan.
Loperamide tidak boleh digunakan sebagai terapi utama pada pasien dengan
disentri akut, kolitis ulseratif akut, enterocolitis bakteri yang disebabkan oleh
organisme invasif, termasuk Salmonella, Shigella, dan Campylobacter, atau
kolitis pseudomembran.
23
BAB IX
RINGKASAN
Loperamide adalah obat antidiare untuk mengendalikan gejala diare dan tersedia
tanpa resep, yang bekerja dengan sejumlah mekanisme yang berbeda dari tindakan yang
mengurangi peristaltik dan sekresi cairan.
Loperamide adalah agonis treseptorm-opioid. Meskipun baik diserap dari saluran
pencernaan, loperamide hampir sepenuhnya diambil dan dimetabolisme olehsitokrom
P450 di hati (terutama CYP3A4)
diekskresikan dalam empedu. Karena itu, hanya sedikit loperamide mencapai sirkulasi
sistemik. Loperamide juga meningkatkan tonus spingter anal.
Loperamide juga memodifikasi transport air dan elektrolit di usus dengan
merangsang penyerapan,dan dengan tindakan antisekresi dimediasi oleh antagonisme
kalmodulin, sesuatu yang tidak dimiliki oleh opioids yang lain.
Loperamide adalah obat long acting dan, jika digunakan secara teratur,
umumnya perlu diberikan hanya b.i.d (2 kali sehari).
Diare didefinisikan sebagai suatu kondisi dimana terjadi perubahan dalam
kepadatan dan karakter tinja dengan frekuensi buang air besar tiga kali atau lebih
perhari. Hal ini menyebabkan dehidrasi dan ketidakseimbangan elektrolit. Dehidrasi
adalah suatu keadaan kekurangan cairan, kekurangan kalium (hipokalemia) dan
adakalanya acidosis (darah menjadi asam), yang tidak jarang berakhir dengan shock dan
kematian. Keadaan ini sangat berbahaya terutama bagi bayi dan anak-anak kecil, karena
mereka memiliki cadangan cairan intrasel yang lebih sedikit sedangkan cairan ekstraselnya lebih mudah lepas daripada orang dewasa.
Pengobatan diare dapat dilakukan dengan terapi pengganti cairan, elektrolit,dan kalori, obat
antibakteri atau antiamuba, obat penghambat peristaltik usus, obat penghambat spasme / kejang dan
nyeri. Pengobatan yang dilakukan terhadap penderita diare bergantung pada penyebab diare tersebut.
Diare yang disebabkan oleh virus tidak memerlukan pengobatan khusus, tetapi daya tahan tubuh pasien
harus dijaga karena virus penyebab diare ini akan mengalami self limiting.
24
25
BAB X
SUMMARY
Loperamide is an antidiarrheal medication to control the symptoms of diarrhea
loperamid is available without prescription, which works with a number of different
mechanisms of action that reduces peristalsis and secretion.
Loperamide is a potent m-opioid receptor agonist.9 Although well absorbed from
the GI tract, loperamide is almost completely extracted and metabolized by cytochrome
P450 in the liver (particularly CYP3A4) where it is conjugated, and the conjugates
excreted in the bile. Because of this, little loperamide reaches the systemic
circulation.10,11
Loperamide also modifies the intestinal transport of water and electrolytes by
stimulating absorption,5 and by an antisecretory action mediated by calmodulin
antagonism, a property not shared by other opioids.14,15,16 Loperamide is a long acting
drug and, if used regularly, generally should be given only 2 times a day.21
Diarrhea is defined as a condition where there is a change in the density and
character of stools with frequency of bowel movements three times or more per day.
This leads to dehydration and electrolyte imbalance. Dehydration is a state of lack of
fluids, potassium deficiency (hypokalemia) and sometimes acidosis (blood becomes
acidic), which often ended with shock and death. This situation is very dangerous,
especially for infants and young children, because they have reserves less intracellular
fluid while the extra fluid off-cells more easily than adults.75
Treatment of diarrhea can be done with fluid replacement therapy, electrolytes,
and calories, or antiamuba antibacterial drugs, intestinal peristalsis inhibitors, inhibitors
of spasm / cramp and pain. Treatment is performed on patients with diarrhea depends on
the cause of the diarrhea. Diarrhea caused by viruses do not require special treatment,
but the patient's immune system must be maintained because the virus that causes
diarrhea will undergo self limiting.75
Loperamide is a derivative of diphenoxylate with obstipation efficacy two to
three times more potent than diphenoxylate and 50 times stronger than codeine,
loperamide without effact on central nervous system so there no addiction. This
26
27