BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. LANDASAN TEORI
KEHAMILAN KEMBAR
1. Definisi
Gemeli

atau

hamil kembar adalah kehamilan dua janin atau

lebih.
( Wiknjosastra, 2002 ).
Sejak ditemukannya obat-obat dan cara induksi ovulasi maka dari
laporan-laporan dari seluruh pelosok dunia, frekuensi kehamilan kembar
condong meningkat. Bahkan sekarang telah ada hamil kembar lebih dari 6
janin.
( Rustam Mochtar, 1998 ).
2. Etiologi
a) Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah : bangsa, umur dan paritas
sering mempengaruhi kehamilan kemar 2 telur.
b) Faktor obat-obat induksi ovulasi : Proferti, Clomid, dan hormone
gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar
lebih dari dua
c) Faktor keturunan
d) Faktor yang lain belum diketahui ( Rustam Mochtar, 1998 ).

3. Frekwensi
Menurut hokum Hellin, frekuensi antara kehamilan ganda dan tunggal
adalah :
1. Gemeli (2)

1:89

2. Triplet (3)

1:7.921

3. Quadruplet (4)

1:704.969

4. Quintuplet (5)

1:62.742.241

Menurut penelitian Greulich (1930) pada 121 juta persalinan

didapat angka kejadian kehamilan ganda, yaitu gamely 1:85, triplet
1:7.629, quadruplet 1:670.743, dan quintuplet 1:41.600.000.
Faktor bangsa mempengaruhi kehamilan ganda; di Amerika Serikat
lebih banyak dijumpai pada wanita kulit hitam dibandingkan kulit putih.
Angka tertinggi kehamilan ganda dijumpai di Finlandia dan terendah di
Jepang.
Faktor umum; makin tua, makin tinggi angka kejadian kehamilan
kembar dan menurun lagi setelah umur 40 tahun.
Paritas, pada primipara 9,8 per 1.000 dan pada

multipara

(oktipara) naik jadi 18,9 per 1.000 persalinan.

Keturunan; keluarga tertentu akan cenderung melahirkan anak
kembar yang biasanya diturunkan secara paternal, namun dapat pula
secara maternal.
( Wiknjosastra, 2002 ).

4. Jenis Kehamilan Kembar

a) Dizigotik (= kembar 2 telur, heterolog, biovuler, dan fraternal),
Kedua telur bias berasal dari :
-

1 ovarium dan dari 2 folikel de Graff

1 ovarium dan dari 1 folike de Graff

1 dari ovarium kanan dan satu lagi dari ovarium kiri.

b) Monozigotik (= kembar 1 telur, homolog, uniovoler, identik),

dapat

terjadi karena:
-

satu telur dengan 2 inti, hamatan pada tingkat blastula

hambatan pada tingkat segmentasi

hamabatan setelah amnion dibentuk, tetapi sebelum primitive

streak.

Perbedaan cirri, sifat, dan lain-lainnya antara kemar monozigotik dan

dizigotik (satu telur dan 2 telur)
Perbedaan
Plasenta

Monozigotik
1 (70%)

Dizigotik
2 ( 100% )

2 (30%)
Korion

1 (70%)

2 ( 100% )

2 (30%)
Amnion

1 (70%)

2 ( 100% )

2 (30%)
Tali Pusat

Sirkulasi darah

Janin bersekutu

Terpisah

Sekat Kedua Kantong

2 lapis

4 lapis

Jenis kelamin

Sama

Sama atau tidak

Rupa

Sama

Agak berlainan

Mata, telinga, gigi

Sama

Berbeda

Kulit

Sama

Berbeda

Ukuran antropologik

Sama

Berbeda

Sidik jari

Sama

Berbeda

Cara pegangan

Bisa sama

Sama, bisa kedua-

Bisa satu kidal

duanya kanan

Yang lain kanan

Kira-kira sepertiga kembar adalah monozigotik dan dua pertiga lainnya
adalah dizigotik.
c) Conjoined twins, superfekundasi, dan superfetasi
Conjoinet twins atau kembar siam adalah kembar dimana janin
melekat satu dengan yang lainnya. Misalnya torakofagus (dada
dengan

dada),

abdominofagus

(perlekatan

kedua

abdomen),

kraniofagus (kedua kepala) dan sebagainya. Banyak kembar siam

telah dapat dipisahkan secara operatif dengan berhasil.
Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan
pada ovulasi yang sama pada dua kali koitus yang dilakukan pada
jarak waktu yang pendek. Hal ini dilaporkan oleh Archer (1910)
seorang wanita kulit putih melakukan koitus berturut-turut dengan
seorang kulit putih dan kemudian dengan pria kulit hitam melahirkan
bayi kembar: satu bayi putih dan satu lagi kulit hitam (mulatto).
Superfertasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa
minggu atau bulan setelah kehamilan pertama. Belum pernah

dibuktikan pada manusia, namun dapat ditemukan pada kuda

( Rustam Mochtar, 1998 ).
5. Pertumbuhan janin kembar
a) Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gr lebih
ringan dari janin tunggal
b) Berat badan baru lahir biasanya pada kembar dua dibawah 2500 gr,
triplet dibawah 2000 gr, quadruplet dibawah 1500, dan quintuplet di
bawah 1000 gr.
c) Berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama,
umumnya berselisih antara 50 sampai 2000 gr, dank arena pembagian
sirkulasi darah tidak sama, maka yang satu lebih kurang tumbuh dari
yang lainnya.
d) Pada kehamilan ganda monozigotrik:
e) Pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan janin Yang
lain. Karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk
menghindari pendarahan.
f) Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan
dapat menjadi monstrum, seperti akardiakus, dan kelainan lainnya.
g) Dapat terjadi sindrom transfuse fetal; pada jann yang mendapat darah
lebih banyak terjadi hidramnion, polisitemnia, edema dan pertumbuhan
yang baik. Sedangkan janin kedua terlihat kecil, anemis, dehidrasi,
oligohidrami, dan mikrokardia, karena kurang mendapat darah.

h) Pada kehamilan kembar dizigotik:

Dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh
sampai cukup bulan.
Janin yang mati bisa diresorbsi (kalau pada kehamilan muda),
atau pada kehamilan yang agak tua, janin menjadi pipih yang disebut
fetus papyraseus atau kompresus. (Wiknjosastra, 2002).
6. Letak pada presentasi janin
Pada hamil kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi
kedua janin. Begitu pula letak janin kedua dapat berubah setelah janin
pertama lahir, misalnya dari letak lintang berubah jadi letak sungsang atau
letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presentasi, dan posisi bisa terjadi,
yang paling sering dijumpai adalah :
1. Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala (44-47%)
2. Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38%)
3. Keduanya presentasi bokong (8-10%)
4. Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3%)
5. Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%)
6. Dua-duanya letak lintang (0,2-0,6%)
7. Letak dan persentase 69 adalah letak yang berbahaya, karena
dapat terjadi kunci-mengunci (interlocking).
8. ( Rustam Mochtar 1998).
7. Diagnosis
a) Anamnesis

1) Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur kehamilan.

2) Gerakan janin lebih banyak dirasakan oleh ibu.
3) Uterus terasa lebih cepat membesar.
4) Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar.
b) Inspeksi dan palpasi
1) Pada pemeriksaan pertama ulangan ada kesan uterus lebih besar
dan lebih cepat tumbuhnya dari biasa.
2) Gerakan-gerakan janin terasa lebih sering
3) Bagian-bagian kecil terasa lebih banyak
4) Teraba ada 3 bagian besar janin
5) Teraba ada 2 balotmen.
c) Auskultasi
Terdengar dua denyut jantung janin pada dua tempat yang agak
berjauhan dengan kecepatan sedikitnya 10 denyut permenit atau bila
dihitung bersamaan terdapat selisih 10.
d) Rontgen foto abdomen
Tampak gambaran dan janin
( Cunningham, 2005 ).
e) Ultra sonografi
Bila tampak 2 janin atau 2 jantung yang berdenyaut yang telah
dapat di temukan pada triwulan 1.
f) Elektrokardiogram total
Terdapat gambaran 2 EKG yang berbeda dari 2 janin.

g) Reaksi kehamilan
Karena pada hamil kembar umumnya plasenta besar atau ada
2 plasenta, maka produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi hasil kehamilan
bisa positif, kadang-kadang sampai 1/200. hal ini dapat di kacaukan
dengan mola hidatidosa.
Kadangkala diagnosa baru di ketahui setelah bayi pertama lahir,
uterus masih besar dan tenyata ada satu janin dalam rahim.
Kehamilan kembar sering terjadi bersamaan dengan hidramnion dan
teksemia gravidarum.
8. Komplikasi antara ibu dan janin
Komplikasi untuk ibu lebih buruk bila dibandingkan pada kehamialn
tunggal, karena seringnya terjadi toksemia grafidarum, partus prematurus,
anemia, perdarahan postpartum dan perdarahan antepartum.
Sedang

pada

janin yaitu BBLR,KJDR, kelainan kongenital,

distosia ( kelainan letak ), morbiditas dan

mortalitas prinatal ( FK

Universitas Udayana, 2003 ). Penyebab morbiditas dan mortalitas

perinatal pada anak kembar antara lain sindroma gangguan pernapasan,
cedera kelahiran, perdarahan otak, asfiksia kelahiran, animali bawaan,
kelahiran mati ( Hacker dan Moore, 2001 ).

9. Penatalaksanaan
Penanganan dalam kehamilan

a) Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan dan

mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah di tegakkan
pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1x seminggu pada kehamilan
lebih dari 32 minggu ).
b) Setelah kehamilan 30 minggu koitus dan perjalanan jauh sebaiknya di
hindari, karena akan merangsang partus prematurus.
c) Pemakaian korset guritayang tidak terlalu ketat di perbolehkan, supaya
terasa lebih ringan.
d) Periksa darah lengkap, Hb dan golongan darah. (Rustam Mochtar,
1998 ).
e) Penilaian pertumbuhan janin dan penanganan bila ada masalah
seperti kemajuan pertumbuhan janin dan deteksi adanya kelainan
congenital.
f) Pematangan paru janin: bila ada tanda-tanda partus prematurus yang
mengancam dengan pemberian betamethason 24mg/ hari.
g) Rawat Inap bila :
1) Ada kelainan Obstetri
2) Ada his/ pembukaan serviks
3) Pertumbuhan salah satu janin terganggu
4) Kondisi sosial yang tidak baik
5) Profilaksis/
tokolitik.
( Saifuddin, 2002 ).

mencegah

partus

prematurus

dengan

obat

Penanganan dalam Persalinan

Proses persalinan pada kehamilan kembar bukan merupakan
multifikasi proses kelahiran bayi melainkan multifikasi dari resiko
kehamilan dan persalinan. Selain tenaga Ibu, besarnya bayi dan faktor
jalan lahir, letak dan presentasi bayi menjadi faktor yang sangat
menentukan

dalam

keberhasilan

penanganan

kehamilan

kembar.

Ramalan proses persalinan akan dengan cepat berubah apabila terjadi

perubahan presentasi ataupun letak bayi kedua. Diperlukan pengalaman,
pengetahuan dan keterampilan yang cukup baik untuk melakukan
pertolongan persalinan kembar. Bila letak dan presentasi yang dihadapi
cukup mendukung, maka kelahiran bayi dapat berlangsung dengan baik,
tetapi bila terjai penyulit maka diperlukan berbagai intervensi mulai dari
manual aid, versi ekstraksi hingga tindakan operatif.
Syaraf
a) Kondisi vital Ibu masih memadai untuk proses persalinan
b) Tidak terdapat komplikasi berat pada Ibu, atau apabila terjadi
komplikasi, hal tersebut telah diatasi sebelum pertolongan
persalinan dilaksanakan.
c) Kondisi bayi cukup baik (tidak gawat janin)
d) Ibu cukup kooperatif dan dapat mengikuti insruksi penolong.
(Tim obstetri dan ginekologi RSUD Mataram, 2001).
Adapun proses penatalaksanaanya yaitu

a) Bila anak pertama letaknya membujur, kala I diawasi biasa ditolong

seperti biasa dengan episiotomi mediolateralis.
b) Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk
menentukan keadaan anak kedua. Tunggu, sambil memeriksa tekanan
darah dan lain-lain.
c) Biasanya dalam 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila anak kedua
lataknya membujur, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air
ketuban tidak mengalir deras keluar.Tunggu dan pimpin persalinan
anak kedua seperti biasa.
d) Waspadalah atas kemungkinan terjadinya pendarahan postpartum,
maka sebaiknya pasang infuse profilaksis.
e) Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau
terjadi prolaps tali pusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan
dengan cara operatif obsterik :
1) Pada letak lintang coba versi luar dulu, atau lahirkan dengan cara
ekstraksi.
2) Pada letak kepala, persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum
atau forseps.
3) Pada letak bokong atau kaki, ekstraksi bokong atau kaki.
f) Indikasi seksio cesarean hanya pada :
1) Janin pertama letak lintang
2) Bila terjadi prolaps tali pusat
3) Plasenta previa

4) Terjadi interlocking pada letak janin 69, anak pertama letak

sungsang dan anak kedua letak kepala.
g) Kala IV diawasi terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan
postpartum; berikan suntikan sinto-metrin yaitu 10 IU sintosinon
tambah 0,2 mg methergin IV. ( Rustam Mochtar, 1998 ).