ASUHAN KEPERAWATAN

KEHAMILAN KEMBAR

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK 2

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKes MERCUBAKTI JAYA PADANG
T.A 20172018
 BAB II
PEMBAHASAN

A. PENGERTIAN
● Kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih (Manuaba,
1998 : 265).
● Kehamilan ganda adalah bila proses fertilisasi menghasilkan janin lebih dari
satu (Saifuddin, 2001 : 311).
● Kehamilan ganda adalah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih. (Mochtar,
1990).
● Kembar siam adalah keadaan anak kembar dimana tubuh keduanya bersatu yang
terjadi apabila zigot dari bayi kembar identik gagal terpisah secara sempurna.
● Kehamilan ganda adalah suatu keadaan kehamilan dengan jumlah janin dua atau
lebih.(Taber, 1994 : 282).
● Kehamilan ganda adalah kehamilan dimana terdapat dua atau lebih janin dalam
satu uterus pada waktu kehamilan tersebut (sewaktu hamil). (Wikipedia
Indonesia, 2003).

B. KLASIFIKASI
Jenis kehamilan kembar menurut Manuaba dan Mochtar (1990) meliputi:
1. Kehamilan kembar monozigote (identik).
Merupakan kehamilan kembar yang berasal dari satu ovum sehingga disebutkan juga hamil
kembar identik atau hamil kembar homolog atau hamil kembar uniovuler.
Kehamilan kembar monozigote dapat terjadi karena:
a. Satu ovum dengan 2 inti, hambatan pada tingkat blastula.
b. Hambatan pada tingkat segmentasi.
 c. Hambatan setelah amnion terbentuk, tetapi sebelum ​primitive strike ​(4 – 5
minggu kehamilan).
Hamil kembar ini mempunyai ciri sebagai berikut:
− Jenis kelamin sama.
− Biasanya kembar identik.
− Mempunyai gen yang sama.
− Pada kehamilan dalam rahim terdapat 1 plasenta, 1 korion, 2 amnion.
Pada hamil kembar monozigote dapat terjadi kelainan pertumbuhan seperti kembar siam.

2. Kehamilan kembar dizigote

Merupakan kehamilan kembar 2 ovum, heterolog, glovuler dan fraternal.
Kedua telur dapat berasal dari:
a. 1 ovarium dari 2 flikel de graff.
b. 1 ovarium dari 1 folikel de graff.
c. 1 dari ovarium kanan dan satu lagi dari ovarium kiri.
Ciri kehamilan kembar dizigote yaitu:
▪ Jenis kelamin dapat sama atau berbeda.
▪ Mempunyai 2 plasenta, 2 amnion, 2 korion.
Pada kehamilan kembar digizote:
▪ Dapat terjadi satu janin meninggak dan yang lain tumbuh sampai cukup bulan.
▪ Janin yang mati bisa diresorbsi (kalau pada kehamilan muda) atau pada
kehamilan agak tua janin jadi gepeng disebut fetus papyraseus atau kompresus.

Perbedaan kehamilan kembar monozigote dan dizigote

Perbedaan Kembar Monozigote Kembar Dizigote

Plasenta 1 (70 %)
2 (30 %) 2 (100 %)
Khorion 1 (70 %)
2 (30 %) 2 (100 %)
 Amnion 1 (70 %)
2 (30 %) 2 (100 %)
Tali pusat 2 bersekutu 2 terpisah
Sekat kedua kantong 2 lapis 4 lapis
Jenis kelamin Sama Sama / tidak
Rupa dan sifat Sama Agak berlainan
Mata, kuping, gigi, kulit Sama Berbeda
Ukuran antropologik Sama Berbeda
Sidik jari Sama Berbeda
Cara pegangan Bisa sama, bisa satu Bisa sama, bisa duanya
kidal, uang lain kanan kanan
Golongan darah Sama Sama / tidak

3. Conjoined twins, suporfokundasi dan suporfotasi

Conjoined twins atau kembar siam
ialah kembar dimana janin melekat satu dengan yang lainnya.
Misalnya:
- torakopagus (dada dengan dada)
- dominopagus (perlengketan kedua abdomen)
- kraniopagus (kedua kepala)
Suporfokundasi
ialah perbuahan 2 telur yang dikeluarkan pada ovum yang sama pada dua kali
koitus yang dilakukan pada jarak waktu yang pendek.
Suporfetasi
Adalah kehamilan kedua yang terjadi pada beberapa minggu atau setelah kehamilan
pertama.

Letak Janin
Pada kehamilan kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua
janin. Begitu pula letak janin kedua dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya
 letak lintang berubah jadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak,
presentasi dan posisi bisa terjadi; yang paling sering dijumpai adalah:
1. Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala; (44-47%);
2. Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38%);
3. Keduanya presentasi bokong (8-10%);
4. Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3%);
5. Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%);
6. Dua-duanya letak lintang (0,2-0,6%);
7. Letak dan presentasi 69 adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi “kunci
mengunci” (​interlocking​).
C. ETIOLOGI
Dalam berbagai literatur disebut insiden kehamilan kembar adalah 1 kehamilan kembar
dibanding 89 kehamilan tunggal. Sedangkan kembar tiga 1 berbanding 89 pangkat dua,
dan kembar empat 1 berbanding 89 pangkat tiga, dan seterusnya. Beberapa faktor
berikut menurut Mariono ikut berperan dalam menyebabkan terjadinya kehamilan
ganda:
1. Ras/bangsa
Menurut literatur, ras berwarna seperti bangsa Asia dan Afrika cenderung lebih
besar mengalami kehamilan ganda ketimbang ras kulit putih/Eropa. Meski belum
dapat dibuktikan secara empiris, tapi pada banyak kasus memang terlihat kehamilan
ganda lebih sering dialami ibu-ibu hamil kulit berwarna dibanding mereka yang
berkulit putih.
2. Usia
Dengan bertambahnya usia, kemungkinan terjadinya kehamilan ganda semakin
besar. Akan tetapi selepas umur 40 tahun, probabilitas terjadinya kehamilan ganda
akan menurun lagi.
3. Hereditas/keturunan
Hamil kembar biasanya diwariskan secara maternal (garis keturunan ibu). Bila dari
garis keturunan ibu ada yang kembar, maka prosentase melahirkan anak kembar
lebih besar. Namun tidak tertutup kemungkinan garis keturunan ayah bisa
 menimbulkan kehamilan kembar. Yang pasti, insiden atau angka kejadian dari garis
maternal lebih besar dibanding dari garis paternal.
4. Obat-obatan
Ibu yang memakai obat pemicu ovulasi untuk mematangkan sel telurnya juga ikut
meningkatkan peluang terjadinya kehamilan kembar. Soalnya, dengan obat tersebut
sel telur yang matang pada setiap siklus jadi lebih dari satu. Obat ini biasanya
diberikan pada pasangan yang sulit hamil dengan faktor penyebab infertilitas
indung telur. Itulah mengapa, pada kasus-kasus pasangan yang sulit mendapat
momongan kemudian menjalani terapi obat-obat penyubur ini, bila akhirnya terjadi
kehamilan, biasanya merupakan kehamilan kembar.
5. Prosedur fertilisasi in vitro
Di sini beberapa embrio yang sudah dibuahi diimplantasikan dalam rahim. Jika
semua berkembang dengan baik, maka terjadi pertumbuhan lebih dari satu. Di atas
usia kehamilan 30 minggu, berat badan masing-masing janin ini umumnya lebih
ringan dibanding janin pada kehamilan tunggal di usia kehamilan yang sama.
Perbedaan berat saat persalinan bisa mencapai 1000-1500 gram. Penyebabnya
diperkirakan adalah regangan berlebih pada uterus, hingga sirkulasi darah di
plasenta mengalami penurunan.

D. PROSES TERJADINYA KEHAMILAN GANDA

Pada kembar identik atau kembar monozigote, proses terjadinya yaitu pada saat
pembuahan, satu ovum dibuahi oleh satu sel sperma. Kemudian terbentuk zigote.
Zigote membelah secara mitosis, dari 1 sel menjadi 2, dari 2 sel menjadi 4 dan
seterusnya yang disebut fase morula, blastula, gastula, dan neurula.
Bila pembelahan seperti diatas terjadi pada fase morula (1-3 hari setelah pembuahan), maka
setiap embrio akan memiliki kantong ketuban yang berbeda dan satu plasenta.
Kemudian pada fase primitif, akan terjadi pemisahan sempurna yang akan berkembang
menjadi 2 (atau lebih) janin yang kembar identik.
Bila pada fase primitif terjadi gangguan, atau terdapat kegagalan pembelahan, maka
biasanya akan menimbulkan kecacatan fisik atau dempetnya bagian tubuh tertentu.
 Ketidaksempurnaan akibat gangguan segmentasi inilah yang menyebabkan proses
pemisahan dua jabang bayi tak berlangsung sempurna dan disebut kembar siam.
Pada kembar fraternal atau kembar dizigote, dimana terjadi dua ovum yang matang secara
bersama – sama dibuahi oleh masing masing 1 sel sperma. Sehingga pada proses
pembelahan selanjutnya akan terbentuk 2 janin dengan 2 plasenta, 2 amnion dan 2
korion yang terpisah, tetapi masih dalam satu rahim.

E. PATHWAY KEPERAWATAN

F. GAMBARAN KLINIK
Pada kehamilan ganda dengan distensi uterus yang berlebihan dapat terjadi
persalinan prematur. Kebutuhan ibu untuk pertumbuhan janin lebih besar sehingga
terjadi defisiensi nutrisi seperti anemia kehamilan yang dapat menggangu pertumbuhan
janin dalam rahim. Frekuensi terjadinya hidramnion pada hamil ganda sekitar 10 kali
lebih besar dari kehamilan tunggal. Keregangan otot rahim yang menyebabkan iskemik
uteri dapat meningkatkan kemungkinan pre eklampsia dan eklampsia.
Solusio plasenta dapat terjadi setelah persalinan anak pertama karena retraksi otot
rahim yang berlebihan, perjalanan persalinan dapat berlangsung lebih lama, karena
ketegangan otot rahim yang melampaui batas setelah persalinan, terjadi gangguan
kontraksi otot rahim yang menyebabkan atonia uteri, menimbulkan perdarahan, retensio
plasenta dan plasenta rest.
 Dengan janin yang relatif berat badannya rendah menyebabkan morbiditas yang
tinggi. Keluhan pada kehamilan kembar diantaranya terasa sesak napas, sering ingin
kencing, edema tungkai, pembesaran pembuluh darah (varises). Dalam perawatan
antenatal pada kehamilan kembar dapat di tingkatkan.
(Manuaba, 1994)

G. KOMPLIKASI
Komplikasi potensial meliputi hal – hal berikut :
1. Persalinan dan kelahiran prematur, yang terjadi 5 sampai 10 kali lebih sering
dibangding kehamilan tunggal, dan merupakan ancaman terbesar bagi kehamilan
kembar / ganda.
2. Kelainan letak (mal presentasi) kembar yang pertama, dapat bokong, oblik, atau
lintang dan diperkirakan terjadi pada 25 – 30 % kasus.
3. Persalinan disfungsional, yang disertai dengan peregangan uterus yang berlebihan.
4. Malformasi janin.
5. Prolaps tali pusat.
6. Hidramnion.
7. Anemia defisiensi besi pada bumil.
8. Pre eklampsia atau eklampsia.
9. Perdarahan antepartum, baik plasenta previa ataupun solusio plasenta, yang dapat
terjadi pada hampir 5 % kehamilan kembar.
10. Perdarahan post partum.
11. Toxaemia gravidarum, lebih sering terjadi pada kehamilan kembar dibandingkan
dengan kehamilan tunggal.

Komplikasi yang sangat jarang meliputi hal – hal berikut :

1. Kolisi (collision), yaitu persentuhan bagian – bsgisn janin kembar dengan
kembarannya sehingga mencegah penurunan janin.
2. Impaksi, perlekukan bagian janin dari salah satu kembar kedalam permukaan
kembarannya, sehingga memungkinkan penurunan keduanya secara bersamaan.
 3. Kompaksi, proses pengeluaran janin yang betul – betul bersamaan dari kutub
presentasi keduanya yang mengisi rongga pelvis sejati dan mencegah desensus lebih
lanjut keduanya.
4. Kembar terkunci (locked twins), presentasi kembar pertama bokong dan kembar
kedua puncak kepala (verteks). Ketika kembar pertama menjalani desensus,
dagunya mengenai leher dan dagu kembar kedua diatas pintu atas panggul, dan
mencegah kemajuan selanjutnya.
5. Kembar monoamniotik, angka mortalitasnya sangat tinggi, hampir 50 %,
mempunyai tali pusat yang kusut dan bersimpul.
(Taber, 1994)

H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Ultrasonografi memudahkan diagnosis kehamilan ganda, evaluasi pertumbuhan
janin dan identifikasi presentasi janin.
2. Foto abdimen dapat membantu bila USG tidak tersedia.
3. Pemantauan frekuensi jantung janin memberikan penilaian kesehatan janin

I. PENATALAKSANAAN
1. Penanganan dalam Kehamilan
1) Prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah
komplikasi yang timbul, dan bila diagnosa telah ditegakkan periksa ulang akan
lebih sering (1 kali seminggu pada kehamilan 32 minggu ke atas).
2) Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh dilarang, karena akan
merangsang partus prematurus.
3) Pemakaian gurita korset yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa
lebih ringan.
 4) Pemeriksaan darah lengkap, Hb dan golongan darah.
5) Makanan dianjurkan mengandung banyak protein dan makan dilaksanakan lebih
sering dalam jumlah lebih sedikit.
6) Bila ada tanda-tanda partus prematurus yang mengancam dengan pemberian
betamethason 24 mg per hari untuk pematangan janin.
7) Anjurkan rawat inap bila:
- ada kelainan obstetri,
- ada his/pembukaan serviks,
- adanya hipertensi,
- pertumbuhan salah satu janin terganggu,
- kondisi sosial yang tidak baik,
- profilaksis/mencegah partus prematurus dengan obat tokolitik,
- pemasangan jerat (​Shirodkar’s operation)​ .
2. Penanganan dalam Persalinan
1) Bila anak I letaknya membujur, kala I diawasi seperti biasa, ditolong seperti
biasa dengan episiotimi mediolateralis.
2) Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk
menentukan keadaan janin II. Tunggu, sambil memeriksa tekanan darah ibu dan
lain-lain.
3) Biasanya dalam 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila janin II letak membujur,
ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak deras mengalir keluar.
Tunggu dan pimpin persalinan anak II seperti biasa.
4) Awas atas kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum, maka sebaiknya
dipasang infus profilaksis.
5) Bila ada kelainan letak anak II, misalnya melintang atau terjadi prolaps talipusat
dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara operatif obstetrik;
a) Pada letak lintang coba versi luar dahulu.
b) Atau lahirkan dengan cara versi dan ekstraksi;
c) Pada letak kepala persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum atau
forceps.
 d) Pada letak bokong atau kaki; ekstraksi bokong atau kaki.
6) Indikasi sectio caesarea hanya pada:
a) Janin I letak lintang;
b) Terjadi prolaps talipusat;
c) Plasenta previa;
d) Terjadi interlocking pada letak kedua janin 69; anak I letak sungsang dan
anak II letak kepala.

J. PROGNOSIS
Mochtar (1998 : 265) menyatakan bahwa prognosis gemelli pada ibu dan janin adalah :
1. Pada ibu prognosis jelek dibandingkan kehamilan tunggal karena sering terjadi
taksania gravidarum, hidramnion anemia, pertolongan obstetric operatif dan
perdarahan post partum.
2. Pada janin menyebabkan angka kematian peri natal tinggi karena prmature,
prolapsus tali pusat, solutio plasenta, tindakan obstetric karena kelainan letak janin.

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
 1. Anamnesa
Pada anamnesa dapat diketahui adanya anak kembar dalam keluarga, umur dan paritas ibu
hamil juga diperhatikan.
Ibu merasa bahwa perutnya lebih besar dari semestinya kehamilan, dan pergerakan anak
mungkin lebih sering terasa.
Kaji keluhan subjektif seperti: perasaan berat, sesak napas, bengkak kaki dan lain – lain.
2. Pemeriksaan fisik.
a. Inspeksi
Perut lebih besar dari tuanya kehamilan.
b. Palpasi
Fundus uteri lebih tinggi tidak sesuai dengan usia kehamilan. Teraba 3 bagian besar janin,
teraba 2 balotement, teraba gerakan – gerakan janin yang lebih banyak, serta
teraba banyak bagian – bagian kecil
c. Auskultasi
Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan
kecepatan sedikitnya 10 denyut permenit atau sama – sama dihitung dan
berselisih 10.
d. Vaginal toucher
Mungkin teraba kepala yang sudah masuk kedalam rongga pinggul diatas simphisis teraba
bagian besar.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
PRE OPERASI
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
2. Perubahan eliminasi urine
3. Intoleransi aktivitas
 4. Ansietas
5. Kurang pengetahuan

POST OPERASI
1. Resiko tinggi infeksi

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

DAFTAR PUSTAKA

Cunningham, F., Gary, et al., 1995, ​Obstetri Williams, Ed. 18​, EGC, Jakarta.
Doengoes, Marilynn E, et al., 2001, ​Rencana Perawatan Maternal / Bayi: Pedoman untuk
Perencanaan dan Dokumentasi Perawatan Klien, Ed. 2,​ EGC, Jakarta.

Hacker, Neville F, Moore, J. G., 2001, ​Essential Obstetri dan Ginekologi, Ed. 2,
Hipokrates, Jakarta.

Manuaba, I.B.G., 2001, ​Kapita Selekta Pelaksanaan Rutin Obstetric Ginekologi & KB​,
EGC, Jakarta.

Mochtar, Rustam, 1990, ​Sinopsis Obstetri: Obstetri Fisiologi Obstetri Patologi​, EGC,
Jakarta.

Prawirohardjo, Sarwono, 1984, ​Pengantar Ilmu dan Praktek Kebidanan Bag. I, FKUI,
Jakarta.

Sulaiman, Sastrawinata, 1979, ​Obstetri Patologi​, UNPAD, Bandung.

Taber, Ben Zion, 1994, ​Kapita Selekta Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi, Ed. 2,​ EGC,
Jakarta.

Varney, Helen, 2001, ​Buku Saku Bidan,​ EGC, Jakarta.

Wikrojosastro, Hanifa, 1999, ​Ilmu Kebidanan, Ed. 3​, Yayasan Bina Pustaka, Jakarta