BAB 1

PENDAHULUAN
Diafragma adalah otot inspirasi utama. Sewaktu diafragma berkontraksi, ia
bergerak ke kaudal. Dengan menurunnya diafragma, vicera abdomen terdorong ke kaudal
pula. Akibatnya ialah bahwa volume cavitas thoracalis dan terjadi penurunan tekanan
intra thoracal, sehingga udara tersedot ke dalam paru. Selain itu, volume cavitas
abdominalis sedikit berkurang dan tekanan intraabdominal agak meningkat.
Diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu membran pleuroperitonei, septum
transversum dan pertumbuhan dari tepi yang berasal dari otot-otot dinding dada.
Gangguan pembentukan itu dapat berupa kegagalan pembentukan sebagian diafragma,
gangguan fusi ketiga unsur dan gangguan pembentukan otot. Pada gangguan
pembentukan dan fusi akan terjadi lubang hernia, sedangkan pada gangguan
pembentukan otot akan menyebabkan diafragma tipis dan menimbulkan eventerasi.
Sekitar 0,8-1,6% pasien yang mengalami trauma tumpul abdomen mengalami
ruptur diafragma. Perbandingan insiden pada laki-laki dan perempuan sebesar 4:1. Paling
sering terjadi pada usia dekade ketiga. Ruptur diafragma 75 % disebabkan oleh trauma
tumpul, 25 % disebabkan trauma tembus/ tajam. 75 % ruptur diafragma terjadi disisi
kiri,hal ini terjadi karena adanya hepar di sisi sebelah kanan yang berperan sebagai
proteksi dan memperkuat struktur hemidiafragma sisi sebelah kanan. Sedangkan pada
anak-anak kemungkinan terjadi pada sisi manapun sama, hal ini terjadi oleh karena masih
besarnya pergerakan hepar
Insiden pada neonatus tercatat 1 : 2000 5000, pada dewasa dilaporkan insidensi
bervariasi antara 0,17% yang dilaporkan oleh mullens dkk sampai setinggi 6% yang
dilaporkan oleh Gale. Hal ini didapatdari penelitian retrospektif dari pemeriksaan CT
Scan yang dilakukan untuk berbagai tujuan. Hernia Bockdalek paling banyak dijumpai
pada bayi dan anak-anak. Pada dewasa sangat jarang (sekitar 10% dari semua kasus) dan
sering terjadi misdiagnosis dengan pleuritis atau tuberkulosis paru. Kadang-kadang pada
anak yang lebih besar juga sering diduga sebagai staphylococcal pneumonia.

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Hernia Diafragmatika adalah penonjolan organ perut ke dalam rongga dada melalui suatu
lubang pada diafragma. Diafragma adalah sekat yang membatasi rongga dada dan rongga
perut.
Pembagian Hernia diafragmatika :
a. Traumatica : hernia akuisita, akibat pukulan, tembakan, tusukan
b. Non-Traumatica
1) Kongenital
a) Hernia Bochdalek atau Pleuroperitoneal
Celah dibentuk pars lumbalis, pars costalis diafragma
b) Hernia Morgagni atau Para sternalis
Celah dibentuk perlekatan diafragma pada costa dan sternum
2) Akuisita
Hernia Hiatus esophagus
Ditemukan pada 1 diantara 2200-5000 kelahiran dan 80-90% terjadi pada sisi tubuh
bagian kiri.

Lubang hernia dapat terjadi di peritoneal (tipe Bochdalek) yang tersering

ditemukan, anterolateral (tipe Morgagni) atau di esofageal hiatus hernia. Foramen
bochdalek merupakan celah sepanjang 2-3 cm di posterior diafragma setinggi costa 10
dan 11, tepat di atas glandula adrenal. Kadang-kadang defek ini meluas dari lateral
dinding dada sampai ke hiatus esophagus. Kanalis pleuroparietalis ini secara normal
tertutup oleh membran pleuroparietal pada kehamilan minggu ke-8 sampai ke-10.
Kegagalan penutupan kanalis ini dapat menimbulkan terjadinya hernia Bochdalek. Hernia
ini merupakan kelainan yang jarang terjadi. Mc Culley adalah orang pertama yang

mendeskripsikan kelainanini pada tahun 1754. Bochdalek pada 1848 menggambarkan

secara detil aspek embriologi pada hernia ini yang merupakan defek tersering (80%).
2.2 Etiologi
Penyabab pasti hernia masih belum diketahui. Ruptur diafragma traumatik dapat terjadi
karena cedera tajam atau cedera tumpul. Pada trauma tumpul abdomen, penyebab paling
sering adalah akibat kecelakaan sepeda motor, hal ini menyebabkan terjadinya
peningkatan tekanan intraabdominal yang dilanjutkan dengan adanya ruptur pada otot
otot diafragma.

Hal ini sering dihubungkan dengan penggunaan thalidomide, quinine,

nitrofenide, antiepileptik, atau defisiensi vitamin A selama kehamilan. Pada neonatus

hernia ini disebabkan oleh gangguan pembentukan diafragma. Seperti diketahui
diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu membran pleuroperitonei, septum transversum dan
pertumbuhan dari tepi yang berasal dari otot-otot dinding dada. Gangguan pembentukan
itu dapat berupa kegagalan pembentukan sebagian diafragma, gangguan fusi ketiga unsur
dan gangguan pembentukan otot. Pada gangguan pembentukan dan fusi akan terjadi
lubang hernia, sedangkan pada gangguan pembentukan otot akan menyebabkan
diafragma tipis dan menimbulkan eventerasi.
2.3 Patofisiologi
Banyak kasus yang mengenai diafragma kiri adalah akibat dari efek buttressing
dari liver. Organ abdomen yang dapat mengalami herniasi antara lain gaster, omentum,
usus halus, kolon, lien dan hepar. Juga dapat terjadi hernia inkarserata maupun
strangulata dari usu yang mengalami herniasi ke rongga thorak ini. Hernia diafragmatika
akan menyebabkan gangguan kardiopulmoner karena terjadi penekanan paru dan
terdorongnya mediastinum ke arah kontralateral.
Sekitar 80-90% ruptur diafragma terjadi akibat kecelakaan sepeda motor.
Mekanisme terjadinya ruptur berhubungan dengan perbedaan tekanan yang timbul antara
rongga pleura dan rongga peritoneum. Trauma dari sisi lateral menyebabkan ruptur
diafragma 3 kali lebih sering dibandingkan trauma dari sisi lainnya oleh karena langsung
dapat menyebabkan robekan diafragma pada sisi ipsilateral. Trauma dari arah depan
menyebabkan peningkatan tekan intra abdomen yang mendadak sehingga menyebabkan

robekan radier yang panjang pada sisi posterolateral diafragma yang secara embriologis
merupakan bagian terlemah.
Sekitar 75 % ruptur diafragma terjadi disisi kiri, dan pada beberapa kasus terjadi
pada sisi kanan yang biasanya disebabkan oleh trauma yang hebat dan biasanya
menyebabkan gangguan hemodinamik, hal ini disebabkan oleh karena letak hepar
disebelah kanan yang sekaligus menjadi suatu proteksi. Pada trauma kendaraan bermotor
arah trauma menentukan lokasi injuri di kanada dan Amerika Serikat biasanya yang
terkena adalah sisi kiri khususnya pada pasien yang menyetir mobil, sedangkan pada
penumpang biasanya yang terkena sisi kanan.
Pada trauma tumpul biasanya menyebabkan robekan radier pada mediastinum
dengan ukuran 5 15 cm, paling sering pada sisi posterolateral, sebaliknya trauma
tembus menyebabkan robekan linear yang kecil dengan ukuran kurang dari 2 cm dan
bertahun-tahun kemudian menimbulkan pelebaran robekan dan terjadi herniasi.
Berikut ini mekanisme terjadinya ruptur diafragma : (1) robekan dari membran
yang mengalami tarikan (stretching ), (2) avulsi diafragma dari titik insersinya, (3)
tekanan mendadak pada organ viscera yang diteruskan ke diafragma.
Hernia diafragmatika kongenital disebabkan oleh gangguan pembentukan
diafragma. Diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu membrane pleuroperitonei, septum
transversum dan pertumbuhan dari tepi yang berasal dari otot-otot dinding dada.
Gangguan pembentukan itu dapat berupa kegagalan pembentukan seperti diafragma,
gangguan fusi ketiga unsure dan gangguan pembentukan seperti pembentukan otot. Pada
gangguan pembentukan dan fusi akan terjadi lubang hernia, sedangkan pada gangguan
pembentukan otot akan menyebabkan diafragma tipis dan menimbulkan eventerasi.
Para ahli belum seluruhnya mengetahui faktor yang berperan dari penyebab hernia
diafragmatika, antara faktor lingkungan dan gen yang diturunkan orang tua.

2.4 Manifestasi klinik

a. Hernia Diafragmatika Traumatik
Ruptur diafragma traumatik dapat terjadi karena cedera tajam atau cedera tumpul.
Pada trauma tumpul abdomen, penyebab paling sering adalah akibat kecelakaan
sepeda

motor,

hal

ini

menyebabkan

terjadinya

peningkatan

tekanan

intraabdominal yang dilanjutkan dengan adanya ruptur pada otot otot diafragma.
Menurut lokasinya diafragma traumatika 69% terjadi pada sisi kiri, 24% pada sisi
kanan dan 15% bilateral. Hal ini terjadi karena adanya hepar di sisi sebelah kanan
yang berfungsi sebagai proteksi dan memperkuat struktur hemidiafragma sisi
sebelah kanan . Organ abdomen yang dapat mengalami herniasi antar lain gaster,
omentum,usus halus, kolon limpa dan hepar. Viscera seperti lambung dapat
masuk ke dalam toraks segera setelah trauma, atau berangsur angsur dalam
waktu berbulan bulan atau bertahun tahun. Hernia karena cedera tumpul
mungkin tidak menimbulkan gejala atau tanda .Bergantung pada banyaknya
visera yang masuk ke dalam rongga toraks, dapat timbul gejala atau tanda
obstruksi.
b. Hernia Diafragmatika Kongenital
Gangguan fusi bagian sentral dan bagian kostal diafragma di garis median
mengakibatkan defek yang disebut foramen Morgagni. Tempat ini dapat menjadi
lokasi hernia retrosternal yang disebut juga hernia parasternal. Jika penutupan
6

diafragma tidak terganggu, foramen morgagni dilalui oleh a. Mammaria interna

dengan cabangnya a. Epigastrika superior. Gangguan penutupan diafragma
disebelah posterolateral meninggalkan foramen Bochdalek yang mungkin menjadi
lokasi hernia pleuroperitoneal.
Hernia morgagni jarang menimbulkan gejala sebelum usia dewasa, sedangkan
hernia Bochdalek menyebabkan gangguan pernafasan segera setelah lahir
sehingga membutuhkan pembedahan darurat. Secara klinis hernia diafragmatika
akan menyebabkan gangguan kardiopulmoner karena terjadi penekanan paru dan
terdorongnya mediastinum kearah kontralateral. Anak sesak terutama kalau tidur
datar, dada tampak menonjol, tetapi gerakan nafas tidak nyata. Perut kempis dan
menunjukkkan gambaran scapoid. Pulsasi apek jantung bergeser sehingga
kadang-kadang terletak di hemithoraks kanan. Bila anak didudukan dan diberi
oksigen, maka sianosis akan berkurang. Lambung, usus dan bahkan hati dan limpa
menonjol melalui hernia. Jika hernianya besar, biasanya paru-paru pada sisi hernia
tidak berkembang secara sempurna.Setelah lahir, bayi akan menangis dan
bernafas sehingga usus segera terisi oleh udara. Terbentuk massa yang mendorong
jantung sehingga menekan paru-paru dan terjadilah sindroma gawat pernafasan.
Gejalanya dapat berupa:
- Gangguan pernafasan yang berat.
- Sianosis (warna kulit kebiruan akibat kekurangan oksigen).
- Takipneu (laju pernafasan yang cepat).
- Bentuk dinding dada kiri dan kanan tidak sama (asimetris).
- Takikardia (denyut jantung yang cepat).
Pemeriksaan fisik didapatkan gerakan pernafasan yang tertinggal, perkusi pekak,
fremitus menghilang, suara pernafasan menghilang dan mungkin terdengar bising
usus pada hemitoraks yang mengalami gangguan.
Kesulitan

untuk

menegakkan

diagnosis

hernia

diafragma

preoperative

menyebabkan sering terjadinya kesalahan diagnosis dan untuk itu diperlukan

pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis hernia diafragmatika.
2.5 Pemeriksaan Penunjang
7

Pemeriksaan penunjang yang penting adalah dilakukannya pemeriksaan radiologi

yaitu pemeriksaan foto thorak. Sekitar 23 73% ruptur diafragma karena trauma
dapat dideteksi dengan pemeriksaan radiologi thoraks. Foto thoraks sangat sensitif
dalam mendeteksi adanya hernia diafragma kiri. Adanya ruptur diafragma akibat
trauma bila diliat dari foto thoraks dapat ditemukan gambaran abnormal seperi
adanya isi abdomen pada rongga thoraks terlihat selang NGT di dalam rongga
thoraks, peninggian hemidiafragma ( kiri lebih tinggi dari pada kanan), dan batas
diafragma yang tidak jelas. Pemasangan sonde langsung dapat digunakan untuk
memastikan diagnosis sebab sonde nampak membelok kembali ke atas diafragma.
Foto zat kontras kadang diperlukan jika kolon tersangkut didalamnnya. Bila
didapatkan abnormalitas pada pemeriksaan foto thorak, selanjutnya dilakukan
pemeriksaan CT Scan atau USG FAST untuk memastikan diagnosis rupture
diafragma dan hernia diafragma. Banyak kasus yang mengenai diafragma kiri
adalah akibat dari efek buttressing dari liver.
Pada hernia morgagni pemeriksaan thoraks memperlihatkan massa
retrosternal yaitu viskus yang berisi udara atau memberikan gambaran serupa di
sebelah dorsal jika ada hernia Bochdalek.
Rontgen dada menunjukkan adanya organ perut di rongga dada.

Gambar Anteroposterior (AP) pada pasien dengan Hernia diafragmatika congenital menunjukkan
herniasi di hemithirax kiri.

Foto Thoraks akan memperlihatkan adanya bayangan usus didaerah thoraks. Kadangkadang diperlukan fluoroskopi untuk membedakan antara paralisis diafragmatika dengan
eventerasi (usus menonjol ke depan dari dalam abdomen). Bila perlu dapat pula
dilakukan untuk membuktikan apakah kelainan itu eventerasi atau hernia biasa.
2.6 Komplikasi
Pada hernia diafragmatika dapat terjadi penyulit berupa perdarahan dan obstruksi. Bila
hernia besar mungkin terjadi insufisiensi kardiovaskular yang dapat mengancam jiwa.
Komplikasi yang paling membahayakan adalah strangulasi isi hernia. Lambung, usus dan
bahkan hati dan limpa menonjol melalui hernia. Jika hernianya besar, biasanya paru-paru
pada sisi hernia tidak berkembang secara sempurna. Setelah lahir, bayi akan menangis
dan bernafas sehingga usus segera terisi oleh udara. Terbentuk massa yang mendorong
jantung sehingga menekan paru-paru dan terjadilah sindroma gawat pernafasan.
Sedangkan komplikasi yang mungkin terjadi pada penderita hernia diafragmatika tipe
Bockdalek antara lain 20 % mengalami kerusakan kongenital paru-paru dan 5 16 %
mengalami kelainan kromosom.
2.7 Penatalaksanaan
Anak ditidurkan dalam posisi duduk dan dipasang pipa nasogastrik yang dengan teratur
dihisap. Diberikan antibiotika profilaksis dan selanjutnya anak dipersiapkan untuk
operasi. Hendaknya perlu diingat bahwa biasanya (70%) kasus ini disertai dengan
hipospadia paru.
Pembedahan elektif perlu untuk mencegah penyulit. Tindakan darurat juga perlu
jika dijumpai insufisiensi jantung paru pada neonatus. Reposisi hernia dan penutupan
defek memberi hasil baik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Killeen KL, Shanmuganathan K, Mirvis SE. Imaging of traumatic diaphragmatic

injuries. Semin Ultrasound, CT, MR. 2002 Apr; 23(2): 184-92.
2. Vermillion JM, Wilson EB, Smith RW. Traumatic diaphragmatic hernia presenting
as a tension fecopneumothorax. Hernia, 2001, Sept. 5(3): 158-60.
3. Iochum S, Ludig T, Watter F, Sebbag H, Grosdidier G, Blum AG. Imaging of
diaphragmatic injury: a diagnostic challenge? Radiographics 2002 Oct; 22 Spec
No: S103-16.
4. Shackleton KL, Stewart ET, Taylor AJ. Traumatic diaphragmatic injuries:
Spectrum of radiographic findings. Radiographics, 1998 Jan - Feb; 18(1): 49-59.
5. Lerner CA, Dang H, Kutilek RA. Strangulated traumatic diaphragmatic hernia
stimulating a subphrenic abscess. J Emerg Med. 1997, Nov - Dec; 15(6): 849-53.
6. Alimoglu O, Eryilmaz R, Sahin M, Ozsoy MS. Delayed traumatic hernias
presenting with strangulation. Hernia, 2004 Apr. 20; (Epub ahead of print).
7. Wataya H, Tsuruta N, Takayama K, Mitsudomi T, Nakanishi Y, Hara N. Delayed
traumatic hernia diagnosed with MRI. Nihon Kyobu Shikhan Gakkai Zasshi 1997
Jan 35(1): 124-8.
8. Zimmermann T. An unusual trauma in labour: Diaphragmatic rupture. Zentrald
Gynakol. 1999; 121(2): 92-4.
9. Anggraini, DG 2005. Anatomi dan Aspek Klinis Diafragma Thorax, USU Press,
Medan.
10. Anonima 2010, Hernia Diafragmatika, Bedah UGM, diakses 19 Maret 2012.
http://www.bedahugm.net/hernia-diafragmatika.

10