FORMULIR ADOPSI

Yth Calon adopter,

Terima kasih atas kesediaan Anda untuk menyelamatkan satu nyawa dan memberikannya
kehidupan yang lebih baik. AFJ mengharapkan yang terbaik untuk Anda dan calon anggota
keluarga baru anda.
Mengenai Adopsi:
Apakah Anda yakin Anda benar-benar mengerti apakah adopsi hewan itu? Jika Anda belum
mengerti tentang adopsi hewan dan apa saja persyaratannya, penjelasan berikut ini mungkin
akan membantu Anda memahaminya. Jika Anda mencari definisi adopsi hewan melalui internet,
mungkin ada beberapa definisi adopsi hewan dalam bahasa Inggris yang akan Anda temukan.
Akan tetapi mungkin Anda akan kesulitan untuk mencari definisi adopsi hewan dalam bahasa
Indonesia. Inilah definisi adopsi hewan yang tepat menurut AFJ:
Adopsi adalah sebuah proses untuk mengambil alih perawatan dan
tanggung jawab dalam memelihara seekor hewan yang ditelantarkan,
dibuang, tidak lagi diinginkan, tidak bisa dirawat lagi oleh pemilik
sebelumnya, atau hewan yang telah diselamatkan oleh AFJ.
Adopsi bukanlah tentang menemukan hewan untuk kesenangan Anda
sendiri saja, tetapi juga tentang belajar bagaimana bertanggungjawab.
Adopsi bukanlah membeli hewan, tetapi menyayangi hewan yang paling
memerlukan kasih sayang sepanjang hidup satwanya.
Jika Anda tertarik untuk mengadopsi salah satu hewan AFJ, berikut adalah persyaratanpersyaratan yang harus Anda penuhi. Memang persyaratan yang kami ajukan cukup intensif,
tetapi kami sangat peduli terhadap hewan yang kami rawat dan proses adopsi ini dibuat demi
memastikan nantinya hewan yang Anda adopsi akan menjadi sahabat terbaik Anda dan Anda pun
mampu menjadi keluarga terbaik bagi dia.
Dalam proses pengadopsian, Anda diminta meluangkan sedikit waktu untuk mengisi formulir di
bawah ini. Formulir Adopsi diharapkan dapat membantu Tim Adopsi AFJ dalam proses seleksi
terhadap calon adopter untuk memastikan masa depan dan kehidupan yang lebih baik bagi satwa
yang akan diadopsikan. Setelah formulir ini diterima dan dibaca, wakil Tim Adopsi AFJ akan
kontak Anda untuk membuat janji untuk wawancara di tempat tinggal Anda jika langsung lolos
tahap pengisian formulir. Jika Anda belum lolos tahap pertama, Anda akan menerima email
permintaan keterangan lanjut - jika perlu - atau penjelasan mengenai penolakan.
Semua informasi yang anda berikan kami jamin kerahasiaannya dan hanya digunakan untuk
kepentingan adopsi. Adopsi hanya valid bagi pengisi form dan tidak bisa mengajukan adopsi
untuk pihak lain.
Pastikan kelengkapan isi formulir sebelum anda kirimkan ke :
adoption@animalfriendsjogja.org subyek: Formulir Adopsi
Pada saat akan mengambil satwa yang diinginkan, harap membawa formulir tercetak yang
sudah ditanda tangan (asli) sebagai salah satu syarat adopsi.
Untuk segala kehendak baik dan waktu yang anda sediakan untuk mengisi formulir ini kami
ucapkan banyak terimakasih.
Hormat kami,

FORMULIR ADOPSI
Animal Friends Jogja [AFJ]

PROSEDUR ADOPSI
1. Cek album foto Facebook Page Animal Friends Jogja [AFJ] &
www.animalfriendsjogja.org untuk memastikan hewan mana yang hendak Anda adopsi.
2. Isilah dengan lengkap form adopsi yang dapat diperoleh melalui website atau format
cetak dari kami. Kirimkan ke adoption@animalfriendsjogja.org dengan subyek: ADOPSI
ANJING / KUCING (sesuai pilihan Anda).
3. Jika aplikasi anda disetujui, kami akan mengadakan home visit dan sedikit wawancara.
4. Apabila anda melewati proses wawancara dan home visit, anda akan diajak untuk
mengunjungi hewan ybs.
5. Apabila semua persyaratan sudah Anda penuhi, Anda dapat mengunjungi satwa adopsi
Anda dan mulai masa berkenalan, sampai waktu Anda dan satwa adopsi Anda siap
dijemput dan dibawa pulang.
A. Biodata Calon Adopter:
Nama lengkap calon adopter
Usia
Alamat
Pekerjaan
Alamat e-mail
No. Telepon rumah.kantor
No. HP
No. KTP

:
:
:
:
:
:
:
:

Siapa saja yg tinggal di rumah anda?

1.

Usia

Status

2.

Usia

Status

3.

Usia

Status

4.

Usia

Status

5.

Usia

Status

6.

Usia

Status

B. Mengenai rumah dan penghuni

1. Rumah/ Apartemen/ Kos/ Sewa/ lainnya:
2. Ukuran rumah dimana satwa akan ditempatkan [beri tanda silang X]
<200 m2
[
]
200 400 m2
[
]
400 1000m2
[
]
>1000 m2
[
]

FORMULIR ADOPSI
3. Apakah Anda memiliki ruang terbuka di rumah Anda? [beri tanda silang X]
Kebun depan
[
]
Kebun belakang
[
]
Taman dalam
[
]
Teras
[
]
Balkon
[
]
Lainnya: .....................................................................................
4. Sudahkah Anda mendiskusikan rencana untuk mengadopsi satwa dengan semua anggota
keluarga Anda (termasuk asisten rumah tangga, jika ada)?
5. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki alergi terhadap satwa? (Mohon jelaskan)
6. Berapa lama satwa ditinggalkan sendiri di dalam rumah dan dimana satwa saat sendirian
di rumah?
7. Siapa yang akan bertanggung jawab untuk merawat satwa?
C. Mengenai satwa yang ingin Anda adopsi:
1. Jenis satwa yang akan Anda adopsi :
2. Usia satwa yang ingin Anda adopsi?

anjing [
<1 tahun [

] 1 2 tahun [

] kucing [
] Dewasa* [

]
]

*Jika memilih satwa dewasa, apakah Anda bersedia mengadopsi satwa senior (> 6 tahun)?
Ya
[
] Tidak [
]
3. Karakter apa yang Anda harapkan dari satwa yang Anda adopsi? (tolong diisi)
Mandiri
[
]
Manja
[
]
Tenang
[
]
Suka main
[
]
Suka jalan jalan/lari
[
] (untuk anjing)
Ramah dengan anak kecil
[
]
Ramah dengan satwa lain (anjing/ kucing/ lainnya:.........................................)
Lainnya: ________________________________________________________________
4. Untuk anjing, ukuran anjing
Small (< 10kg)
Medium (10-15 kg)
Large (15- 25 kg)

yang Anda ingin adopsi?

[
]
[
]
[
]

5. Untuk anjing, bulu apa yang Anda harapkan dari anjing yang akan Anda adopsi?
6. Nama satwa tertentu yang ingin Anda adopsi dari daftar adopsi AFJ (jika ada) :
7. Apakah Anda sudah mengetahui bahwa jika Anda mengadopsi anak anjing/ anak kucing
yang belum disteril, anda harus membawa satwa yang Anda adopsi kembali ke AFJ saat
sudah cukup umur untuk disteril atau mensterilkannya di dokter hewan pilihan Anda &
menunjukkan buktinya kepada AFJ?

FORMULIR ADOPSI
D. Mengenai pemeliharaan satwa yang pernah Anda memelihara dan satwa yang akan
Anda adopsi:
1. Mohon jelaskan alasan mengapa Anda mau mengadopsi satwa:
2. Apakah Anda pernah memelihara anjing/ kucing sebelumnya? Ya* [

] Tidak [

*Jika Anda menjawab ya dan satwa tersebut tidak lagi dirawat oleh Anda, ceritakan alasan mengapa
anjing/kucing tersebut tidak lagi bersama Anda saat ini sampai sekarang.

3. Satwa apa saja yang anda pelihara, berapa usianya, berapa jumlahnya, dan di bagian
rumah mana anda pelihara? (Jika ada)
4. Jika Anda memelihara anjing/ kucing, apakah mereka sudah disteril (tindakan bedah
untuk mengangkat ovarium betina atau kebiri buat jantan untuk mencegah kehamilan
yang tidak diinginkan)?
5. Jika Anda memelihara anjing/kucing apakah mereka sudah divaksin? (jenis vaksin?)
6. Apakah Anda berencana memberi vaksin untuk anjing/kucing yang akan Anda adopsi?
(Jelaskan mengenai jenis dan ketentuan pemberian vaksin yang Anda ketahui.)

7. Di mana satwa akan tinggal sehari-hari?

8. Di mana satwa akan tidur waktu malam?
9. Makanan apa yang rencananya akan Anda berikan untuk satwa yang Anda adopsi?
10. Selain makanan utama apa yang rencananya Anda berikan? [suplemen, snack, dsb]:
11. Untuk anjing, berapa sering Anda akan membawa anjing yang akan Anda adopsi untuk
jalan-jalan/ excercise?
12. Apa yang akan Anda lakukan jika satwa yang Anda adopsi memiliki masalah perilaku
seperti berisik, merusak furniture, buang air sembarangan, dominasi pada satwa lain atau
bermasalah dengan anggota keluarga Anda yang lain?
13. Apa yang akan Anda lakukan jika satwa yang Anda adopsi sakit dan membutuhkan biaya
yang tidak sedikit?

E. Rencana Masa Depan Anda dan Satwa yang Anda Mau Adopsi
Perlu diingat bahwa keputusan memelihara satwa adalah komitmen seumur hidup. Kami
sangat mengharapkan Anda telah memperhitungkan bahwa calon anggota keluarga yang akan
Anda adopsi membutuhkan kebersamaan dan perlindungan Anda selama kurang lebih 15
tahun. Sebelum Anda yakin untuk mengadopsi, Anda harus mempertimbangkan kemungkinan
perubahan gaya hidup yang dapat mengancam kesejahteraan satwa yang anda adopsi
seperti: pernikahan, kehamilan, relokasi kantor, adanya anak kecil dan orang yang sudah
tua.

FORMULIR ADOPSI
1. Anjing dan kucing dapat hidup sampai 15 tahun, apakah Anda bersedia berkomitmen
sampai akhir usia satwa yang Anda adopsi?
2. Apa yang akan Anda lakukan terhadap satwa yang Anda adopsi jika Anda harus pindah
kota?
3. Apa yang akan Anda lakukan terhadap satwa yang Anda adopsi jika Anda harus ke luar
kota/ke luar negeri dalam jangka waktu tertentu?
4. Apakah Anda sudah mempertimbangkan biaya pemeliharaan satwa pertahunnya
(termasuk biaya makan, grooming, training, biaya dokter hewan)?
5. Jika Anda memutuskan untuk mengadopsi satwa untuk anak Anda, sudahkah Anda
mempertimbangkan kalau anak Anda tumbuh dewasa dan bosan dengan satwa yang
diadopsi?
6. Jika Anda belum menikah, apakah Anda sudah mempertimbangkan jika mendapatkan
pasangan / keluarga pasangan yang tidak suka satwa peliharaan, apakah Anda akan tetap
dapat merawat satwa yang diadopsi?
7. Untuk yang belum punya anak, apakah Anda sudah mempertimbangkan jika Anda/Isteri
Anda atau salah satu anggota keluarga mengandung, apakah Anda akan tetap dapat
merawat satwa yang diadopsi?
8. Jika Anda diterima sebagai adopter satwa AFJ, apakah Anda bersedia untuk memberi
satwa yang Anda adopsi waktu adaptasi selama setidaknya satu bulan?

SYARAT DAN KETENTUAN BAGI PEMOHON

1. AFJ akan melakukan survey tempat tinggal pemohon dan wawancara kepada pemohon
dan pihak keluarga yang terlibat perawatan satwa peliharaan.
2. AFJ berhak menolak pemohon yang dianggap tidak memenuhi syarat
3. Pemohon diharuskan mengisi dan melengkapi formulir adopsi dengan data yang akurat
dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya
4. Adopter harus bertanggung jawab atas kesehatan anjing/kucing yang sudah diadopsi
dengan pemberian vaksin, obat cacing dan pemeriksaan kesehatan secara berkala seperti
yang dianjurkan dokter hewan.

FORMULIR ADOPSI

5. PENGGANTIAN BIAYA STERILISASI & VAKSINASI AWAL: Pemohon menyetujui kesepakatan

sterilisasi bagi satwa yang belum disteril saat diadopsi, dengan mensteril sendiri atau
disertakan pada sterilisasi massal bersubsidi yang diadakan AFJ.
Anjing:

Jantan: Rp.300.000 (di bawah 20 kg), Rp.500.000 (di atas 20 kg)

Betina: Rp 400.000 (di bawah 20 kg], Rp. 600.000 [di atas 20 kg]

Kucing:

Jantan: Rp.100.000

Betina: Rp. 150.000

6. Apabila satwa yg diadopsi belum steril, anjing/kucing wajib disteril bila sudah tiba
waktunya dengan diikutkan pada steril massal AFJ dan membayar biaya yang akan
ditentukan. Satwa belum steril wajib membayar biaya DP steril:

Anjing: Rp.150.000 (dibawah 20 kg), Rp.250.000 (diatas 20 kg)

Kucing: Rp.50.000
Ket: Biaya penggantian di atas akan bermanfaat sebagai subsidi silang
untuk

sterilisasi

sebagai

usaha

kontrol

populasi

satwa

&

perawatan/makanan rutin hewan yang masih berada dalam perawatan

kami , jika ada pertanyaan/ keberatan/ usul dan lain-lain mengenai
penggantian biaya tersebut di atas, silakan menghubungi kami.

7. Adopter diberikan masa percobaan selama 3 4 minggu untuk beradaptasi dengan calon
keluarga baru dan apabila terjadi ketidakcocokan harap melaporkan kepada AFJ untuk
dapat dicarikan jalan keluarnya.
8. Adopter diharapkan agar dapat melaporkan perkembangan kehidupan anjing/kucingnya
dalam tiga bulan pertama (minimal) setelah diadopsi, paling tidak sebulan sekali dengan
email ke adoption@animalfriendsjogja.org
9. Bila setelah diadopsi, Adopter menemui kesulitan dengan anjing/kucingnya, baik masalah
kesehatan dan lain-lain, Adopter diwajibkan untuk memberitahu AFJ untuk dapat dicari
jalan keluarnya secara bersama-sama.
10. Pihak AFJ berhak untuk mengunjungi satwa yang telah diadopsi secara berkala untuk
memantau perkembangan hidupnya. Adopter akan mengizinkan AFJ utk memfoto satwa

FORMULIR ADOPSI
tersebut

&

mempublikasikan

foto-foto terkait.

11. Bila pada saat peninjauan pihak AFJ menemukan satwa dalam keadaan yang tidak
sepatutnya-seperti tidak terawat, sakit parah yang tidak ditindaklanjuti, menderita luka
serius akibat perbuatan manusia atau sengaja dijadikan indukan/pejantan- pihak AFJ
berhak mengambil kembali satwa tersebut, berhak meminta kompensasi biaya bila satwa
tersebut perlu perawatan dan berhak mempublikasikan penemuan ini kepada umum
sebagai bentuk tuntutan pertanggungjawaban bagi pengadopsi.
12. Mengembalikan satwa yang sudah diadopsi, melanggar kesepakatan yang sudah disetujui
atau mengabaikan tanggungjawab perawatan satwa karena alasan-alasan kepentingan
pribadi tanpa mempertimbangkan kesejahteraan & masa depan satwa ybs tidak dapat
dibenarkan dan dapat dianggap sebagai kekejaman terhadap satwa. AFJ berhak
mempublikasikan

penemuan

ini

kepada

umum

sebagai

bentuk

tuntutan

pertanggungjawaban bagi pengadopsi.

13. Dengan tandatangan kesepakatan ini, Anda setuju untuk tidak memberitahu anceran atau
alamat lokasi rumah singga satwa AFJ kepada orang lain, termasuk teman teman, anggota
keluarga, dan atau orang lain.
Dengan ini saya menyatakan permohonan saya untuk mengadopsi satwa tersebut di atas dan
menyetujui semua syarat dan ketentuan yang berlaku. Saya juga telah memberikan data
seakurat mungkin dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya.
Di Yogyakarta, ________________________________ , 2014

(
Calon Adopter

(
Pihak Tim Adopsi AFJ

FORMULIR ADOPSI
*MOHON SIAPKAN FOTOCOPY KTP/KITAS
DAN PRINT FORMULIR INI UNTUK
DITANDATANGAN BERSAMA SAAT WAWANCARA DI RUMAH