Form B

FORM KESEDIAAN MEMBIMBING

KERJA PRAKTEK
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Instansi

: .........................................................
: Departemen Teknik Kimia FT-UI

Menyatakan bersedia untuk membimbing Kerja Praktek mahasiswa Departemen Teknik Kimia
Fakultas Teknik Universitas Indonesia sebagai berikut:
Nama
NPM
Semester
Judul

: ..........................................................
: ..........................................................
: ..........................................................
: ..............................................................................................................
..............................................................................................................
Depok, .....................................
Dosen Pembimbing,

(.................................................)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Form B

FORM KESEDIAAN MEMBIMBING

KERJA PRAKTEK
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Instansi

: .........................................................
: Departemen Teknik Kimia FT-UI

Menyatakan bersedia untuk membimbing Kerja Praktek mahasiswa Departemen Teknik Kimia
Fakultas Teknik Universitas Indonesia sebagai berikut:
Nama
NPM
Semester
Judul

: ..........................................................
: ..........................................................
: ..........................................................
: ..............................................................................................................
..............................................................................................................
Depok, .....................................
Dosen Pembimbing,

(.................................................)

Form. F
DEPARTEMEN TEKNIK KIMIA
FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS INDONESIA
PENGAJUAN KERJA PRAKTEK
No.
1.

Nama/Npm

Telp. Mhs

IPK

Pembimbing Akademis

2.
3.
4.
Nama perusahaan/Industri

:.............................................................................................................

Alamat Perusahaan

: ............................................................................................................
............................................Telp ......................Fax: ..........................

HRD/Personalia

: ............................................................................................................

Usulan periode KP

: .............................................................................................................

Nama Pembimbing Kerja Praktek DTK-FTUI

: .........................................................................

Catatan:
Setiap pengurusan kerja praktek harus dilampirkan From A, DNS dan Proposal Kerja
Praktek yang sudah disetujui pembimbing Departemen dan diketahui Koordinator Kerja
Praktek untuk DNS mulai semester pertama sampai dengan semester terakhir (copy harus jelas).
Setelah selesai kerja praktek wajib menyerahkan laporan KP disahkan pembimbing lapangan
dan distempel perusahaan, Laporan singkat dan nilai disahkan pembimbing lapangan dan
distempel perusahaan diserahkan ke Sekretariat DTK paling lambat 1 minggu setelah KP
Mengetahui,
Koord. Kerja Praktek,

Depok,.........................
Pemohon,

Ir. Yuliusman, M.Eng

NIP 196607201995011001

(.....................................)

Catatan :
Data ditulis huruf Kapital

DEPARTEMEN TEKNIK KIMIA

FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS INDONESIA

BERITA ACARA KERJA PRAKTEK

Dengan ini dinyatakan bahwa pada :
Hari/Tanggal
Jam
Tempat

: ..............................................................
: ..............................................................
: ..............................................................

telah berlansung Presentasi Kerja Praktek Departemen Teknik Kimia Fakultas Teknik Universitas
Indonesia dengan peserta:
Nama
No. Pokok. Mhs
Pembimbing Lapangan
Pembimbing DTK- FT-UI
Tema Kerja Praktek

: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
: ..............................................................................................
..............................................................................................

Pembimbing

Nilai

Nilai Akhir
(Rata-rata)

Angka

Pembimbing Lapangan
(Bobot 60%)
Pembimbing DTK- FT-UI
(Bobot 40%)
Catatan:
*Disparitas nilai pembimbing dan penguji 10
*Total bobot nilai pembimbing 50 %
*Total bobot nilai penguji 50 %

Surat Keputusan Dekan No.: 2649/PT02.H14.1/U/TU/2009 tertanggal 21Agustus 2009 tentang

kesetaraan nilai angka dan nilai huruf pada mata ajaran kerja praktek, seminar, skripsi, tesis magister
dan penilaian doktor.
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Nilai
A
AB+
B
BC+
C
CD
E

Bobot
4,0
3.7
3,3
3,0
2,7
2,3
2,0
1,7
1,0
0

Kisaran Nilai
85-100
80-84
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
40-49
< 40

Depok, ...................................................
Pembimbing DTK- FT-UI,
(..............................................................)
Catatan:
Berita Acara Kerja Praktek ini diberikan kepada mahasiswa dengan syarat menyerahkan:
Laporan kerja praktek 1 eksamplar
Laporan singkat kerja praktek
Lembar konsultasi kerja praktek dengan pembimbing departemen

Form. C
DEPARTEMEN TEKNIK KIMIA
FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS INDONESIA
DAFTAR NILAI KERJA PRAKTEK
DEPARTEMEN TEKNIK KIMIA FTUI

Nama mahasiswa
No. Pokok Mahasiswa
Semester
Departemen/Universitas
Lokasi Kerja Praktek

: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
: Teknik Kimia Fakultas Teknik Universitas Indonesia
: .............................................................................................

Nomor
Nama Pembimbing DTK FT-UI
Nama Pembimbing Lapangan
Jadual Kerja Praktek
Tema Kerja Praktek

: Telp.........................................Fax: ......................................
: ...............................................................................................
: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
: ..............................................................................................

NILAI DARI PEMBIMBING LAPANGAN:

No.
01.
02.
03.
04.
05.

Parameter
Disiplin
Tanggung jawab
Kerajinan/ketekunan
Kemampuan melaksanakan dan
menyelesaikan tugas
Laporan/Presentasi
Nilai Rata-rata

Bobot
%
10
15
15
40

Nilai (angka)

20

NILAI DARI PEMBIMBING DEPARTEMEN TEKNIK KIMIA FT-UI

No.
Parameter
Bobot %
Nilai (angka)
01. Kemampuan menyelesaikan
50
masalah Tugas Khusus
02. Laporan /Presentasi
50
Nilai Rata-Rata

Keterangan :

Form nilai dimasukkan ke dalam amplop, diserahkan kepada mahasiswa dalam keadaan tertutup.

Surat Keputusan Dekan No.: 2649/PT02.H14.1/U/TU/2009 tertanggal 21Agustus 2009 tentang kesetaraan nilai angka dan
nilai huruf pada mata ajaran kerja praktek, seminar, skripsi, tesis magister dan penilaian doktor.
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Nilai
A
AB+
B
BC+
C
CD
E

Bobot
4,0
3.7
3,3
3,0
2,7
2,3
2,0
1,7
1,0
0

Kisaran Nilai
85-100
80-84
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
40-49
< 40

Dengan memberikan penilaian dan menandatangani surat penilaian ini, saya menyatakan bahwa
mahasiswa tersebut di atas telah menyelesaikan segala kewajiban yang berhubungan dengan kerja
prakteknya.
Depok, .............................
Pembimbing DTK-FTUI,
Pembimbing Lapangan,

(.................................................)

(....................................)

DEPARTEMEN TEKNIK KIMIA

FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS INDONESIA

FORM D

PENGESAHAN LAPORAN
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa mahasiswa:
Nama
NPM

: ...........................................................
: ...........................................................

Pembimbing Lapangan

: 1. .......................................................
2. .......................................................

Periode Kerja Praktek

: ...........................................................

Telah menyelesaikan semua persyaratan untuk Kerja Praktek di Departemen Teknik Kimia, Fakultas
Teknik Universitas Indonesia sebagai berikut:
No.
Keterangan
01. Bebas pinjaman buku di lapangan
02. Bebas pinjaman perlengkapan keselamatan
kerja lapangan
03. Pengesahan nilai dari pembimbing
lapangan dan stempel Perusahaan
04. Pengesahan laporan akhir dari pembimbing
lapangan dan stempel Perusahaan
05. Pengesahan nilai dari pembimbing
Departemen Teknik Kimia FTUI
06. Pengesahan dari Koord. KP mengenai:
1. Buku Laporan
2. Nilai dari pembimbing Lapangan
3. Nilai dari Pembimbing DTK-FTUI
4. Laporan Singkat

Koord.

Pembimbing

Demikian keterangan ini di buat untuk mendapatkan nilai kerja praktek.

Catatan:
1. Lembar ini dibawa kembali ke Departemen Teknik Kimia FTUI
2. Diparaf oleh yang bersangkutan
3. Jika pengesahan ini tidak lengkap hasil Yudisium ditunda
Depok, ....................................
Mengetahui,
Koord. Mata Kuliah Spesial,

Ir. Yuliusman, M.Eng

Paraf

Form. E
DEPARTEMEN TEKNIK KIMIA
FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS INDONESIA

LEMBAR KONSULTASI
DENGAN PEMBIMBING DEPARTEMEN
Dengan ini dinyatakan bahwa pada :
Nama
No. Pokok. Mhs
Pembimbing Lapangan
Pembimbing DTK-FTUI
Tema Kerja Praktek

No.

Tanggal

: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
: ..............................................................................................
..............................................................................................
Materi

Tanda
Tangan
Pembimbing

01.
02.
03.
04.
05.
Catatan :
Presentasi Kerja Praktek akan dilaksanakan tanggal : .............................................
Depok, ..........................................
Pembimbing DTK-FTUI,

(......................................................)

DEPARTEMEN TEKNIK KIMIA

FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS INDONESIA

FORM H

CONTOH LAPORAN SINGKAT KERJA PRAKTEK

SEMESTER GANJIL/GENAP 200/200..
1. Lokasi Kerja Praktek

: ....................................................................

2. Proses Produksi (terangkan dengan jelas)

:.....................................................................

3. Fasilitas Kerja Praktek yang diberikan

:.....................................................................

4. Fasilitas Kerja Praktek yang tidak diberikan

:.....................................................................

5. Fasilitas untuk membuat Laporan:

Literatur

Laboratorium

Komputer dan Printer

Foto copy

ATK

6. Pembimbing Kerja Praktek lapangan :

1. .
2...
Alamat pembimbing KP dilapangan:
. .............................................................
...
TelpFax:
7. Jadwal KP :..
8. Saran- saran:
Peserta Kerja Praktek:
Nama
:..
NPM
: .
Depok..

Departemen Teknik Kimia

Fakultas Teknik
Universitas Indonesia
FORM. G
PENGESAHAN LAPORAN
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa mahasiswa:
Nama
NPM

: ...........................................................
: ...........................................................

Pembimbing Lapangan

: 1. .......................................................
2. .......................................................

Periode Kerja Praktek

: ...............................................................................................................

Telah menyelesaikan semua persyaratan untuk Kerja Praktek di Departemen Teknik Kimia, Fakultas
Teknik Universitas Indonesia sebagai berikut:
No.
01.
02.
03.
04.
05.
06.

Keterangan
Bebas pinjaman buku di lapangan
Bebas pinjaman perlengkapan
keselamatan kerja lapangan
Pengesahan nilai dari pembimbing
lapangan dan stempel Perusahaan
Pengesahan laporan akhir dari
pembimbing lapangan dan stempel
Perusahaan
Pengesahan nilai dari pembimbing
Departemen Teknik Kimia FTUI
Pengesahan laporan dari Koord. KPDepartemen Teknik Kimia FTUI

Koord.

Pembimbing

Paraf

Demikian keterangan ini di buat untuk mendapatkan nilai kerja praktek.

Catatan:
1. Lembar ini dibawa kembali ke Departemen Teknik Kimia FTUI
2. Diparaf oleh yang bersangkutan
3. Jika pengesahan ini tidak lengkap hasil Yudisium ditunda
Depok, ..............................................
Mengetahui,
Koordinator Kerja Praktek DTK-FTUI,

Ir. Yuliusman, M.Eng

FORM H

BERITA ACARA PENYERAHAN

LAPORAN KERJA PRAKTEK
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa mahasiswa:
Nama
NPM
Lokasi Kerja Praktek
Alamat

: ......................................................................
: .....................................................................
: ...........................................................................................................
: ...........................................................................................................
...........................................................................................................

Periode Kerja Praktek :............................................................................................................

Pembimbing Departemen
Pembimbing Lapangan

: ..............................................................................................
: ..............................................................................................

Telah menyerahkan Laporan Kerja Praktek kepada :

Pembimbing
Lapangan/Perusahaan
(hard copy)

Pembimbing Departemen
(hard dan/atau soft copy)

Departemen Teknik Kimia

(hard copy)

Tanggal :

Tanggal :

Tanggal :

TTD

TTD

TTD

(............................................)

(............................................)

(............................................)

Cap perusahaan
Catatan: Form ini merupakan syarat dosen pembimbing departemen memasukkan nilai pada SIAKNG
Koord. Kerja Praktek,

(........................................)
NIP:

Persyaratan Nilai Kerja Praktek

(Bagi yang sudah kerja praktek)
1.

2.

3.

Menyerahkan Laporan kerja paktek yang telah

ditanda tangani oleh Pembimbing Lapangan dan
pembimbing DTK FTUI dan Wajib di stempel
perusahaan (1 minggu setelah kerja praktek) serta
dibuktikan tanda terima dari Perpustakaan DTKFTUI.
Menyerahkan Laporan singkat kerja paktek dan
berita acara
Menyerah nilai dari lapangan ke pembimbing
Departemen.