RESPONSI INTERNA

JNC 8

Oleh
Moh. Arif Kurniawan T.
(H1A 010 026)

Pembimbing:
dr. Joko Anggoro, Sp.PD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

SMF INTERNA RSUP NTB
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
2014

KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
berkat dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini.
Laporan kasus ini disusun dalam rangka mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya di
Bagian/SMF Interna Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat.
Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada pembimbing dr. Joko Anggoro, Sp.PD, yang telah banyak memberikan bimbingan
kepada penulis.

Penulis menyadari bahwa dalam penulisan laporan kasus ini masih banyak kekurangan.
Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat penulis harapkan demi
kesempurnaan laporan kasus ini.
Semoga laporan kasus ini dapat memberikan manfaat dan tambahan pengetahuan
khususnya kepada penulis dan kepada pembaca dalam menjalankan praktek sehari-hari sebagai
dokter. Terima kasih.
Mataram, 5 Mei 2014

Penulis

Joint National Committee 8

Pendahuluan
Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah kondisi umum yang tampak pada pelayanan
kesehatan primer dan kondisi tersebut mengakibatkan penyakit myocardial infraction, stroke,
renal failure, dan kematian, jika tidak dideteksi dan diterapi dengan cepat. Petunjuk untuk
mengendalikan kondisi hipertensi sangat penting, oleh karena itu suatu uji sistematis berupa
penelitian dengan subyek penelitian diambil secara acak (randomized) perlu dilakukan untuk
mengatasi kondisi tersebut. Hal ini bertujuan agar pengobatan dari hipertensi menjadi lebih
efisien dan efektif dalam mengendalikan kondisi tersebut. Proses pengendalian hipertensi harus
memiliki standart penurunan tekanan darah (batas penurunan, batas titik tekanan darah untuk
tujuan terapi serta obat yang berperan dalam proses pengobatan), karena terapi hipertensi dapat
mencetus kondisi hipotensi yang mengakibatkan pasien jatuh dalam kondisi yang buruk.
Joint National Committee atau JNC 8 menyusun sebuah panduan penatalaksanaan hipertensi
untuk orang dewasa. Guideline yang diajukan oleh JNC 8 merupakan sebuah guideline yang
melengkapi dari JNC 7 yang telah dikeluarkan sebelumnya. Diharapkan dengan guideline ini
dapat memberikan pedoman penatalaksanaan hipertensi dalam menangani masalah tekanan
darah tinggi pada orang dewasa. Dalam proses penyusunan JNC 8 terlibat lebih dari 400 orang
ahli dibidang hipertensi. Para ahli tersebut terdiri dari bidang pelayanan kesehatan primer,
geriatri, kardiologi, nefrologi, perawat, ahli farmasi, ahli evidence-based medicine, ahli clinicaltrial, dan ahli survailance.
Metodologi yang digunakan dalam JNC 8 adalah metodologi penelitian jenis evidance
reviews yang mengarah ke RCT. Metode tersebut diharapkan dapat mengurangi bias dalam
proses pembuatan guideline tersebut sehingga hasil penelitian tersebut cukup representatif untuk
mengambarkan gold standart dari efikasi dan efektivitas terapi.
Inti pokok yang menjadi fokus dalam JNC 8 adalah 3 pertanyaan berikut ini, pertama apakah
dengan memulai terapi antihipertensi dengan batas tekanan darah tertentu pada orang dewasa
dengan hipertensi dapat meningkatkan kualitas kesehatannya?, kedua apakah dengan terapi
farmakologi antihipertensi dengan menurunkan tekanan darah sampai pada batas tekanan darah
tertentu pada orang dewasa penderita hipertensi dapat meningkatkan kualitas kesehatannya?
Ketiga pada orang dewasa dengan hipertensi pemberian berbagai obat hipertensi atau berbagai

kelas obat berbeda apakah dapat menyebabkan perbedaan dari segi manfaat dan kerugian tertentu
pada kualitas kesehatan?
Perbedaan antara JNC 7 dan JNC 8
Topik
Metodologi

JNC 7
Literatur review yang tidak
sistematis dari para ahli (expert
committee) termasuk batasan
dari desain penelitiannya.

Definisi

Menetapkan hipertensi ke dalam

kriteria
pre-hipertensi
dan
hipertensi
Menetapkan tujuan terapi secara
terpisah yaitu untuk terapi
hipertensi tanpa komplikasi dan
hipertensi
disertai
dengan
penyakit komorbid
Rekomendasi yang diberikan Rekomendasi yang diberikan berdasarkan
berdasarkan literature review pada rekomendasi yang telah didukung
dan pendapat ahli
sejumlah bukti penelitian dari Lifestyle
Work Group
Merekomendasikan 5 kelas obat Rekomendasi berupa pilihan obat yang
yang dapat dipertimbangkan terdiri dari 4 kelas obat antihipertensi
dalam terapi awal tetapi terapi spesifik (ACEI atau ARB, CCB atau
yang paling direkomendasikan diuretik), dan dosis obat berdasarkan
untuk
hipertensi
tanpa penelitian RCT.
komplikasi adalah thiazide-obat Rekomendasi obat untuk kondisi ras
type diuretik dibandingkan kelas tertentu, CKD dan DM berdasarkan bukti
obat yang lain.
penelitian RCT
Beberapa terapi hipertensi yang Panel terapi obat yang dibuat dalam tabel
spesifik di indikasikan khusus merupakan hasil dari clinical trial pada
pada
hipertensi
dengan penderita hipertensi dan sudah terbuti
komplikasi seperti DM, CKD, memiliki efikasi dan efektivitasnya
gagal
jantung,
myocardial
infraction, stroke, dan resiko
tinggi CVD(termasuk tabel
komprehensif yang terdiri dari

Tujuan terapi

Rekomendasi
Gaya Hidup
Terapi
farmakologi

JNC 8
Critical questions dan review criteria
didefiniskan oleh para ahli dari berbagai
instansi penelitian (expert panel) dan
digabungkan oleh team metodologi.
Tinjauan sistematis awal dilakukan oleh
ahli metodologi terbatas pada RCT
evidance
Peninjauan kembali dari RCT evidance
dan rekomendasi dari setiap panel akan
disesuaikan dengan protokol standart yang
berlaku.
Tidak menetapkan prehipertensi dan
hipertensi namun lebih menetapkan
thresholds pemberian terapi farmakologi
Menetapkan tujuan terapi yang sama
untuk semua populasi kecuali jika terdapat
bukti yang kuat untuk menerapkan terapi
yang berbeda pada subpopulasi tertentu

nama obat dan ukuran dosis obat

yang biasa digunakan)
Ruang lingkup Menunjukan kepada berbagai Ulasan bukti RCT ditujukan untuk
topic
yang masalah
yaitu
metode menjawab beberapa pertanyaan yang
dibahas
pengukuran
tekanan
darah, menjadi perioritas utama panel
komponen
evaluasi
pasien,
hipertensi sekunder, kepatuhan
terhadap
regimen,
resistent
hipertensi, dan hipertensi pada
populasi khusus, berdasarkan
literature review dan pendapat
ahli.
Proses
ulasan Di ulas oleh National High Diulas oleh para ahli yang terdiri
sampai
Blood
Pressure
Education profesional, masyarakat, dan lembaga
terpublikasi
Program
Coordinating federal dan tidak memiliki sponsor.
Committee, sebuah koalisi dari
39
orang
profesional,
masyarakat,
dan
organisasi
sukarela dan 7 lembaga federal
Menagemen Hipertensi JNC 8
1. Rekomendasi 1
Pada usia 60 tahun, inisiasi terapi farmakologi untuk menurunkan tekanan darah (TD) pada
systolic blood pressure (SBP) 150 mmHg, atau diastolic blood pressure (DBP) 90 mmHg
dan diturunkan sampai SBP 150 mmHg dan DBP 90 mmHg. (Rekomendasi Kuat-Grade
A)
2. Corollary Recommendation
Pada populasi umum usia 60 tahun, jika terapi farmakologi ternyata menurunkan tekanan
darah SBP lebih rendah dari target (SBP 140 mmHg) dan terapi dapat ditoleransi tanpa ada
efek samping yang menganggu maka terapi tidak perlu penyusuaian ( Pendapat Ahli-Grade
E)
3. Rekomendasi 2
Pada populasi umum dengan usia < 60 tahun, inisiasi terapi farmakologi untuk menurunkan
TD pada DBP 90 mmHg dan diturunkan sampai tekanan DBP 90 mmHg. (untuk usia 3059 tahun, Rekomendasi Kuat- Grade A; untuk usia 18-29 tahun, pendapat ahli-Grade E)
4. Rekomendasi 3

Pada populasi umum dengan usia < 60 tahun, inisiasi terapi farmakologi untuk menurukan
TD pada SBP 140 mmHg dan diturunkan sampai tekanan SBP < 140 mmHg. (Pendapat
Ahli-Grade E)
5. Rekomendasi 4
Pada populasi umum usia 18 tahun dengan Chronic Kidney Disease (CKD), inisiasi terapi
farmakologi untuk menurunkan TD pada SBP 140 mmHg atau DBP 90 mmHg dan target
menurunkan sampai SBP < 140 mmHg dan DBP < 90 mmHg.(Pendapat Ahli-Grade E)
6. Rekomendasi 5
Pada populasi umum usia 18 tahun dengan diabetes, inisiasi terapi farmakologi untuk
menurunkan TD pada SBP 140 mmHg atau DBP 90 mmHg dan target menurunkan
sampai SBP < 140 mmHg dan DBP < 90 mmHg.(Pendapat Ahli-Grade E)
7. Rekomendasi 6
Pada populasi bukan kulit hitam, termasuk dengan penyakit diabetes, inisiasi terapi
farmakologi harus mencakup, diuretik tipe thiazide, calcium channel blocker (CCB),
angiostensin-converting enzym inhibitor (ACEI) atau angiostensin receptor blocker (ARB).
(Rekomendasi : Sedang-Grade B)
8. Rekomendasi 7
Pada populasi kulit hitam, termasuk orang-orang dengan diabetes, initiasi terapi farmakologi
antihipertensi harus mencakup diuretik tipe thiazide, calcium channel blocker (CCB) (Untuk
orang kulit hitam rekomendasi sedang-grade B; untuk orang kulit hitam dengan diabetes
rekomendasi lemah grade C)
9. Rekomendasi 8
Pada populasi umum usia 18 tahun dengan CKD, inisiasi terapi farmakologi antihipertensi
harus mencakup obat ACEI atau ARB untuk meningkatkan fungsi ginjal (Rekomendasi
Sedang-Grade B)
10. Rekomendasi 9
Tujuan objektif dari terapi hipertensi adalah untuk mencapai dan mempertahankan tekanan
darah sesuai target terapi. Jika tekanan darah tidak dapat mencapai target terapi yang
diinginkan dalam waktu 1 bulan terapi tekanan darah, dapat dilakukan peningkatan dosis
obat atau menambah golongan obat kedua dari salah satu golongan obat pada rekomendasi 6
(diuretik tipe thiazide, CCB, ACEI atau ARB). Dokter harus terus menilai perkembangan TD
dan menyesuaikan regimen obat antihipertensi sampai TD yang diinginkan dapat dicapai.
Jika target tekanan darah tidak dapat dicapai dengan pengunaan 2 jenis golongan obat
antihipertensi, dapat dilakukan penambahan dan titrasi obat ke 3 dari daftar yang telah
tersedia. Jangan pernah mengunakan obat ACEI dan ARB secara bersamaan pada 1 orang

pasien. Jika target tekanan darah tetap tidak dapat dicapai mengunakan terapi obat pada
rekomendasi 6 karena ada kontraindikasi obat atau membutuhkan lebih dari 3 jenis obat,
maka obat dari golongan antihipertensi lainnya dapat digunakan. Rujukan ke spesialis perlu
dilakukan jika pasien tidak dapat mencapai target tekanan darah mengunakan strategi yang di
atas atau perlu dilakukan managemen komplikasi pada pasien.
Dosis Obat Hipertensi JNC 8
Obat Antihipertensi
ACE inhibitors
1. Captopril
2. Enalapril
3. Lisinopril
Angiostensi receptor blockers (ARB)
1. Eprosartan
2. Candesartan
3. Losartan
4. Valsartan
5. Irbesartan
-Blockers
1. Atenolol
2. Metoprolol
Calcium Channel Blockers
1. Amlodipine
2. Diltiazem extended
release
3. Nitredipine
Thiazide-type diuretics
1. Bendroflumethiazide
2. Chlorthalidone
3. Hydrochlorothiazide
4. Indapamide

Inisial
Dosis Harian, mg

Dosis Target
RCT, mg

Jumlah
Obat / Hari

50
5
10

150-200
20
40

2
1-2
1

400
4
50
40-80
75

600-800
12-32
100
160-320
300

1-2
1
1-2
1
1

25-50
50

100
100-200

1
1-2

2,5
120-180

10
360

1
1

10

20

1-2

5
12,5
12,5-25
1,25

10
12,5-25
25-100
1,25-2,5

1
1
1-2
1

Algorithma Penatalaksanaan Hipertensi JNC 8

Dewasa 18 tahun + Hipertensi

Pengaturan Lifestyle
(terus berlangsung sepanjang terapi)
Mengatur tekanan darah sesuai target dan memulai terapi obat sesuai dengan
usia, diabtes, CKD
Populasi CKD & DM

Populasi Umum
tanpa CKD & DM

Umur 60 tahun

Umur < 60 tahun

Semua umur +
DM tanpa
CKD

Target TD
SBP < 150 mmHg
DBP < 90 mmHg

Target TD
SBP < 140 mmHg
DBP < 90 mmHg

Target TD
SBP < 140 mmHg
DBP < 90 mmHg

Non Kulit Hitam

Inisiasi thiazide-type diuretic atau

ACEI atau ARB atau CCB, sendiri
atau kombinasi

Semua umur +
CKD
dengan/tanpa DM
Target TD
SBP < 140 mmHg
DBP < 90 mmHg

Kulit Hitam

Semua Kasus

Inisiasi thiazide-type diuretic

atau CCB, sendiri atau
kombinasi

ACEI atau ARB,

sendiri atau kombinasi dengan
obat golongan lain

Pilih strategi terapi titrasi obat

Dosis maksimum obat pertama sebelum tambahkan obat kedua atau
Tambahakan obat kedua sebelum mengunakan obat pertama pada dosis maksimum atau
Mulai dengan 2 kelas obat terpisah atau mengunakan kombinasi dosis tetap
Apakah tujuan TD tercapai ?

Ya

Tidak

Memperkuat terapi dan mengatur agar pola lifestyle tetap sesuai

Untuk strategi A dan B tambahakan dan titrasi thiazide-type diuretic atau ACEI atau ARB atau
CCB (gunakan terapi kelas obat yang tidak digunakan sebelumnya dan hidari kombinasi antara
ACEI dan ARB).
Untuk strategi C, dosis dititrasi dan inisiasi medikasi sampai maksimum
Tidak

Apakah tujuan TD tercapai ?

Tidak

Ya

Memperkuat terapi dan mengatur agar pola lifestyle tetap sesuai

Tambahkan obat dan titrasi thiazide-type diuretic atau ACEI atau ARB atau CCB (gunakan
terapi kelas obat yang tidak digunakan sebelumnya dan hidari kombinasi antara ACEI dan
ARB).

Apakah tujuan TD tercapai ?

Ya

Tidak

Memperkuat terapi dan mengatur agar pola lifestyle tetap sesuai

Tambahkan obat golongan lain ( -blocker, aldosterone antagonist atau yang lainnya) dan rujuk
pasien ke dokter spesialist atau ahli di bidang hipertensi

Tidak

Apakah tujuan TD tercapai ?

Ya

Lanjutkan terapi
dan monitoring