DATA LEMBAR BUKU INDUK SISWA

Nama Lengkap Siswa

Nomor Induk Siswa ( NIS /NISN )
Nama / Jenis Sekolah
Program Studi
Alamat Sekolah

:
:
:
:
:

A. KETERANGAN PRIBADI
1 Nama Siswa

a. Nama lengkap

b. Nama Panggilan

2 Jenis Kelamin

3 Tempat dan Tanggal Lahir

4 Agama

5 Kewarganegaraan

6 Anak keberapa

7 Jumlah Saudara Kandung

8 Jumlah Saudara tiri

9 Jumlah Saudara angkat

10 Anak yatim/piatu/yatim piatu

11 Bahasa sehari-hari dirumah

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

12 Alamat

13 Nomor Telepon

14 Alamat Tersebut

15 Jarak dari tempat tinggal ke seko :

16 Ke sekolah dengan

C. KETERANGAN KESEHATAN
17 Golongan Darah

18 Penyakit yang pernah di derita

dan dirawat di

19 Kelainan Jasmani

20 Tinggi dan berat siswa

D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA

21 Asal Sekolah
a. SLTP atau yang sederajat
:
b. Tanggal dan Nomor STTB

c. Lama Belajar
22 Pindah dari Sekolah ini
Diterima di sekolah ini tanggal
23 Alasan Pindah

:
:
:
:

E. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA KANDUNG

23 Nama
a. Ayah
b. Ibu
24 Tempat dan Tanggal lahir

:
:

a. Ayah

b. Ibu

25 Agama
a. Ayah

b. Ibu
26 Kewarganegaraan
a. Ayah

b. Ibu
27 Ijazah tertinggi
a. Ayah

b. Ibu
28 Pekerjaan
a. Ayah

b. Ibu
29 Penghasilan
a. Ayah

b. Ibu
:
30 Alamat Rumah dan Nomor Telepon
31 Masih Hidup/Meninggal Dunia
a. Ayah
:
b. Ibu

F. KETERANGAN TENTANG WALI

32 Nama

33 Tempat dan Tanggal Lahir

34 Agama

35 Kewarganegaraan

36 Hubungan Keluarga

37 Ijazah tertinggi

38 Pekerjaan

39 Penghasilan / Bulan

40 Alamat rumah dan nomor telepon :

G. KEGEMARAN
41 Bakat khusus dan prestasi yang menonjol dalam :
a. Kesenian
:
b. Pendidikan Jasmani

c. Kemasyarakatan / Organisasi

d. Dan Lain-lain

H. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA

42 Tahun masuk / terdaftar
:
43 Menerima Bea siswa

44 Tahun meninggalkan sekolah

45 Alasan

46 Tamat belajar tahun

47 Tanggal dan nomor STTB

48 Melanjutkan pendidikan/Bekerja