LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN TETANUS

DI RUANG ICU
RSUPN Cipto Mangunkusumo

Nama Mahasiswa : Subhan

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS INDONESIA
2002

TETANUS

PENGERTIAN
Penyakit tetanus adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman
clostridium tetani. yang bermanifestasi dengan kejang otot secara paroksismal dan diikuti
kekakuan seluruh badan. Kekakuan tonus otot ini selalu nampak pada otot masester dan otot
rangka.
ETIOLOGI
Clostridium tetani adalah kuman yang berbentuk batang seperti penabuh genderang,
berspora, golongan gram positif, hidup anaerob. Kuman ini mengeluarkan toksin yang
bersifat neurotoksik (tetanus spasmin), yang mula-mula akan menyebabkan kejang otot dan
saraf perifer setempat. Timbulnya tetanus ini terutama oleh clostridiumTetani yang didukung
oleh adanya luka yang dalam dengan perawatan yang salah.
PATOFISIOLOGI
Suasana yang memungkinkan organisme anaerob berpoliferasi dapat disebabkan
berbagai keadaan antara lain :
1. Luka tusuk dalam, misalnya luka tusuk karena paku, kuku, pecahan kaleng pisau,
cangkul dan lain-lain.
2. Luka karena kecelakaan kerja, (kena parang) kecelakaan lalu-lintas
3. Luka-luka ringan seperti luka gores, lesi pada mata, telinga, tonsil
Cara kerja toksin
Toksin diabsorbsi pada ujung saraf motorik dan melalui sumbu silindrik ke SSP.
Toksin diabsorbsi oleh susunan limfatik, masuk ke dalam sirkulasi darah arteri kemudian
masuk ke dalam susunan saraf pusat. Toksin bersifat seperti antigen, sangat mudah diikat
jaringan syaraf dan bila dalam keadaan terikat tidak dapat lagi dinetralkan oleh antitoksin
spesifik. Toksin yang bebas dalam darah sangat mudah dinetralkan oleh antitoksin spesifik.
FAKTOR PREDISPOSISI

Umur tua atau anak-anak

Luka yang dalam dan kotor

Belum terimunisasi

TANDA DAN GEJALA:

Masa inkubasi tetanus berkisar antara 2 - 21 hari

Ketegangan otot rahang dan leher (mendadak)

Kesukaran membuka mulut (trismus)

Kaku-kuduk (epistotonus), kaku dinding perut dan tulang belakang

Saat kejang tonik tampak risus sardonikus

GAMBARAN UMUM YANG KHAS PADA TETANUS

1. Badan kaku dengan epistotonus
2. Tungkai dalam ekstensi
3. Lengan kaku dan tangan mengepal
4. Biasanya kesadaran tetap baik
5. Serangan timbul paroksismal dan dapat dicetuskan oleh karena :

Rangsang suara, rangsang cahaya, rangsang sentuhan, spontan.

Karena kontriksi sangat kuat dapat terjadi : aspiksia, sianosis, retensi urin, fraktur
vertrebralis (pada anak-anak), demam ringan (stadium akhir), pada saat kejang
suhu dapat naik 2 - 4 derajat celsius dari normal, diaphoresis, takikardi, sulit
menelan.

PROGNOSA
Sangat buruk bila : ada OMP (otitis Media Purulen), Luka pada kulit kepala
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Diagnosa didasarkan pada : Riwayat perlukaan disertai keadaan klinis kekakuan otot
rahang.
Laboratorium : Leukositosis ringan, peninggian tekanan cairan otak, deteksi kuman sulit.
PENATALAKSANAAN
1. Tetanus merupakan keadaan darurat, pengobatan dan perawatan harus segera
diberikan :
2. Netralisasi toksin dengan injeksi 3000 - 6000 iu immunoglobulin tetanus disekitar
luka (tidak boleh diberikan melalui IV)
3. Debridemant luka, biarkan luka terbuka
4. Penanggulangan kekejangan : isolasi penderita pada tempat yang tenang, kurangi
rangsangan yang membuat kejang, kolaborasi pemberian obat penenang.
5. Pemberian Penisilin G cair

10 - 20 juta iu (dosis terbagi) dapat diganti

tetraciklin/Klindamisin untuk membunuh kolistrida vegetatif

6. Problema pernapasan : Trakeostomi (k/p) dipertahankan beberapa minggu
7. Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit

8. Diit TKTP melalui oral/sonde/parenteral

DIAGNOSA PERAWATAN
DIAGNOSA

INTERVENSI

1. Kebersihan jalan napas tidak efektif

sehubungan dengan penumpukan sputum
pada trakhea, dan spasme otot-otot
pernapasan

Atur posisi tubuh pasien

Bantu mengeluarkan lendir (suction bila
perlu)

Pemberian cairan yang adekuat

Beri oksigen bila perlu

2. Gangguan pertukaran gas sehubungan

dengan jalan napas terganggu akibat

Monitor irama pernapasan dan respiratori

spasme otot-oto pernapasan

rate

Observasi adanya tanda-tanda sianosis

Monitor suhu tubuh

Kaji tingkat kesadaran

Atur posisi : luruskan jalan nafas

Pemberian oksigen kalau perlu

Kolaborasi : monitor Astrup

3. Gangguan pemenuhan kebutuhan seharihari sehubungan dengan kondisi lemah

Bantu semua kebutuhan pasien

dan sering kejang

Ciptakan lingkungan yang tenang dan

nyaman

Cegah terjadinya komplikasi akibat tirah

baring yang lama

4. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi

kurang dari yang dibutuhkan sehubungan
dengan kekakuan otot-otot pengunyah
5. Gangguan

Hubungan

terjadinya

Pasang selang NGT (bilaperlu)

Berikan makanan sesuai anjuran ahli gizi

Ciptakan hubungan yang harmonis

Ajarkan cara menjawab bila ditawarkan

interpersonal

sehubungan dengan kesulitan bicara

6. Potensial

sesuatu

gangguan

keseimbangan cairan sehubungan dengan

kesulitan menelan

Pemberian

cairan

yang

adekuat

(NGT/parenteral)

Kaji turgor kulit:kelembaban suhu tubuh

Monitor intek dan output

Bersihkan luka biarkan terbuka

Kolaborasi: antibiotika dan roboransia

7. Gangguan integritas kulit

8. Kurangnya

pengetahuan

pasien

penyakitnya:

roses

penanggulangan

sehubungan

akan

pencetus,
dengan

kurangnya informasi

Kaji tingkat pengetahuan pasien

Berikan pendidikan kesehatan sesuaikan
tingkat pengetahuan

Evaluasi hasil pendidikan yang telah

diberikan

9. Gangguan rasa nyaman: kurang istirahat

sehubungan dengan seringnya kejang-
kejang

Beri pengertian tentang proses penyakit

Beri suasana yang tenang atau sedikit

dan keadaan yang timbul

rangsang

Kolaborasi: Diazepam dan valium

KEPUSTAKAAN:
1. Soeparman, Ilmu Penyakit Dalam , Jakarta Universitas Indonesia Press, 1990
2. Thedore.R, Ilmu Bedah, Jakarta, EGC, 1993
3. Maryln Doengoes, Nursing Care Plan, Edisi III, Philadelpia, 1993

N
o
1.

DIAGNOSA
PERAWATAN
Potensial Injuri
trauma

TUJUAN
/ Kecelakaan

otot

serangan.

kemungkinan
terjatuh pada saat
serangan.
Kelemahan
umum.

tidak

terjatuh pada saat

ah,ekstremitas.

kekakuan

Kekakuan otot rahang,mulut,waj

pasien

Afasia, vertigo

Lidah
tidak

IMPLEMENTASI

EVALUASI

tidak

tubuh, untuk

cepat

dilakukan Observasi

luka dari perdarahan.

bantal,

komplikasi.

pengaman, Mencegah proteksi pada (+),

penghalang saat serangan

aspirasi (sekret).

tanda-tanda mengeluh

posisi bed rest pada

4. Lindungi

Menghindari lidah tergigit.

lidah

pada saat serangan.

berikan

support.

pengaman mulut.

samping tempat tidur.

O:
posisi tidak

kekakuan otot di

Menyiapkan tong spatel.

seluruh

tubuh,

kesadaran baik.

Memberikan

alat

lingkungan A: TD : 130/90,

obat

mengobservasi
kemungkinan
menimbulkan

terjadi,

bersih ,suasan tenang, lantai Nadi : 84x/mt,

syok.

life Pemberian

serangan

tidur , miring kiri/kanan.

timbulnya Memberikan

emergensi /resusitasi
dan

terasa

kaku, sulit buka

Untuk emergensi bila terjadi , alat tenun semua bersih.

ketenangan, reseptor
6. Siapkan

mengurangi

kaku,

, leher

tenang

faktor serangan.

pencetus :

(+)

Mempertahankan

dengan tong spatel Lingkungan

5. Minimalkan

Extremitas

kesadaran baik.

Menghindari resiko terjatuh

saat serangan.

sulit

bicara,extremitas

Memasang

3. Mempertahanlan

Pasien

trismus (+), Kaku kuduk terasa

tempat tidur.
terjadi

S:

mulut, wajah serta intervensi guna memcegah kekakuan :

2. Berikan

tergigit.

RASIONAL

tidak 1. Minitor tanda-tanda Tanda-tanda awal kekakuan Tanggal 1 Mei 2002

sehubungan terjadi :

dengan :

INTERVENSI

ATS

Respirasi : 20

dan x/mt, suhu : 36

derajat C,Konsul
terjadi fisiotherapi

dapat anafilaktik syok.

untuk

reaksi ATS : 20.000 IU

gerak.

latihan

Monitor

ketat

anafilaktik
2.

Potensial
kebutuhan

terpeliharanya berat

mengunyah, menelan makanan

nutrisi badan.

dan

sehubungan dengan :

Tidak

Perubahan

tanda-tanda

kemampuan

nutrisi sampai pada

penyerapan

saat

terdapat

kekakuan

Deazepam 5 mg 3 x 1

si diteruskan.

mal 2. Auskultasi

bising Fungsi

usus

kerja

GIT

dipengaruhi Auskultasi bising usus.

otak,bunyi

usus

terhadap makanan.
teratur.

evaluasi

makan

sedikitsedikit,dan
menyukai semua

menandakan adanya respon

3. Timbang BB secara Untuk

pasien

menelan, buka mulut dan dapat

makan yang disukai.

zat batas normal.

otot

P: Implementasi

mencegah pasien tentang mengunyah, menyatakan

sekret.

untuk mengunyah
dan menelan.

dan

mengeluarkan timbulnya aspirasi.

makanan.

PP : 2 x 1,5 juta IU

pemberian ATS
1. Kaji
kemampuan Untuk menentukan bentuk Menanyakan dan oservasi S:

Gangguan Menunjukkan

pemenuhan

pada

reaksi anafilaktik.

jenis makanan.
Pasien

belum

ditimbang, O:

refleks

terapi kondisi masih lemah, belum menelan

nutrisi.

bisa turun dari tempat tidur.

baik,

buka mulut agak

4. Elefasi kepala pada Menghindari aspirasi dan Mengangkat kepala pasien sukar,
saat makan

Hipermetabolik.

regurgitasi.

pada

5. Beri makan dalam

porsi

kecil

saat

makanan.

menyuapi mengunyah
baik,Bising usus

tapi Toleransi penyerapan dan Menyuapi pasien dengan ada,makanan

sering.
Kolaborasi :

penyesuaian

terhadap diit bubur saring.

makanan.

(diit)

dapat

habis.

Konsul pada ahli gizi.

A:

Malnutrisi

Monitor hasil lab : Kebutuhan nutrisi yang

albumin,
glukosa, disesuaikan dengan usia dan

tidak terjadi.
P: Implementasi

elektrolit.

Pasang

postur tubuh.
alat

dilanjutkan.

bantu Identifikasi

keberhasilan

pemasukan makanan terapi nutrisi

(tube).
Spech Jika gangguan
fisioterapi bila terjadi terjadi
gangguan menelan, Membantu

menelan

meningkatkan

pergerakan/ mobilisasi

rahang
patah,kontraktur
3

tangan dan paralisis.

dapat 1. Diskusikan program Memberikan kejelasan dan Berdiskusi bersama pasien S:

Pengetahuan kurang Pasien

tentang

proses mengerti

penyakit

tentang

dan penyakitnya

prognosis

yang dapat

ditandai dengan :

kembali

dan

menjelaskan

perawatan

yang sebagai

dilaksanakan
diit,

yang diharapkan.

O:

pasien

gelisah
bertanya.

dan

pencegahannya

dosis

tentang penyakitnya,
sembuh ?

Membantu

untuk

mengikuti (dirumah).

sering

dengan

bila
yang

instruksi

terjadi mendiskusikan
untuk

mencegah

terulang lagi

pasien

tentang melaksanakan

sama bagaimana dirumah nanti, semua

mengingat,

jika perlu ditulis.

ingin

terulang lagi.
suami

pasien masalah

semua

dan

O: pasien dan

2. Anjurkan

tampak

jika dan suami pasien tentang mengerti

penyakit dan bagai mana tidak

sekarang yang tdd:

obat,prognosis,hasil

dapat

up

pasien pulang.

S: Pasien menanyakan
apakah

follow

Menyatakan

yang

tidak tekah diajarkan.

A:

Penjelasan

sudah
Meningkatkan peran pasien Mengajarkan

Jelaskan dan diskusikan dalam

perawatan

diri personal

hygiene

tentang disampaikan.
untuk P: Implementasi

tentang
mandiri

perawatan sendiri.
pasien

pasien dan suami pasien.

dan

dilanjutkan

bila

masih ada hal-

keluarga.

hal yang belum

mengerti.
Tanggal 2 Mei 1996

S:Pasien

Observasi tanda - tanda mengeluh

kekakuan :

,extremitas

trismus (+), Kaku kuduk masin

(+),

Extremitas

(+)

kesadaran baik.
Memasang

terasa

, kaku,

leher

terasa

kaku,

pengaman buka

samping tempat tidur.

Mempertahankan

mulut

sudah bisa.
posisi O:

tidur , miring kiri/kanan.

tidak

serangan
terjadi,

kekakuan otot di
Memberikan

obat

dan seluruh

mengobservasi
kemungkinan

tubuh

agak berkurang,
terjadi kesadaran baik.

anafilaktik syok.

A: TD : 130/90,

ATS : 20.000 IU

Nadi : 84x/mt,

PP : 2 x 1,5 juta IU

Respirasi : 20

Deazepam 5 mg 3 x 1

x/mt, suhu : 36
derajat

latihan

gerak

tangan

kaki,

belajar

duduk

dan

berdiri

masih

harus dibantu..
P: Implementasi
si diteruskan.
oservasi

pasien

tentang S:

pasien

mengunyah, menelan, buka menyatakan

mulut

dapat

makan

sedikit- sedikit,
O:
Pasien

ditimbang,

badan 70 kg.

refleks

berat menelan

baik,

buka mulut agak

sukar,

mengu

Mengangkat kepala pasien nyah

baik,

pada

(diit)

makanan.

saat

menyuapi ,makanan
dapat habis.

Menyuapi pasien dengan A:

Malnutrisi

diiit bubur saring.

tidak terjadi.
P: Implementasi

dilanjutkan.
Menanyakan tentang yang S: Menyatakan
diterangkan

kemarin masih ingat dan

bersama pasien dan suami dapat mencerita

pasien tentang penyakit dan kan

kembali

bagai mana pencegahannya sebagian

apakah masih ingat

O: pasien dan
suami

pasien

mau
mengulang

mendiskusikan melaksanakan

kembali tentang bagaimana semua

dirumah

nanti,

mencegah

tidak

yang

untuk tekah diajarkan.

terulang A:

lagi penyakit yang sama.

Penjelasan

sudah
disampaikan.

Mengajarkan

kembali P: Implementasi

tentang personal hygiene dilanjutkan.

untuk pasien dan suami
pasien dan menanyakan halhal yang belum mengerti.