Sistemul ganglionilor bazali

(striat, extrapiramidal)
Semiologie

Anatomie

Caudat + putamen = striat

glob palid int + ext
nc subtalamic
subst neagra:pars reticulata, pars compacta

Calea excitatorie

cale directa (D1)

descarcari
intermitente>
activitate de tip fazic,
cu durata scurta

Calea inhibitorie

cale indirecta (D2)

activtate proprie,
ritmica, tonica

Functiile ganglionilor bazali

Modularea sistemelor motorii - aria
motorie suplimentara
programele miscarilor fine (scris)
program miscare repetitiva (locomotie)
miscarile sacadate ale globilor oculari

Conexiune prefrontala
comportament
memoria somato-spatiala

Clinic
1.Deficit motor>NU
2.Perturbari ale calitatii actului motor: h-, a- sau Hkinezie
3.Tonusul muscular: crescut>rigiditate, scazut>hipotonie,
alternanta h/H-tonie=paratonie)
4.Reflexele: ROT, spf nu sunt modificate; de
postura:exagerate; patologice/rfx de linie
mediana>prezente)
5.Miscari involuntare: distonie, atetoza, coree, miscare
balica, tremor, diskinezii, mioclonii

Sindroamele striate
Paleostriat (parkinsonian): hipokinezie +
hipertonie
Neostriat (coreic): hiperkinezie + hipotonie
Panstriat (boala Wilson) : combinatie

Patogenia tulburarilor
extrapiramidale
distrugerea neuronilor dintr-o anume structura>>
boala neurodegenerativa (boala Parkinson,
coreea Huntigton)
activitate sintetica anormala cu neuroni
normali(sinteza mitocondriala anormala,
receptori anormali, metabolismul receptorilor
perturbat prin anomalii enzimatice)>>boala
neurochimica (distonii neuromusculare primare)
leziuni dobandite, in care tulburarile
extrapiramidale se asociaza cu alte semne
neurologice

Sindromul parkinsonian
(paleostriat)
Parkinsonism
Primar
(degenerare neuronala)
Parkinsonism Atipic

Nediagnosticat

Diagnosticat
-PSP
-AMS
-DCB
-B. corpi Lewy

Secundar
(toxic, postencefalita, postraumatic,
vascular, paraneoplazic etc.)

Boala Parkinson (BP)

Idiopatica

Mostenita (515%)
- recesiv
- dominant

Date de epidemiologie a bolii

Parkinson
Prevalenta
> 4 millioane de persoane in intreaga lume
aprox 70.000 in Romania
1% la 65 ani, 3,5% la 85 ani
Pana in 2040 se asteapta ca prevalenta bolii Parkinson sa
creasca de 4 ori datorita imbatranirii populatiei

Incidenta

11/100.000 populatia generala

50/100.000 peste 50 ani
Varsta medie de debut: 62 ani
4-10% sub 40 ani

Patogenia bolii Parkinson

Degenerare neuronala progresiva a SNC
Trunchi cerebral -> SN pars compacta, ggl bazali

Alterari structurale proteine celulare

Factori genetici
sugerat de agregarea familiala a bolii ce creste riscul de
aparitiei a bolii de 3 ori .
13 gene implicate in determinismul bolii
Parkin (responsabila de aproximativ 50% dintre cazurile de boala cu
debut precoce, sub 40 de ani),
LRRK2.

Factorii de mediu - determinism multifactorial

Favorizanti: pesticide, apa, etc
Defavorizante: fumat, consumul de cafea cu continut scazut de cofeina

Patogenia bolii Parkinson

Stresul oxidativ (molecule cu greutate
crescuta sensibile -proteine, lipide, ac
nucleici)
Disfunctia sistemului proteosomic
Disfunctia si injuria mitocondriala (MPTP)
Excitotoxicitatea
Inflamatia
consecinta apoptoza neuronala

Patogenia bolii Parkinson

Neuronii degenerati contin incluzii
eosinofilice (corpi Lewy)
Proliferare neurogliala
Corpii Lewy sunt constituiti predominant
din material filamentos (neurofilamente)
circular/liniar dispus ce are asociat synucleina

Procesele patologice din boala

Parkinson

Patologie - Clinica

Suspiciunea diagnosticului

Facies inexpresiv, clipit rar

Mers cu pai mici, afectarea posturii (flexie anterioara)
Reducerea balansului bratului in timpul mersului
Voalarea vocii
Hiposmie (diminuarea olfactiei)
Micrografie (scris de mn mic,contractat)
Dificulti n activitatea cotidian
Dispozitie trista, insomnie

Semnele cardinale
Hipo / bradikinezie = miscari initiate greu, cu
amplitudine redusa, lente
Rigiditate musculara = musculatura cu tonus
crescut, opune rezistenta la mobilizarea pasiva
Tremor = de repaos, 4-7 c/s, membre +/- barbie
Instabilitate posturala = postura anteflectata,
blocaj, caderi frecvente
Debut unilateral!

Boala Parkinson
Tremor

Bradikinezie

Rigiditate

Instabilitate
postural

Facies inexpresiv
Mers cu pai mici, afectarea posturii
Dificulti n activitatea cotidian
Voalarea vocii
Micrografie (= scris de mn mic,contractat)
Disfagie
Constipaie
Hipersalivaie
Control dificil al miciunii
Alte simptome, de ex. fatigabilitate, durere
Depresie
Anxietate
Demen
Confuzie i halucinaii
Bradipsihie (=lentoare a gndirii)

Diagnostic boala Parkinson

Bradikinezie + unul din - rigiditate
- tremor 4-7 Hz
- postura

Criterii de sustinere
Debut unilateral
Tremor de repaus
Evolutivitate
Asimetrie persistenta
Raspuns la l-dopa
Coree indusa de l-dopa
Raspuns la l-dopa cel putin 5 ani
Evolutie de cel putin 10 ani

Criterii de excludere
Avc repetate cu sdr park evolutiv
Istoric de TCC repetate
Istoric de encefalita
Crize oculogire
Trat neuroleptic la debut
simptomatologiei
Remisiune sustinuta
Unilateral>3 ani
Paralizia supranucleara a privirii
Semne cerebeloase
Afect vegeativa precoce severa
Dementa severa
Babinski prezent
CT-tumora/hidrocefalie
Rasp neg la l-dopa doza mare
Expunere MPTP

Diagnostic paraclinic
PET -- aferente striatale dopaminergice
(18 -fluorDopa)
SPECT --receptorilor de dopamina (-CIT)
Nu este de rutina!
CT/RMN -- necaracteristic
TCCD -- in curs de evaluare
Laborator -- necaracteristic

BP primara / Parkinsonism
Parkinsonism plus (atipic)
Parkinsonism din alte boli heredodegenerative
Parkinsonism secundar:
Toxic: monoxid carbon, mangan
Medicamentos: neuroleptice, antidepresive,
antiemetice, rezerpina, VPA, blocanti C Ca
Asociat bolii vasculare
Boli infectioase: encefalita, SIDA, CreutzfeldJakob

Sindromul parkinsonian
(paleostriat)
Parkinsonism
Primar
(degenerare neuronala)
Parkinsonism Atipic

Nediagnosticat

Diagnosticat
-PSP
-AMS
-DCB
-B. corpi Lewy

Secundar
(toxic, postencefalita, postraumatic,
vascular, paraneoplazic etc.)

Boala Parkinson (BP)

Idiopatica

Mostenita (515%)
- recesiv
- dominant

Principii de tratament

Produsul recomandat
Numarul de prize
Orarul administrarii
Complianta
Interferenta cu alte patologii / medicatii (Bbloc, vit B)
Tolerabilitate (r adv)

Tratamentul bolii Parkinson

Levodopa (mpreun cu DDCI*) : L-Dopa + carbidopa
(Nakom), L-Dopa + Benserazida (Madopar_)
Inhibitori de catecol-O-metil transferaz (ICOMT):
Entacapone (Comtan)
Levodopa + ICOMT (Stalevo)
Agoniti de receptori de dopamin (AD): Pramipexol
(Mirapexin), Ropinirol (Requip)
Anticolinergice: Trihexifenidil (Romparkin),
Biperiden (Akineton)
Amantadina (efect dopaminergic): Viregyt
Inhibitori de monoaminooxidaz-B (MAO-B)
(mpiedic degradarea dopaminei): Rasagilina
(Azilect), Selegilina (Selegos)
*

Dopa-Decarboxilaz-Inhibitor: carbidopa sau benserazid;

Caracteristicile clinice ale levodopa

Standardul de aur n tratamentul simptomatic al bolii
Parkinson
Substituent indirect al dopaminei
(bariera hemato-encefalic)
agonist al tuturor receptorilor D
De obicei este introdus dup 1-3 ani de la diagnosticarea
bolii Parkinson
Unele simptome rspund mai greu la tratament: blocajul,
instabilitatea posturala, tulburarile vegetative, afective,
cognitive

Complicatiile tratamentului cu
levodopa
DA periferica
gastro-intestinale
cardio-vasculare

DA centrala
fluctuatii motorii si non-motorii: wearing-off, on-off,
delayed-on, no-on
diskinezii: de varf de doza, difazice, distonia off
tulburari psihiatrice: tulburari somn (ritm circadian,
cosmaruri), halucinatii, atacuri de panica, dementa

Complicatiile tratamentului cu
levodopa
DA periferica
Cardiovasculare
hipotensiune ortostatica (rar HTA)
aritmie extrasistolica a/v
digestive
greata, varsaturi, anorexie
dureri abdominale, constipatie, diaree
disfagie, hemoragii gastro-intestinale
urinare
poliurie, disurie, incontinenta urinara

Agonistii dopaminergici
intarzie introducerea L-Dopa
asociere: reducerea dozelor de L-Dopa
T1/2 lung (6-12 h): evita stimularea
pulsatila
efecte neuroprotectoare (?)

Terapia chirurgicala
Interventii lezionale
Palidotomii
Stereotaxic (Nc. subtalamic)

Stimulare profunda intracerebrala (DBS)

Evolutia BP
Manifestari motorii
Rigiditate progresiva - imobilizare
Akinezie
Blocaj motor, caderi frecvente
Mers cu sprijin
Tremor de repaos si actiune
Dizartrie severa + hipofonie = vorbire
neinteligibila

Evolutia BP
Manifestari disautonome
Disfagie
Constipaie
Hipersalivaie
Control dificil al miciunii
Alte simptome
fatigabilitate
durere

Evolutia BP
Manifestari psihice
Depresie
Anxietate
Demen
Confuzie i halucinaii
Bradipsihie (lentoare a gndirii)
Tulburari de somn
Tulburari comportament (rel cu tratamentul)

Consilierea pacientului si
familiei
Evolutie si prognostic, necesitatea
tratamentului
Facilitati la domiciliu
Continuarea activitatilor profesionale si
sociale
Gimnastica, psihoterapie, logopedie
Combaterea reactiilor adverse (administrarea
postprandial / anteprandial, regim
normo/hipersodat cu alimentatie echilibrata,
ciorapi elastici

Sindromul coreic
ereditar: coreea Huntington, coreea benigna
toxic: alcool, intoxicatie CO
medicamente: antiparkinsoniene,
contraceptive orale
infectii: encefalita, coreea Syndenham
metabolice: hipertiroidism, hipocalcemie
imunologice: LES, poliarterita nodoasa
alte: gravidica, policitemia vera

Coreea Huntington
AD crz 14 CAG >35,>40-penetranta
completa
Apare la 30-40 ani
Degenerare striat + cortex F-P
deficit GABA + Acy
Coree + dementa
Tulburari personalitate, psihoza
Incapacitate fixare privirii
Dementa
Scadera in greutate

Coree Huntigton
Forma juvenila- sdr rigid-akinetic progresiv
( varianta Westphal)
Tratament : alimentatie hipercalorica
antidepresiv(SSRI)
fenotiazine: haloperidol,
tetrabenazina /tiapridal
Supravietuire 15-20 ani

Coreea Sydenham
infectie streptococus pneumonie
arterita necrozanta: talamus, caudat,
putamen
latenta sapt-luni
coree + tulburari personalitate
recurenta: in sarcina, infectii
trat: fenotiazine, penicilina

Boala Wilson
(degenerescenta hepatolenticulara)
Sdr de panstriat
Combinatia celor doua forme paleo/neo
Prezenta afectarii psihice

Boala Wilson
Etiologie: AR, numeroase mutatii la nivelul cr
13q14-gena ATP7B care codifica ATP-aza
membranara care leaga Cu
Fiziopatologie: scade incorporarea Cu in
ceruloplasmina si scade excretia biliara de
Cu -> depozite tisulare de Cu (ciroza,
anemie hemolitica, nefropatie tubulara, inel
Kayser-Fleischer, afectare neurologica)

Boala Wilson
Debut: 50% pana la 15 ani, uneori in a 3-a decada, rar dupa 50 de ani
Clinic: frecvent manifestari initial hepatice (hepatopatie ac/cr -> ciroza
multilobulara, splenomegalie);
Neurologic: Tipic: Parkinsonism, disartrie, disfagie si hipersalivatie, mb in flexie,
facies hipomimic cu gura intredeschisa, tremor de repaus, incetinirea
miscarilor oculare, limitarea privirii in sus, crize epileptice (6%) -> mutism,
imobilitate, rigiditate extrema, distonie, dementa (tardiv).
Atipic: coreoatetoza precoce, posturi distonice, ataxie cerebeloasa
cu rigiditate minima, mutism imobil cu rigiditate extrema, dementa, tulburari
de comportament sau psihoza cu putine semne extrapiramidale, mioclonii
intentionale.
Psihiatric: tulburari de comportament, depresie, halucinatii
Inelul Kayser-Fleischer - prezent exista manifestarile neurologice.

Boala Wilson
Laborator:

ceruloplasmina serica <20 mg/dl,

Cu seric < 3-10 mM/l (normal 11-24),
Cu urinar/24 h crescut > 100 mg,
Cu/ g tesut hepatic uscat >200 mcg,
lipsa de incorporare a Cu marcat
in ceruloplasmina,
aminoacidurie persistenta,
teste hepatice frecvent anormale,
Biopsie hepatica - ciroza,

Boala Wilson
CT /RMN cerebral: largire moderata a
ventriculilor 1,2,3, santurile cerebrale si
cerebeloase largite, micsorarea TC,
hipodensitate/hiperintensitate ncl.
lenticulari ncl.rosu, ncl. dintat

Miscari involuntare

tremor
mioclonii
atetoza
coree
hemibalism
spasme habituale,ticuri

Tremor
Fiziologic ( este exacerbat de afectarea
metabolica hipertiroidie, hipoglicemie,
hipercorticism; xantine )
Esential ( cel mai comun tip de tremor )
Parkinsonian ( de repaus )
Intentional ( cerebelos )
Isteric

Tremorul
BP

65-75%
Fara istoric familial
Pacienti < 65 ani
Repaos
Membre, barbie
Progresiv
Bradikinezie +
Trat: L-Dopa,
Propranolol

Tremor esential
100%
Istoric familial 50%
copilarie, adulti, varstnici
Postural, miscare
Maini, cap, voce
Lent progresiv
Bradikinezie
Trat: Propranolol,
Primidona, ALCOOL +

Distonia
Contractia simultana a musculaturii
agoniste+antagoniste
Predomina pe mm. axiala
Persista timp mai indelungat
Tip: - primar ( b.neurodegenerativa )
- secundar (vasculara, tumorala,
inflamatorie, traumatica, toxica)

Tratament
Anticolinergice trihexifenidil
Diazepinice centrale clonazepam
(Rivotril)
DBS