SBU DISTRIBUSI WILAYAH 1 JAWA BAGIAN BARAT

PLTG Talang Duku Sumatera Selatan

SURAT IJIN KERJA PANAS

Dari
: Tanggal . / .. / Jam : .
Sampai : Tanggal . / .. / ... Jam : .
Lokasi :
Pekerjaan: ..
No.
A
1
2
3
4
5
6
7
8

Daftar Periksa

Ya

Hasil
Tidak

Catatan

Gorong-gorong, saluran pembuangan air dekat tempat kerja sudah

ditutup / di blok
Material mudah terbakar sudah dipindahkan dari tempat kerja.
APAR sudah tersedia.
Penjaga kebakaran stand by.
Peralatan pengelasan sudah di arde / grounding
Apakah ijin tempat kerja ditanggulangi
Apakah mesin diesel, compressor udara sudah ditempatkan pada
tempat yang aman.
Apakah penempatan tabung gas sudah tersedia dengan posisi yang
aman.

B
1
2

Apakah telah dilakukan:

Inspeksi listrik dan Isolasi listrik
Isolasi utilitas lain

Apakah arah angin sudah diperhitungkan.

Diperlukan uji gas.

INSTRUKSI KHUSUS:

Gas Test

Gas Mudah terbakar

Gas Beracun

Gas Pengikat oksigen

Pakaian Pelindung dan Peralatan

Keselamatan yang diperlukan

Nama
Waktu
Tanda Tangan

Note:
Sudah dilakukan pemeriksaan dilapangan dan dinyanyatakan bahwa pekerjaan sudah bisa dilanjutkan.

Diminta oleh:
Diperiksa oleh:
Disetujui oleh:

JABATAN
Foreman
Supervisor
HSE supervisor
HSE
koordinator
Site Manager
PMC / PGN

TANGGAL

NAMA

TTD

CATATAN