NYERI KEPALA

Pain is unpleasent sensory and emotional experience associated with

actual or potential tissue damage, or discribed in term of such
damage ( IASP, 1986 )

Nyeri kepala adalah seluruh rasa nyeri yang terdapat di daerah orbita
sampai occiput kepala.

STRUKTUR PEKA NYERI KEPALA

Struktur peka nyeri kepala:

Kulit, jaringan subkutis, otot, arteri ekstrakranial, dan periosteum dari

tengkorak

Mata, telinga, rongga hidung, dan sinus paranasal

Venous sinuses intrakranial

Bagian dari dura pada dasar dari otak

Arteri di dalam dira dan pia-arachnoid, terutama bagian proximal dari

anterior dan middle cerebral arteries dan bagian intrakranial dari
internal carotid artery

CN II, III, V, IX, X, dan saraf servikal 1-3

Rasa nyeri merupakan rasa satu-satunya yang dihasilkan dari stimulasi

struktur-struktur ini

NOCICEPTOR

SUPRATENTORIAL STRUCTURES
ANT / MED FOSSAE

INFRATENTORIAL STRUCTURES
POST FOSSAE

N V - N V 1-2

C 1, 2, 3
N IX, N X

ANT, 2/3 OF THE HEAD

NV

BACK OF THE HEAD, NECK

C 1, 2, 3

Mekanisme Nyeri Kepala

Dilatasi arteri intrakranial atau ekstrakranial

Apapun penyebabnya menyebabkan nyeri kepala

Contoh: kejang, infus histamine, konsumsi alkohol, konsumsi nitrogliserin, nitrite,

dan monosodium glutamate

Infeksi atau penyumbatan sinus paranasal

Rasa nyeri diakibatkan perubahan tekanan dan iritasi dinding sinus yang peka
terhadap rasa nyeri

Rasa nyeri dirasakan saat sinus terisi dan menghilang saat sinus kosong

Nyeri yang berasal dari mata

Akibat dari hipermetropi dan astigmatisme kontraksi terus menerus dari otot
frontal, tempora, dan bahkan oksipital

Bisa juga akibat dari peningkatan tekanan intraokular

Nyeri yang berhubungan dengan penyakit/gangguan ligamen, otot, dan sendi apophysial
pada bagian atas dari cervical spine

Sering terjadi saat lanjut usia dikarenakan perubahan degeneratif tulang belakang
servikal, dan juga akibat fleksi, ekstensi, dan trosi tiba-tiba pada leher

Iritasi meninges

Onset akut, biasanya parah, generalized, dan berhubungan dengan kaku leher

Dapat diakibatkan peningkatan tekanan intrakranial

Namun, dilatasi dan inflamasi dari pembuluh darah meningeal, dan iritasi kimia pada
reseptor nyeri pada pembuluh darah dan meninges oleh zat kimia (terutama serotonin
dan plasma kinin) merupakan faktor yang lebih penting dalam menyebabkan nyeri dan
spasme leher.

Lumbar puncture

Rasa nyeri daerah oksipitonukal dan frontal yang muncul setelah beberapa menit setelah
berdiri dari posisi berbaring, dan hilang dalam 1-2 menit dengan berbaring

Akibat dari bocornya CSF ke jaringan lumbar

Saat berdiri caudal displacement dari otak ke bawah

Nyeri kepala yang diperparah dengan berbaring atau berbaring denngan

satu sisi

Terjadi pada keadaan subdural hematoma dan tumor otak

Rasa nyeri biasanya paling parah saat pagi hari setelah tidur dalam
waktu lama

Exertional

Nyeri akibat olahraga

Bersifat ringan

FAKTOR PENCETUS

Stres

Kurang/kebanyakan tidur

Tidak/telat makan

Bau menyengat : parfum,rokok

Lingkungan:

cahaya silau/berkedip,gaduh

ketinggian,panas,lembab

ruang berasap

Makanan/minuman

Primary Headache
Migraine
Tension-type headache (TTH)
Cluster headache
Other primary headaches

Migraine

Adalah nyeri kepala yang paroksismal, biasanya unilateral, berdenyut,

familial, serangan berakhir 4-72 jam, disertai mual / muntah dan atau
foto / fonofobia, yang dapat didahului aura.

Aura adalah suatu gejala neurologik fokal yang kompleks yang

mendahului atau menyertai migren, misalnya:

Aura visual (scintillating scotoma)

Aura sensorik

Aura motorik.

Patofisiologi migren

Komponen neurologi, vaskuler dan neurotransmitter.

Terdapat 4 fase migren

(1) terdapat faktor pencetus

(2) terjadi aura dengan inhibisi aktivitas kortikal dan penurunan

suplai darah ke otak.

(3) pelepasan neuropeptida vasoaktif, perubahan ion-ion,

pelepasan 5-HT oleh trombosit, dan degranulasi sel mast.

(4) aktivasi locus ceruleus dan eksitasi nucleus trigeminal yang

mengakibatkan vasodilatasi pada arteri dura.

Patofisiologi migren

aura disebabkan oleh meluasnya secara perlahan area yang

mengalami penurunan aktivitas kortikal dan penurunan suplai darah

Penurunan suplai darah diakibatkan vasokonstriksi arterioral

kortikal dan bukan karena vasospasme dari arteri yang lebih besar

Penurunan suplai darah tidak dijumpai pada penderita migren tanpa

aura.

Rasa nyeri pada migren diakibatkan neurotransmitter dan serabut

nyeri dari nervus trigeminus yang menjalar di dinding arteri dura
dan kortikal.

Migren tanpa aura:

A.

Min 5 serangan yang memenuhi kriteria B-D

B.

biasanya serangannya selama 4-72 jam (tidak diobati atau tidak

berhasil diobati)

C.

Nyeri kepala mempunyai at least 2 karakteristik berikut :

nyeri kepala unilateral

Berdenyut

intensitas nyeri sedang sampai berat

Keadaan bertambah berat oleh aktivitas fisik atau penderita

menghindari aktivitas fisik rutin.

D. Nyeri kepala disertai salah satu :

.

gejala tambahan seperti nausea,muntah, fotofobia, fonofobia

Migren dengan aura

A.

Min ada 2 serangan yang memenuhi kriteria B-D

B.

Adanya aura yang terjadi min 1dari di bawah ini tetapi tidak dijumpai kelemahan motoric
A.

Gangguan visual : positifve( flickering lights, spots, or lines) or negative (blind spots, loss of vision) or
both.

B.

Gangguan sensory : positive( pins, neddles) or negative ( numbness) or both

C.

Gangguan berbicara disfacia

C. Min 2 dari di bawah ini :

.

Gejala visual homonym dan/atau gejala sensoris unilateral

Min 1 macam aura secara gradual 5 menit dan/atau jenis aura yang lainnya 5 menit

Masing gejala 5-60 menit

D.

Nyeri kepala memenuhi kriteria migren tanpa aura yang dimulai bersamaan dengan aura/
sesudah aura selama 60 menit

E. Tidak berkaitan dengan kelainan lain

Migren oftalmoplegik

Serangan nyeri kepala yang berulang dengan gejala paresis salah satu atau
lebih saraf penggerak bola mata, tanpa menunjukkan adanya lesi / kelainan
intrakranial.

Migren retinal
Serangan monookuler skotoma atau kebutaan yang berlangsung kurang dari 1
jam dan dapat berulang
diikuti nyeri kepala tanpa dijumpai adanya kelainan okuler maupun gangguan
struktural pembuluh darah.
Sindrom periodik migren pada anak-anak yang dapat sebagai pencetus / berkaitan
dengan migren.

Komplikasi migren
Status migrenosus

serangan migren dengan nyeri kepala yang berlangsung lebih dari 72 jam.

Migren infark

satu atau lebih gejala aura migren yang tidak pulih sempurna dalam 7 hari
dan / atau dapat dihubungkan dengan konfirmasi kelainan infark iskemik pada
pemeriksaan neuroimajing.

PENATALAKSANAAN
Umum:

Psikologik

Fisiologik

Mencegah retensi garam dan air

Pengaturan tidur yang cukup

Menghindari faktor pencetus.

KHUSUS:
Abortive :
Simple analog : acetaminophen/ ASA/ NSAID
Specific analog : ergot alkaloids
( ergotamine/ DHE )/
triptan)
Antiemetics : metoclopramide/ domperidone
Preventive :
Anticonvulsants /
Adrenoceptor blockers (propranolol)/
Antidepressants/
Ca-channel blockers

Preventif

Indikasi :

1.

Serangan berulang > 2 kali/minggu yang menganggu aktivitas (meskipun telah

diberi pengobatan akut yang adekuat)

2.

Nyeri kepala migren yang sering/>48jam

3.

Pengobatan akut gagal/ tidak efektif

4.

Ada kontraindikasi obat, muncul efek samping obat, cenderung overuse

terhadap terapi akut

5.

Muncul gejala & kondisi yang luar biasa (migren basilar hemiplegik, aura yang
memanjang)

6.

Keinginan pasien

Pengobatan akut migren dianggap

berhasil jika memenuhi kriteria :
1.

Bebas nyeri setelah 2 jam pengobatan

2.

Perbaikan nyeri dari skala nyeri kepala 2 (sedang) menjadi skala nyeri kepala
1 (ringan) atau skala 0 (xnyeri kepala) setelah 2 jam

3.

Efikasi pengobatan konsisten pada 2-3x serangan

4.

Tidak ada nyeri kepala rekuren/ berulang dan tidak ada pemakaian obat lagi
dalam waktu/ pada 24jam sesudah pengobatan berhasil.

TENSION TYPE HEADACHE (TTH)

Nyeri ditandai dengan perasaan tegang yang menjepit

kepala dan nyeri di daerah oksipitoservikal. Bentuk akut
dikaitkan dengan keadaan stress, kegelisahan, dan atau
kelelahan temporer yang biasanya berlangsung satu atau
dua hari.

Lebih sering dijumpai pada wanita, usia 20-40 tahun,

riwayat dalam keluarga dapat ditemukan

A. Tension Type Headache Episodik yang

Infrequent
Nyeri kepala episodik yang infrequent berlangsung beberapa menit sampai
beberapa hari.
Kriteria diagnostik :
A. Paling tidak terdapat 10 episode serangan dengan rata- rata < 1 hari/bulan
(<12hari/ bulan) dan memenuhi kriteria B-D
B. Nyeri kepala berlangsung dari 30 menit sampai 7 hari
C. Nyeri kepala paling tidak terdapat 2 gejala khas :

Lokasi bilateral

Menekan/ mengikat ( tidak berdenyut )

Intensitasnya ringan atau sedang

Tidak diperberat oleh aktivitas rutin

D. Tidak didapatkan :

Mual atau muntah ( bisa anorexia )

Lebih dari satu keluhan : fotofobia atau fonofobia

E. Tidak berkaitan dengan kelainan lain

A.1. Tension Type Headache Episodik yang Infrequent berhubungan

dengan nyeri tekan perikranial
Kriteria diagnostik :

Memenuhi kriteria A-E dari A

Nyeri tekan perikranial meningkat pada palpasi manual

A.2. Tension Type Headache Episodik yang Infrequent tidak

berhubungan dengan nyeri tekan perikranial
Kriteria diagnostik :

Memenuhi kriteria A-E dari A

Nyeri tekan perikranial tidak meningkat

B. Tension Type Headache episodic yang

frequent
Nyeri kepala yang berlangsung beberapa menit sampai beberapa hari.
Kriteria diagnostik :
A. Paling tidak terdapat 10 episode serangan dalam 1-15 hari/bulan selama paling tidak 3 bulan (12180 hari/thn) dan memenuhi kriteria B-D
B. Nyeri kepala berlangsung dari 30 menit sampai 7 hari
C. Nyeri kepala paling tidak terdapat 2 gejala khas :
Tidak

berkaitan dengan kelainan lain

Lokasi

bilateral

Menekan/

mengikat ( tidak berdenyut )

Intensitasnya
Tidak

ringan atau sedang

diperberat oleh aktivitas rutin

D. Tidak didapatkan :
Mual

atau muntah ( bisa anorexia )

Lebih

dari satu keluhan : fotofobia atau fonofobia

E. Tidak berkaitan dengan kelainan lain

B.1. Tension Type Headache Episodik yang Frequent berhubungan

dengan nyeri tekan perikranial

Kriteria diagnostik :

Memenuhi kriteria A-E dari B

Nyeri tekan perikranial meningkat pada palpasi manual

B.2. Tension Type Headache Episodik yang Frequent tidak

berhubungan dengan nyeri tekan perikranial

Kriteria diagnostik :

Memenuhi kriteria A-E dari B

Nyeri tekan perikranial tidak meningkat

C. Tension Type Headache kronik

Nyeri kepala yang berasal dari ETTH, dengan serangan tiap hari atau serangan
episodic nyeri kepala yang lebih sering yang berlangsung beberapa menit sampai
beberapa hari.
Kriteria diagnostik :
A. Nyeri kepala timbul 15 hari/bln, berlangsung > 3 bln ( 180hari/thn) dan
memenuhi kriteria B-D
B. Nyeri kepala berlangsung beberapa jam atau terus menerus
C. Nyeri kepala paling tidak terdapat 2 gejala khas :

Lokasi bilateral

Menekan/ mengikat ( tidak berdenyut )

Intensitasnya ringan atau sedang

Tidak diperberat oleh aktivitas rutin

D. Tidak didapatkan :

Lebih dari satu : fotofobia, fonofobia, atau mual yang ringan

Mual yang sedang atau berat, maupun muntah

E. Tidak berkaitan dengan kelainan lain

C.1. Tension Type Headache kronik yang berhubungan dengan nyeri

tekan perikranial
Kriteria diagnostik :

Nyeri kepala yang memenuhi kriteria A-E dari CTTH

Nyeri tekan perikranial meningkat pada palpasi manual

C.2. Tension Type Headache kronik yang tidak berhubungan dengan

nyeri tekan perikranial
Kriteria diagnostik :

Nyeri kepala yang memenuhi kriteria A-E dari CTTH

Nyeri tekan perikranial tidak meningkat

PRIMARY HEADACHE TREATMENT

TTH

Abortive :
Simple analg : acetaminophen/
ASA/NSAID

CLUSTER HA
abortive :
o2 inhalation
ergot alkaloids,

Preventive :
Amitriptylin

triptans

preventive :
Nonpharmacologic therapy

verapamil
ergot alkaloid

Amitriptyline

Kategori: antidepresan trisiklik

Indikasi : depresi, nyeri kronik, irritable bowel syndrome, gangguan tidur,

diabetic neuropathy, agitasi dan insomnia, dan profilaksis migren

Farmakokinetik:

Absorpsi : diserap cepat melalui administrasi oral

Distribusi
jaringan

Metabolisme: dimetabolisme di hepar, dimana amitriptyline

nortriptyline

Ekskresi : dieksresikan dalam bentuk glucoronide atau sulafete

conjugate. 25-50% dieksresikan di urin dan sebagian kecil melalui feces.

: berikatan dengan protein (90% berikatan) pada plasma dan

MOA

Amitriptyline dimetabolisme menjadi nortriptyline inhibisi reuptake dari

norepinephrine dan serotonine. Amitriptyline menghambat mekanisme pompa
membrane yang berperan dalam uptake NE dan serotonin pada neuron
adrenergik dan serotonergik.

Efek samping:

Sedasi, hipotensi,pandangan buram, mulut kering, konstipasi, retensi urin,

takikardia, gangguan ingatan dan delirium,

Toksisitas:

Tekanan darah rendah, kebingungan, konvulsi, dilatasi pupil, gangguan

konsentrasi, mengantuk, halusinasi, gangguan fungsi jantung, detak jantung
cepat atau ireguler, suhu tubuh menurun, stupor, dan tidak responsif atau
koma.

Dosis

10 150 mg per hari

1 3 bulan untuk mendapatkan efek menguntungkan maksimal