Laporan Kasus

PNEUMOTORAKS SPONTAN SEKUNDER SINISTRA

ET CAUSA
TB PARU BTA (-) LESI LUAS KASUS BARU

ALEX
I11109003

Anamnesis (08/05/2015)
Nama

: Ny. N
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 31 tahun
Alamat
: Kendawangan
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Menikah
Nomor RM
: 211137
Tanggal Masuk RS : 30 April 2015

Anamnesis (08/05/2015)
Keluhan Utama
Sesak napas sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS)
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RS dengan keluhan sesak napas sejak 2 bulan
SMRS.
Pasien mengeluh adanya batuk berdahak warna putih.
Pasien mengeluh nafsu makan menurun.
Demam, mual, muntah, nyeri kepala, nyeri ulu hati disangkal.
Pasien mengkonsumsi OAT KDT Kategori I Fase Lanjut.
Terpasang WSD sejak tanggal 5 Mei 2015

Anamnesis (08/05/2015)
Riwayat Penyakit Dahulu
TB Paru BTA (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Tuberkulosis Paru pada anggota keluarga disangkal.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah ibu rumah tangga. Biaya pengobatan ditanggung
BPJS.
Kebiasaan
Riwayat merokok disangkal.

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran
: kompos mentis, GCS : E4V5M6
Pemeriksaan Umum
Nadi
: 88 x/menit
Tekanan darah
: 110/90 mmHg
Napas
: 40 x/menit
BB
: 33kg

Pemeriksaan Fisik
Kepala
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik-/-, pupil isokor,
diameter 3mm, reflek cahaya +/+
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
Toraks
Paru :
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, terpasang WSD
di ICS 6 linea mid aksilaris.
Palpasi : fremitus taktil teraba normal di kedua lapang paru
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : vesikuler (+/+), ronki (-/-), Wheezing (-/-)

Pemeriksaan Fisik
Jantung :
Suara jantung (BJ I & II ) normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

: perut datar, venektasi (-)

: bising usus (+) normal
: timpani
: perut supel, nyeri tekan epigastrium (-)

Ekstremitas
Pitting Edema (-), clubbing finger (-), akral teraba hangat

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan sputum (7 Mei 2015)
BTA negatif.
Foto Thoraks (4 Mei 2015)

Pemeriksaan Penunjang
Foto Thoraks setelah terpasang WSD (6 Mei 2015)

Pemeriksaan Laboratorium
30 April 2015
Hb
9,7 mg/dL (normal 12,0 14,0 mg/dL)
Leukosit

9.810/uL (normal 5.000 10.000/uL)

Trombosit

630.000/uL (normal 150.000 400.000/uL)

31,6% (normal 37 43%)
43mg/dL (normal 20 40 mg/dL)
0,8mg/dL (normal 0,5 1,5 mg/dL)
93 mg/dL (normal 80 140 mg/dL)
R. Habis (normal <36 IU)
15 IU (normal <35 IU)

Ht
Ureum
kreatinin
GDS
SGOT
SGPT

Diagnosis
Pneumotoraks spontan sekunder ec TB Paru BTA (-)
Lesi Luas Kasus Baru

Tatalaksana
Non Medikamentosa :
Tirah baring
O2 3-4 l/m via nasal kanul jika sesak
Terapi cairan RL 20 tpm
Vitamin B Kompleks 1 tab oral 1 kali sehari
Medikamentosa :
Drip ketorolac 1 amp 20tpm
Inj. Ceftriaxon 1gr/24 jam
Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
Ambroxol tab 30 mg oral 3 kali sehari
OAT KDT Kategori I Fase Lanjut 2 tab (Senin, Rabu, Jumat malam)

Usulan Tatalaksana Lanjutan

Pada tanggal 5 Mei 2015 dilakukan WSD di ICS 6 linea

mid aksilaris sinistra.

Post-WSD diamati apakah terdapat krepitasi pada luka
WSD, undulasi, bubble, dan cairan.
Jika sudah tidak ada undulasi, dilakukan foto toraks
untuk melihat apakah paru sudah mengembang
sempurna. Jika paru sudah mengembang, maka selang
WSD di klem selama 3 x 24 jam. Jika tidak ada sesak
selama 3 x 24 jam, selang WSD dapat dilepas. Namun
jika ada sesak, maka klem WSD dilepas dan observasi
kembali.

Prognosis
Ad vitam

: dubia ad bonam
Ad functionam
: dubia ad bonam
Ad sanactionam
: dubia ad bonam

Pneumotoraks

Definisi
Pneumotoraks merupakan suatu kondisi dimana

terdapatnya udara dalam rongga pleura

Klasifikasi
Pneumotoraks Spontan
.Pneumotoraks Spontan Primer
.Pneumotoraks Spontan Sekunder
2. Pneumotoraks traumatik non iatrogenik
3. Pneumotoraks iatrogenik
1.

Pneumotoraks spontan sekunder

Penyakit yang dapat menyebabkan penumotoraks
meliputi :
Penyakit paru obstruksi kronis
Tuberkulosis
Asma
Pneumonia
Karsinoma bronkogenik atau metastase

Patogenesis
TB Paru Sarang pneumonik kecil
Nasib sarang pneumonik kecil:
1. Direabsorbsi kembali dan sembuh
2. Meluas, tapi segera terjadi proses penyembuhan
dengan jaringan fibrosis
3. Meluas dan membentuk jaringan kaseosa dan
menimbulkan kavitas.
Jika kavitas yang terbentuk ini pecah maka akan terjadi
pneumotoraks

Diagnosis
Anamnesis :
Sesak nafas (didapatkan pada 80-100% kasus)
Nyeri dada ( didapatkan pada 75-90% kasus)
Batuk-batuk (didapatkan pada 25-35% kasus)

Diagnosis
Pemeriksaan Fisik
Pneumotoraks yang kecil takikardia ringan dan gejala yang
tidak khas.
Pada pneumotoraks yang besar takikardia berat, hipotensi
serta pada pemeriksaan toraks ditemukan:
Inspeksi : dinding dada yang terkena tertinggal pada
pergerakan, pergeseran mediastinum atau trakea ke arah
paru yang sehat
Palpasi : vokal fremitus menurun
Perkusi : bisa normal atau hipersonor
Auskultasi : SN vesikuler menurun

Pemeriksaan penunjang :
Analisis gas darah arteri memberikan gambaran
hipoksemia meskipun pada kebanyakan pasien
sering tidak diperlukan.
Pada pemeriksaan foto toraks bisa didapatkan
daerah hiperlusen, corakan vaskular paru
menghilang, dengan garis paru pada sisi medial

Tatalaksana
Non operatif
1. Observasi
2. O2
3. Aspirasi
4. Pemasangan WSD
.Operatif
1. Pleurodesis
2. Torakoskopi
3. Torakotomi

Tuberkulosis

Tuberkulosis
Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh
infeksi Mycobacterium tuberculosis complex

Klasifikasi
Tuberkulosis Paru
.Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak
a) BTA (+)
b) BTA (-)
.Berdasarkan tipe pasien
a) Kasus Baru
b) Kasus Relaps
c) Kasus Defaulted atau Drop Out
d) Kasus Gagal
e) Kasus Kronik
f) Kasus Bekas TB
2. Tuberkulosis Ekstra Paru
1.

Diagnosis
Gejala klinis
1. Gejala respiratorik
.batuk 2 minggu
.batuk darah
.sesak napas
.nyeri dada
2. Gejala sistemik
.Demam
.Gejala sistemik lain adalah malaise, keringat malam,
anoreksia dan berat badan menurun
3. Gejala tuberkulosis ekstraparu

Diagnosis
Pemeriksaan fisik
Umumnya tidak khas
Pemeriksaan bakteriologi
Bahan: dahak, cairan pleura, liquor cerebrospinal,
bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan
bronkoalveolar (bronchoalveolar lavage/BAL), urin,
faeces dan jaringan biopsi (termasuk biopsi jarum
halus/BJH)

Pengambilan dahak
S P S
Metode:
Mikroskopik : Ziehl-Nielsen atau auramin-rhodamin
Biakan : Lowenstein-Jensen

Alur Diagnosis TB Paru

Diagnosis
Gambaran radiologi
Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB aktif :
Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas
paru dan segmen superior lobus bawah
Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan
atau nodular
Bayangan bercak milier
Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)
Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif :
Fibrotik
Kalsifikasi
Schwarte atau penebalan pleura

Diagnosis
Luas lesi yang tampak pada foto toraks untuk
kepentingan pengobatan dapat dinyatakan sebagai
berikut (terutama pada kasus BTA negatif) :
Lesi minimal , bila proses mengenai sebagian dari
satu atau dua paru dengan luas tidak lebih dari sela
iga 2 depan, serta tidak dijumpai kaviti.
Lesi luas, bila proses lebih luas dari lesi minimal.

Tatalaksana
Kategori-1 (2HRZE/4H3R3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru:
Pasien baru TB paru BTA positif
Pasien TB paru BTA negatif, foto toraks positif
Pasien TB ekstra paru

Dosis OAT KDT Kategori 1

Kategori-2 (2HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3)

Paduan OAT diberikan untuk pasien BTA positif yang
telah diobati sebelumnya:
Pasien kambuh
Pasien gagal
Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat
(default)

Dosis OAT KDT Kategori II

Efek Samping OAT

Efek samping ringan OAT

Efek Samping OAT

Efek samping berat OAT

Terima Kasih