LAPORAN JAGA

Laporan jaga Kamis, 14 Mei 2015

Dokter jaga : dr. Viencensia & dr. Rio
Ko Ass Jaga : Alex & Buddy Dayono

Pasien laki-laki usia 58 tahun

datang ke IGD pukul 16.20 WIB
dengan keluhan sesak napas

Identitas
Nama

: Tn. J
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur
: 58 Tahun
Alamat
: Ds. Sei. Paduan
Pekerjaan
:-

Anamnesis
Keluhan Utama
Sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak napas
sejak 2 minggu yll. Sesak napas memberat
jika beraktivitas. Pasien mengaku belum
pernah mengalami keluhan yang sama.
Pasien juga mengeluh batuk berdahak
sejak 2 minggu yll. Nafsu makan turun
sejak 2 minggu yll.
Kadang mual dan muntah

Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi
Riwayat Asma Urat dan Kolesterol tinggi
Riwayat OAT disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat bengkak pada ekstremitas
Riwayat bengkak pada wajah saat bangun tidur
Sering merasa nyeri di ulu hati
Riwayat Sosial
Pekerjaan petani
Di rumah sering menggunakan kayu bakar untuk memasak
dan menggunakan obat nyamuk bakar
Riwayat merokok disangkal

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
o Keadaan Umum
o TTV
:

: Tampak sakit sedang

Tekanan darah : 140/100 mmHg

Nadi

: 104 kali/menit
Pernapasan : 26 kali/menit
Suhu
: 36oC

Pemeriksaan Fisik
Kepala: dbn
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik

(-/-)
Paru:
Bentuk dada normal, dada kiri dan kanan
simetris.
Suara sonor pada kedua lapang paru.
SN vesikuler ( / + ), rh (+/-), wh (-/-)

Pemeriksaan Penunjang
Foto Thorax tgl 14/05/2015

Hasil Lab tgl 14/05/2015

Hb

15,7
Eritrosit
5,61
Lekosit 37.240
Trombosit 410.000
Ht
41,3
GDS 228
SGOT
26
SGPT
23
Ureum 259
Kreatinin >13

Diagnosis
Diagnosis Kerja:

Susp. CAP dengan GGA

Diagnosis Banding:

Susp DM tipe II

Terapi
Oksigen 2 lpm nasal kanul
IVFD RL 20 tpm
Aminofilin 1 amp/8 jam (drip)
Inj. Cefoperazone 1000 mg/12 jam
Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
Inj. Ondansentron 4 mg/8 jam
Metilprednisolon 62,5 mg/8 jam
Nebulizer farbivent 1 amp/8 jam
Levofloksasin 250 mg/24 jam

Oral:
Salbutamol 3 x 2 mg
Ambroxol 3 x 30 mg

Plan
Konsultasi dr PD untuk kecurigaan kelainan

pada jantung dan observasi hiperglikemi ec

susp DM tipe II