Anda di halaman 1dari 1

Dr. RR.

Sri Wahyuni Ernaningsih


SIP. 446/0869/87/XI-11
Praktek : Apotek K 24 Jl. Seturan Raya 101A CT, Depok, Sleman, DIY. Telp 0274 4859400
SURAT KETERANGAN
No. :
Yang bertandatangan di bawah ini, Dr. RR. Sri Wahyuni Ernaningsih, menerangkan bahwa :
Nama

: ........................................................

Umur : ...........tahun

Alamat

: ........................................................................................................

Pekerjaan

: .........................................................

Pada saat diperiksa pada tanggal :.....................................,dalam keadaan..............................................


Surat keterangan ini diperlukan untuk ........................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana perlunya.
Yogyakarta,...................................
Tensi :.................mmHg.
Tinggi Badan :....... Cm.
Berat Badan :........ Kg.

(Dr. RR. Sri Wahyuni Ernaningsih)

Anda mungkin juga menyukai