SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama siswa

NIS

Kelas

Nama orang tua (Wali ) :

Alamat orang tua (Wali) :

Menyatakan bahwa jika saya tidak mengikuti piknik program sekolah ,maka
uang tabungan wisata selama tahun pelajaran 2009 2010 dan tahun
pelajaran 2010 2011 tidak saya minta kepada pihak sekolah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya atas
persetujuan orang tua.

Wali Murid

..

Nama siswa

..