Referat : Neuropati Diabetik

REFERAT
NEUROPATI DIABETIK

PEMBIMBING:
dr. H. DENNY RAHARJONO, Sp.S

Disusun Oleh:
Ema Nuroniah
NPM 10310131

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR ILMU PENYAKIT SARAF

RSUD CIAMIS
2015

2015

Referat : Neuropati Diabetik

BAB I
PENDAHULUAN
Neuropati Diabetik adalah adanya gejala dan / atau tanda dari disfungsi
saraf dari penderita diabetes tanpa adanya penyebab lain selain diabetes mellitus
setelah dilakukan eksklusi penyebab lain. Orang dengan diabetes akan mengalami
kerusakan saraf pada seluruh tubuh dari waktu ke waktu. Pada beberapa orang
dengan kerusakan saraf tidak memiliki gejala, sedangkan pada sebagian lainnya
mungkin memiliki gejala awal seperti nyeri, kesemutan, atau mati rasa di tangan,
lengan, tungkai, dan kaki. Masalah saraf dapat terjadi pada semua sistem organ,
termasuk saluran pencernaan, jantung, dan organ seks.1
Prevalensi neuropati diabetik dalam berbagai literature sangat bervariasi.
Penelitian di Amerika Serikat memperlihatkan bahwa 10 20 % pasien saat
ditegakkan DM telah mengalami neuropati. Prevalensi neuropati diabetik ini akan
meningkat sejalan dengan lamanya penyakit ini dan tingginya hiperglikemia.
Diperkirakan setelah menderita diabetes selama 25 tahun, prevalensi neuropati
diabetik akan meningkat 50%. Kemungkinan terjadinya neuropati diabetik pada
kedua jenis kelamin sama. United Kingdom Propective Diabetes Study (UKPDS)
pada tahun 1998 menemukan kejadian neuropati diabetik meningkat pada usia tua
dan ternyata 50% penderita berusia lebih dari 60 tahun.1
Neuropati diabetik dapat diklasifikasikan sebagai neuropati diabetik perifer,
neuropati diabetik otonom, neuropati diabetik proksimal, dan neuropati diabetik
fokal. Masing-masing mempengaruhi berbagai bagian tubuh dengan berbagai
manifestasi klinis.2

2015

Referat : Neuropati Diabetik

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
Neuropati diabetik adalah kerusakan saraf yang disebabkan oleh diabetes
mellitus. Terdapat tiga kelompok berbeda dari saraf yang dapat dipengaruhi oleh
neuropati diabetik: saraf sensoris, yang memungkinkan orang untuk merasakan
sakit, temperature dan sensasi lainnya; saraf motorik, yang mengendalikan otototot dan memberi kekuatan serta tonus; saraf autonom, yang memungkinkan
tubuh melakukan fungsi yang tidak disadari, misalkan saja berkeringat.3
Hiperglikemi merupakan asal-usul kerusakan saraf, dan studi terbaru
menunjukkan bahwa bahkan gangguan minimal dalam glukosa darah pada orang
dengan gangguan toleransi glukosa (IGT) dapat menyebabkan pengembangan
kerusakan serabut saraf kecil dan nyeri neuropatik.4,5

Gambar 2.1 Perbedaan saraf normal dan kerusakan saraf akibat neuropati diabetic
2.2. Etiologi
Penyebab neuropati diabetik mungkin berbeda untuk setiap klasifikasinya.
Para peneliti sedang mempelajari bagaimana hiperglikemi yang terlalu lama
menyebabkan kerusakan saraf. Kerusakan saraf terjadi mungkin karena kombinasi
dari faktor-faktor:1

2015

Referat : Neuropati Diabetik

1. Faktor metabolik, seperti hiperglikemi, lama menderita diabetes, kadar lemak

darah yang abnormal, dan kemungkinan rendahnya kadar insulin.
2. Faktor neurovascular, menyebabkan kerusakan pembuluh darah yang membawa
oksigen dan nutrisi ke saraf.
3. Faktor autoimun, yang menyebabkan peradangan pada saraf.
4. Cedera mekanik pada saraf, seperti carpal tunnel syndrome.
5. Genetik, yang meningkatkan kerentanan terhadap penyakit saraf.
6. Faktor gaya hidup, seperti merokok atau penggunaan alkohol.
2.3. Epidemiologi
Neuropati Diabetik paling sering terjadi pada yang berumur lebih dari 50
tahun, lebih jarang pada yang berumur kurang dari 30 tahun dan sangat jarang
ditemukan pada anak-anak. Dyck et al mempelajari diabetes di Rochester,
Minnesota dan menemukan bahwa 54% tipe 1 (insulin-dependent) dan 45% tipe 2
(noninsulin-dependent) mengalami polineuropati.1,19
Neuropati muncul pada 7,5% pasien yang didiagnosis dengan DM. Lebih
dari setengahnya adalah distal simetris polineuropati. Tidak ada predileksi ras
yang khusus untuk diabetik neuropati. Tetapi orang yang berkulit hitam lebih
besar untuk terjadi komplikasi sekunder dari neuropati diabetik, seperti amputasi
dari extremitas bawah dibandingkan orang berkulit putih. DM mengenai baik pria
maupun wanita sama jumlahnya. Walaupun, pasien pria dengan tipe 2 diabetes
dapat terkena polineuropati lebih awal dibandingkan wanita. Neuropati diabetik
biasanya lebih sering terjadi pada orang tua.3
Neuropati simtomatik telah diakui pada individu dengan IGT dan diabetes
yang baru didiagnosa. Sumner et al. melakukan tes toleransi glukosa oral pada 73
dari 97 pasien yang dirujuk ke tiga klinik neuromuskuler dengan asal neuropati
tidak diketahui. Hasil tes abnormal untuk 41 (56 %) orang, dengan 15 dan 26
memenuhi kriteria untuk diabetes dan IGT. Prevalensi nyeri neuropatik tidak
berbeda secara signifikan antara pasien dengan IGT (76,9 %) dan pasien dengan
diabetes (93,3 % , P = 0,1) . Studi elektrofisiologi (amplitudo saraf sural dan
kecepatan konduksi dan peroneal amplitudo mendalam) dan biopsi kulit untuk
menentukan serabut saraf intraepidermal (IENF) kepadatan menunjukkan

2015

Referat : Neuropati Diabetik

neuropati kurang parah pada individu dengan IGT, dimana terutama berdampak
pada serat kecil.
2.4. Faktor Risiko
Faktor risiko yang tidak dapat dirubah untuk komplikasi mikrovaskuler,
termasuk neuropati diabetik adalah, usia tua, genetik, lamanya menderita diabetes
mellitus, dan tinggi badan. Orang yang lebih tinggi dianggap lebih rentan
mengalami neuropati diabetik karena mereka memiliki nervus perifer yang lebih
panjang. Sejak laki-laki cenderung lebih tinggi dibandingkan perempuan, tidak
mengherankan bila laki-laki lebih sering mengalami neuropati diabetik
dibandingkan perempuan.6 Faktor risiko yang dapat dirubah untuk neuropati
diabetik termasuk hiperglikemi, hipertensi, dyslipidemia, merokok, dan konsumsi
alkohol dalam jumlah banyak.6
The European Diabetes Prospective Complications Study, sebuah studi
prospective multicenter, melaporkan bahwa berkembanganya neuropati diabetik
sangat berkorelasi dengan lamanya menderita diabetes dan kadar HbA1c. Secara
statistic, faktor risiko lain yang dilaporkan berpotensi dapat dirubah adalah kadar
kolesterol total, LDL-kolesterol dan trigliserida, indeks massa tubuh, riwayat
merokok, hipertensi, adanya mikroalbuminuria dan penyakit kardiovaskuler.6
2.5. Klasifikasi
Menurut NIDDK, neuropati diabetik dibagi menjadi:1
1. Neuropati Perifer
Neuropati perifer, disebut juga neuropati simetris distal atau sensorimotor
neuropati, kerusakan saraf di lengan dan kaki. Telapak kaki dan tungkai
cenderung akan terpengaruh sebelum tangan dan lengan. Banyak orang
dengan diabetes memiliki tanda-tanda neuropati yang dokter bisa diketahui
tetapi tidak merasakan gejala itu sendiri.
2. Neuropati otonom
Neuropati otonom mempengaruhi saraf yang mengendalikan jantung,
mengatur tekanan darah, dan control kadar glukosa darah. Neuropati
otonom juga mempengaruhi organ-organ internal lainnya, menyebabkan

2015

Referat : Neuropati Diabetik

masalah dengan pencernaan, fungsi pernapasan, buang air kecil, respon

seksual, dan visi. Selain itu, sistem yang mengembalikan kadar glukosa
darah normal setelah episode hipoglikemik mungkin akan terpengaruh,
mengakibatkan hilangnya gejala peringatan hipoglikemia.
3. Neuropati Proksimal
Neuropati proksimal, kadang-kadang disebut pleksus lumbosakral
neuropati, neuropati femoral, atau amyotrophy diabetes, dimulai dengan
rasa sakit di paha, pinggul, bokong, atau kaki, biasanya pada satu sisi tubuh.
Jenis neuropati lebih sering terjadi pada orang-orang dengan diabetes tipe 2
dan pada lansia dengan diabetes. Neuropati proksimal menyebabkan
kelemahan pada kaki dan ketidakmampuan untuk pergi dari posisi duduk ke
posisi berdiri tanpa bantuan. Pengobatan untuk kelemahan atau nyeri
biasanya diperlukan. Panjang periode pemulihan bervariasi, tergantung pada
jenis kerusakan saraf.
4. Neuropati Fokal
Neuropati fokal muncul tiba-tiba dan mempengaruhi saraf tertentu,
paling sering di kepala, badan, atau kaki. Neuropati Focal menyakitkan dan
tak terduga dan terjadi paling sering pada lansia dengan diabetes. Namun, ia
cenderung membaik dengan sendirinya selama beberapa minggu atau bulan
dan tidak menyebabkan kerusakan jangka panjang.
Boulton et al membagi tiga klasifikasi sistem untuk diabetik neuropati,
yaitu:7
1. Sensoris
a. Acute sensory
b. Chronic sensorimotor
2. Autonomic
a. Kardiovaskuler
b. Gastrointestinal
c. Genitourinary
d. Other
3. Proximal motor (amyotrophy).

2015

Referat : Neuropati Diabetik

Terdapat pula klasifikasi menurut Said, yaitu klasifikasi campuran dari temuan
klinis dan anatomi yaitu:7
1. Length-dependent diabetik polyneuropathy
a. Distal symmetrical sensory polyneuropathy
b. Large fiber neuropathy
c. Painful symmetrical polyneuropathy
d. Autonomic neuropathies
2. Focal and multifocal neuropathies
a. Cranial neuropathies
b. Limb neuropathies
c. Proximal DN of the lower limbs
d. Truncal neuropathies
3. Nondiabetik neuropathies yang sering terjadi pada penderita diabetes.
a. Pressure palsies
b. Acquired inflammatory demyelinating polyneuropathy
Kemudian menurut Thomas et al, klasifikasi diabetik neuropathy dibagi menjadi:7
1. Rapidly reversible
a. Hyperglycemic neuropathy
2. Generalized symmetrical polyneuropathies
a. Sensorimotor (kronik)
b. Acute sensory
c. Autonomic
3. Focal and multifocal neuropathies.
a. Cranial
b. Thoracolumbal radiculoneuropathy
c. Focal limb
d. Proximal motor (amyotrophy)
4. Superimposed chronic inflammatory demyelinating neuropathy

2015

Referat : Neuropati Diabetik

Menurut Veves et al, neuropati diabetik secara manifestasi klinisnya dibagi

menjadi:
1. Painful
2. Painless
2.6.

Patofisiologi
Banyak teori yang dikemukan oleh para ahli tentang patofisiologi terjadinya

neuropati diabetik, namun semuanya sampai sekarang belum diketahui

sepenuhnya. Faktor-faktor etiologi neuropati diabetik diduga adalah vaskular,
berkenaan dengan metabolisme, neurotrofik dan imunologik. Studi terbaru
menunjukkan adanya kecenderungan suatu multifaktorial patogenesis yang terjadi
pada neuropati diabetik.8 Beberapa teori yang diterima adalah :
2.6.1. Teori vaskular (iskemia-hipoksia)
Pada pasien neuropati diabetik dapat terjadi penurunan aliran darah ke
endoneurium yang disebabkan oleh adanya resistensi pembuluh darah akibat
hiperglikemia. Biopsi nervus suralis pada pasien neuropati diabetik ditemukan
adanya penebalan pembuluh darah, agregasi platelet, hiperplasi sel endotelial dan
pembuluh darah, yang kesemuanya dapat menyebabkan iskemia. Iskemia juga
dapat menyebabkan terganggunya transport aksonal, aktifitas Na+/K+ ATPase
yang akhirnya menimbulkan degenerasi akson.9,10
2.6.2 Teori Metabolik
2.6.2.1. Jalur Polyol
Teori jalur polyol berperan dalam beberapa perubahan dengan metabolism
ini. Pada status yang normoglikemik, kebanyakan glukosa intraseluler di
fosforilasi ke glukosa -6- phosphate oleh hexokinase, hanya sebagian kecil dari
glukosa masuk jalur polyol . Pada kondisi-kondisi hiperglikemia , hexokinase
yang disaturasi, maka akan terjadi influks glukosa ke dalam jalur polyol. Aldose
reduktase yang secara normal mempunyai fungsi mengurangi aldehid beracun di
dalam sel ke dalam alkohol non aktif , tetapi ketika konsentrasi glukosa di dalam

2015

Referat : Neuropati Diabetik

sel menjadi terlalu tinggi, aldose reduktase juga mengurangi glukosa ke dalam
jalur sorbitol, yang mana kemudian dioksidasi menjadi fruktosa.10,11,12,13
Dalam proses mengurangi glukosa intraseluler tinggi ke sorbitol, aldose reduktase
mengkonsumsi co-faktor NADPH (nicotinamide adenine dinucleotide phosphat
hydrolase). NADPH adalah co-faktor yang penting untuk memperbaharui
intracelluler critical anti oxidant, dan pengurangan glutathione. Dengan
mengurangi jumlah glutathione, jalur polyol meningkatkan kepekaan stress
oksidatif intraseluler. Stres oksidatif berperan utama di dalam patogenesis
neuropati diabetik perifer.10,14,15
Ada bukti peningkatan oksigen radikal bebas dan peningkatan beberapa
penanda stres oksidatif seperti malondialdehide dan lipid hydroksiperoksida pada
penderita neuropati diabetik.13 Indikator kuat untuk membuktikan bagaimana
peran stres oksidatif dalam neuropati diabetik, dibuktikan

oleh beberapa

penelitian mengenai penggunaan antioksidan baik pada binatang percobaan

maupun pada pasien.19

Gambar 2.2. Jalur Polyol

Sorbitol sesudah dioksidasi sorbitol dehydrogenase menjadi fruktosa,
mengalami degradasi secara perlahan dan tidak cukup menebus ke membran sel.
Akumulasi sorbitol intraseluler mengakibatkan perubahan osmotik yang
berpotensi ke arah kerusakan sel. Adanya peningkatan osmolalitas intraseluler,
dalam kaitan aliran glukosa kedalam jalur polyol dan akumulasi sorbitol, sebagai
akibatnya akan terjadi kompensasi pengurangan endoneural osmolit taurine dan

2015

Referat : Neuropati Diabetik

mioinositol untuk memelihara keseimbangan osmotik. Metabolit intraseluler,

seperti mioinositol menjadi berkurang dan mendorong ke arah kerusakan sel
saraf.10,13,16 Pada percobaan binatang penurunan mioinositol berkaitan dengan
penurunan aktivitas Na+/K+ ATPase dan memperlambat velositas konduksi
saraf.11,12
2.6.2.2. Teori Advanced Glycation End Product (AGEs)
Peningkatan glukosa intraseluler menyebabkan pembentukan advanced
glycosilation products (AGEs) melalui glikosilasi nonenzymatik pada protein
seluler. Glikosilasi dan protein jaringan menyebabkan pembentukan AGEs.
Glikosilasi non enzimatik ini merupakan hasil interaksi glukosa dengan kelompok
amino pada protein. Pada hiperglikemia kronis beberapa kelebihan glukosa
berkombinasi dengan asam amino pada sirkulasi atau protein jaringan. Proses ini
pada awalnya membentuk produk glikosilasi awal yang reversibel dan selanjutnya
membentuk AGEs yang ireversibel. Konsentrasi AGEs meningkat pada penderita
DM. Pada endotel mikrovaskular manusia, AGEs menghambat produksi
prostasiklin dan menginduksi PAI-1(Plasminogen Activator Inhibitor-1) dan
akibatnya terjadi agregasi trombosit dan stabilisasi fibrin, memudahkan trombosis.
Mikrotrombus yang dirangsang oleh AGEs berakibat hipoksia lokal dan
meningkatkan angiogenesis dan akhirnya mikroangiopati.11,13
2.6.2.3. Jalur Aktivasi Protein Kinase C
Aktivasi Protein Kinase C (PKC) juga berperan dalam patogenesis neuropati
perifer diabetik. Hiperglikemia didalam sel meningkatkan sintesis atau
pembentukan diacylglyserol (DAG) dan selanjutnya peningkatan Protein kinase
C.15,20
Protein kinase juga diaktifkan oleh stres oksidatif dan advanced
glycosilation products (AGEs).12,15 Aktivasi protein kinase C menyebabkan
peningkatan permeabilitas vaskular, gangguan sintesis nitric oxyde (NOS) dan
perubahan aliran darah. Ketika PKC diaktifkan oleh hiperglikemia intraseluler,
mempunyai efek pada beberapa ekspresi genetik. Vasodilator yang memproduksi
endothelial nitric oxyde synthase (eNOS) berkurang, sedangkan vasokonstriktor

2015

Referat : Neuropati Diabetik

endothelin-1 (ET-1) akan meningkat. Transformasi Growth Faktor (TGF- ) dan

plasminogen inhibitor 1 (PAI-1) juga meningkat. Dalam endothelial sel, PKC juga
mengaktifkan nuclear faktor kB (NFkB), suatu faktor transkripsi yang dirinya
sendiri mengaktifkan banyak gen proinflamasi di dalam pembuluh darah.10,15
2.6.3. Teori Nerve Growth Faktor (NGF)
Faktor neurotrophic penting untuk pemeliharaan, pengembangan, dan
regenerasi unsur-unsur yang responsif dari saraf. Neurotrophic faktor (NF) sangat
penting untuk saraf dalam mempertahankan perkembangan dan respon regenerasi.
Nerve Growth Faktor (NGF) berupa protein yang memberi dukungan besar
terhadap kehidupan serabut saraf dan neuron simpatis. Telah banyak dilakukan
penelitian mengenai adanya faktor pertumbuhan saraf, yaitu suatu protein yang
berperan pada ketahanan hidup neuron sensorik serabut kecil dan neuron simpatik
sistem saraf perifer . Beberapa penelitian pada binatang menunjukkan adanya
defisiensi neurotropik sehingga menurunkan proses regenerasi saraf dan
mengganggu pemeliharaan saraf. Pada banyak kasus, defisit yang paling awal,
melibatkan serabut saraf yang kecil. Pada pasien dengan DM terjadi penurunan
NGF sehingga transport aksonal yang retrograde (dari organ target menuju badan
sel) terganggu. Penurunan kadar NGF pada kulit pasien DM berkorelasi positif
dengan adanya gejala awal small fibers sensory neuropathy.8
2.6.4. Gamma Linolenic Acid
Penelitian mengenai peran Gamma Linolenic Acid (GLA) pada neuropati
diabetik masih belum begitu jelas, tetapi pada penelitian terjadi penurunan kada
GLA pada penderita neuropati diabetik sehingga pada pemberian GLA 480mg
terjadi perbaikan sensasi suhu, kekuatan otot, reflek tendon.10
2.7. Manifestasi Klinik
Gejala tergantung dari tipe neuropati dan tergantung dari saraf mana yang
terkena. Gejala biasanya tidak terlalu kelihatan pada awalnya, dan biasanya gejala
karena kerusakan saraf baru terlihat beberapa tahun kemudian. Gejala dapat

2015

Referat : Neuropati Diabetik

meliputi sistem saraf sensorik, motorik dan otonom. Pada beberapa orang dengan
neuropati fokal, onset nyerinya dapat tiba-tiba dan berat.3
Gejala neuropati perifer antara lain :1

Rasa tebal atau kurang merasakan nyeri atau suhu

Rasa seperti kesemutan, seperti terbakar atau seperti ditusuk-tusuk
Nyeri yang tajam terasa di jari kaki, kaki, tungkai, tangan, lengan dan

jari tangan
Kehilangan keseimbangan dan koordinasi
Mengecilnya otot-otot kaki dan tangan
Rasa tebal, kesemutan atau nyeri di telapak kaki, kaki, tangan, telapak

tangan dan jari-jari

Gangguan pencernaan seperti mual, muntah
Masalah miksi (inkontinensia urin)
Disfungsi ereksi
Disesthesia (penurunan atau hilangnya sensibilitas ke tubuh)

2.8. Pemeriksaan 13
Pemeriksaan pada neuropati diabetik yaitu pemeriksaan fisik, dimana
diperiksa tekanan darah, denyut jantung, kekuatan otot, refleks, dan raba halus.
Pemeriksaan kaki yang komprehensif yaitu dengan cara memeriksa kulit, apakah
ada luka atau tidak.1
2.8.1. Pemeriksaan penunjang :1
a. Pemeriksaan Laboratorium
Periksa laboratorium untuk mengetahui apakah gula darah dan HbA1c
pada diabetes tidak terkontrol dengan baik atau yang belum diketahui.3
b. Pemeriksaan Imaging
CT

mielogram

adalah

suatu

pemeriksaan

alternatif

untuk

menyingkirkan lesi kompresi dan keadaan patologis lain di kanalis

spinalis

pada

radikulopleksopati

lumbosakral

dan

neuropati

torakoabdominal.
MRI digunakan untuk menyingkirkan aneurisma intracranial, lesi
kompresi dan infark pada kelumpuhan n.okulomotorius

c. Elektromiografi (EMG)

2015

Referat : Neuropati Diabetik

Kecepatan Hantaran Saraf (KHS) motorik dimonitor dengan

amplitude dari CMAP (Componed Muscle Action Potensials) atau diukur
kecepatan hantar saraf motoriknya. Kelainan hantar saraf menggambarkan
kehilangan serabut saraf yang bermielin yang berdiameter besar dan
biasanya tungkai lebih sering terkena dibandingkan lengan. Hal ini
mencerminkan degenerasi serabut saraf berdiameter besar, yang tergantung
dari panjangnya saraf.1
Kecepatan Hantaran Saraf motorik tak boleh menurun lebih dari 50%
dibandingkan dengan nilai rata-rata normal. Kelainan pada kecepatan
hantar sensorimotorik dapat ditemukan pada pasien diabetes, walaupun
secara klinis belum ada gejala polineuropati distal simetris. Abnormalitas
(KHS) umumnya ditemukan di saraf sensorik (N.suralis, N.peroneus dan
N.medianus). 3,14
EMG menunjukkan bagaimana respons otot terhadap signal elektris
yang ditransmisi oleh saraf dan ini dilakukan bersamaan dengan
pemeriksaan KHS. Pemeriksaan EMG pada otot-otot distal pada
ekstremitas bawah menunjukkan adanya denervasi dalam bentuk PSW
(positive sharp waves) dan fibrilasi (spontaneous discharges). Perubahan
re-inervasi seperti unit potensial yang mempunyai amplitude tinggi,
duration yang panjang mencerminkan adanya suatu gangguan yang kronis.
Kelainan pada otot-otot paraspinal dengan pemeriksaan dengan jarum
menunjukkan spontaneous discharges, yang ditemukan secara bilateral dan
menunjukkan suatu poliradikulopati.1
2.9. Pencegahan
1. Pemeriksaan berkala untuk glukosa darah
2. Pengendalian Glukosa Darah
Hal yang pertama dapat dilakukan adalah pengendalian glukosa darah dan
monitor HbA1c secara berkala dan dijaga kadar HbA1c agar dipertahankan
dibawah 7%. Di samping itu pengendalian faktor metabolik lain seperti
hemoglobin, albumin, dan lipid sebagai komponen tak terpisahkan juga perlu
dilakukan.19

2015

Referat : Neuropati Diabetik

3. Diet dan olahraga teratur

2.10. Penatalaksanaan
2.10.1. Non medikamentosa
a. Foot Hygiene
Penderita neuropati harus memperhatikan dan merawat kakinya dengan
seksama. Hilangnya perasaan di kaki, bila ada lecet dan luka yang tidak diketahui
dapat menjadi suatu ulkus atau mengalami infeksi. Gangguan dalam sirkulasi
darah juga akan meningkatkan resiko terjadinya ulkus pada kaki.1,15
Karena hal itu, perawatan kaki harus dilakukan secara benar dan hati-hati untuk
mencegah terjadinya amputasi. Caranya adalah :1
- Kaki harus dibersihkan setiap hari dengan menggunakan air hangat. Harus
dihindari pembasahan kaki yang berlebihan dan harus menggunakan handuk yang
lembut dan kaki dikeringkan secara hati-hati terutama diantara jari-jari kaki.
- Kaki dan jari kaki harus diperiksa setiap hari dengan mencari apakah ada luka,
kemerahan, pembengkakan.
- Harus selalu memakai sepatu atau sandal untuk melindungi kaki jangan sampai
luka dan kulit harus dicegah agar jangan sampai terjadi iritasi.
- Pemakaian sepatu yang cocok dan harus diperhatikan bagian dalamnya agar
supaya tidak ada ujung-ujungnya yang tajam dan dapat melukai kaki.
b. Diet agar mencapai berat badan ideal
c. Fisioterapi
- TENS (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation) adalah stimulasi listrik yang
digunakan untuk menghilangkan nyeri, yang digunakan frekuensi rendah untuk
menyembuhkan kaku, mobilisasi, menghilangkan nyeri neuropatik, menurunkan
edema dan memperbaiki ulkus pada kaki.
- Program exercise, dapat mencegah terjadinya kontraktur, spasme otot dan atrofi
otot. Dapat melakukan olahraga seperti berenang dan sepeda.
2.10.2. Medikamentosa
Pengobatan sebaiknya diberikan untuk memperbaiki neuropati atau
berlanjutnya komplikasi dari DM. Langkah pertama yang dapat dilakukan adalah

2015

Referat : Neuropati Diabetik

kontrol glikemik dimana dengan upaya menurunkan gula darah ke level yang
normal untuk mencegah kerusakan yang lebih lanjut; diperlukan monitoring gula
darah, pengaturan diet dan exercise. Kontrol gula darah yang ketat bisa
menurunkan resiko neuropati 60% dalam 5 tahun.19
Terapi kausatif :

Aldose reduktase inhibitor

Golongan aldose reductase inhibitor, yang berfungsi menghambat
penimbunan sorbitol dan fruktosa, dengan cara memblok pemecahan glukosa

yang spesifik melalui jalur poliol. Diberikan tolrestat 200 mg/hari.20

Asam alfa lipoik (ALA) dan Asam gamma lipolenik (GLA)
Merupakan zat antioksidan yang sangat kuat. Dapat meningkatkan fungsi
endotel vaskuler. ALA merupakan antioksidan enzimatik yang penting yaitu
glutation yang berfungsi juga sebagai antihiperglikemik sehingga dapat
menurunkan glukosa sampai 50% bila diberikan dalam dosis 1200 mg iv per
hari. ALA juga dapat menurunkan glycosylated hemoglobin melalui

penurunan gula darah. GLA 480 mg atau 360 mg.20

Imunoglobulin (IVIg)
Intravena immunoglobulin adalah kumpulan plasma donor yang
digunakan untuk penyakit autoimun. IVIg merupakan immunoglobulin yang
berasal dari darah donor dengan titer antibodi yang tinggi terhadap antigen
tertentu seperti virus dan toksin. Diharapkan kumpulan berbagai antibodi ini
memiliki efek netralisasi terhadap system imun pasien. IVIg dosis besar
(2g/kgBB) terbukti efektif untuk berbagai keadaan penyakit imun. Efek
immunomoduler IVIg adalah inhibisi complement deposition dan neutralisasi
sitokin. Tersedia dalam larutan 5 dan 10% dan bubuk 2,5 g, 5 g, 10 g dan 12 g
untuk injeksi. Efek samping yang dapat timbul adalah mialgia, takikardi, sakit
kepala, nausea dan hipotensi.21

Terapi yang dapat diberikan untuk mengurangi nyeri yaitu :

NSAID
Menghambat enzim siklooksigenase sehingga konversi asam arakhidonat
menjadi PGG2 menjadi terganggu. Enzim siklooksigenase terdapat dalam 2
isoform disebut COX-1 dan COX-2. Berfungsi sebagai antiinflamasi. Obat

2015

Referat : Neuropati Diabetik

yang diberkan berupa ibuprofen 600 mg 4x/hari, sulindac 200 mg 2x/hari.

Efek samping yang sering adalah tukak lambung yang kadang disertai anemia

karena perdarahan lambung.20,21

Antidepresan Trisiklik (TCA)
Anti-depresan memiliki efek memblok reuptake dari serotonin dan
norepinefrin di SSP, sehingga meningkatkan aktifitas dari system modulasi
nyeri endogen. Mekanisme kerja anti depresan trisiklik (TCA) terutama
mampu memodulasi transmisi dari serotonin dan norepinefrin (NE). Anti
depresan trisiklik menghambat pengambilan kembali serotonin (5-HT) dan
noradrenalin oleh reseptor presineptik. Disamping itu, anti depresan trisiklik
juga menurunkan jumlah reseptor 5-HT (autoreseptor), sehingga secara
keseluruhan mampu meningkatkan konsentrasi 5-HT dicelah sinaptik.
Hambatan reuptake norepinefrin juga meningkatkan konsentrasi norepinefrin
dicelah sinaptik. Peningkatan konsentrasi norepinefrin dicelah sinaptik
menyebabkan penurunan jumlah reseptor adrenalin beta yang akan
mengurangi aktivitas adenilsiklasi. Sehingga akan menyebabkan nyeri
berkurang. TCA meliputi imipiramine, amitriptilin, dan nortriptilin. Obatobatan ini efektif untuk menurukan nyeri tetapi dapat menimbulkan efek
samping berupa dose dependent. Salah satu efek samping TCA yaitu bersifat
toksik. Ditandai dengan hiperpireksia, hipertensi, konvulsi dan koma. Pada
keracunan dapat menimbulkan gangguan konduksi jantung dan aritmia. Pada
dosis yang rendah dapat digunakan untuk neuropati, keracunan jarang untuk
dosis rendah. Yang lebih sering digunakan adalah amitriptilin. Amitriptilin
tersedia dalam bentuk tablet 10 mg dan 25 mg, dan dalam bentuk larutan
suntik 100 mg/10mL. Dosis permulaan 75 mg sehari.20,21

Serotonin-norepinefrin reuptake inhibitors (SSNRI)

SSNRI yaitu duloxetine disetujui untuk pengobatan neuropati diabetik,
dan juga venlafaxine juga dapat digunakan. Dengan menargetan serotonin
dan norepinefrin, obat ini dapat mengobati nyeri yang timbul karena
neuropati diabetik dan juga mengobati depresi jika ada. Duloxetine
diindikasikan untuk penanganan nyeri neuropatik yang berhubungan dengan
ND, walaupun mekanisme kerjanya dalam mengurangi nyeri belum

2015

Referat : Neuropati Diabetik

sepenuhnya dipahami. Hal ini mungkin berhubungan dengan kemampuannya

untuk meningkatkan aktivitas norepinephrin dan 5-HT pada sistem saraf
pusat, duloxetine umumnya dapat ditoleransi dengan baik, dosis yang
dianjurkan yaitu duloxetine diberikan sekali sehari dengan dosis 60 mg,
walaupun

pada

dosis

120

mg/hari

menunjukkan

keamanan

dan

keefektifannya.20,21
Antiepileptic drugs (AED)
Pemanjangan dari saraf C nosiseptor dapat menyebabkan pengeluaran
glutamate yang bekerja pada reseptor N-Methyl-D-Aspartate (NMDA) di
medulla spinalis. Aktivasi dari reseptor NMDA menyebabkan neuron pada
medulla spinalis menjadi lebih responsif, yang mengakibatkan sensitisasi
sentral. Pengaktifan itu dapat mengakibatkan sel merespon terhadap nyeri.
Maka dari itu, anti epilepsy dapat digunakan untuk menghilangkan nyeri pada
neuropati karena salah satu kerja antiepilepsi adalah penurunan ekstimasi
glutamate melalui blok reseptor NMDA.20,21
AED, khususnya gabapentin dan pregabalin adalah first line pengobatan
pada neuropati. Gabapentin dibandingkan amitriptilin dari segi efek dan efek
samping lebih minimal. Efek samping yang dapat muncul adalah sedasi.20
Gabapentin merupakan suatu analog GABA yang berperan dalam metabolism
GABA.

Gabapentin

menghambat

degradasi

GABA,

yaitu

dengan

mempengaruhi reuptake. Dosis gabapentin (dewasa dan anak > 12 tahun)

adalah 900-1800 mg/hari.
Efek sampingnya berupa ataxia, pusing, sakit kepala, somnolen dan
tremor.20,21

Pregabalin diindikasikan pada penanganan nyeri neuropatik

untuk ND dan juga PHN. Mekanisme kerja dari pregabalin diyakini sama
dengan gabapentin. Pregabalin, memblok Ca2+ masuk pada ujung saraf dan
mengurangi pelepasan neurotransmitter. Pada penderita ND yang nyeri, dosis
maksimum yang direkomendasikan dari pregabalin adalah 100 mg tiga kali
sehari (300mg/hari). Pada pasien dengan creatinin clearance 60 ml/min,
dosis seharusnya mulai pada 50 mg tiga kali sehari (150mg/hari) dan dapat
ditingkatkan hingga 300mg/hari dalam 1 minggu berdasarkan keampuhan dan
daya toleransi dari penderita.20,21
Obat anti-epilepsy (AED) memiliki kemampuan mengurangi eksitabilitas
membran dan menekan terjadinya impuls saraf abnormal pada neuron. Hal ini

2015

Referat : Neuropati Diabetik

terutama berperan menekan proses yang terjadi pada sensitisasi, sehingga

sering digunakan pada nyeri neuropatik.20,21
Terapi tambahan :

Metilkobalamin
Merupakan satu-satunya derivate aktif dari vitamin B12 yang
mempunyai efek merangsang proteosintesis sel-sel Schwann dan dengan
jalan transmetilasi dapat menyebabkan mielogenesis dan regenerasi
akson saraf dan memperbaiki transmisi sinaps. Mempromosi sintesa
fosfatidilkolin yang memperbaiki aktivitas Na-K ATPase. Dengan jalan
transmetilasi dapat menyebabkan mielogenesis dan menstimulasi
regenerasi akson saraf dan memperbaiki transmisi pada saraf. Dosis
3x250 ug metilkobalamin.20,21

BAB III
PENUTUP
3.1. Kesimpulan
Neuropati diabetik merupakan salah satu komplikasi kronik DM dengan
prevalensi dan manifestasi klinis amat bervariasi. Dari 4 faktor (metabolik,
vaskular, imun dan NGF) yang berperan pada mekanisme patogenik ND,
hiperglikemia berkepanjangan sebagai komponen faktor metabolik merupakan
dasar utama patofisiologi ND.

2015

Referat : Neuropati Diabetik

2015

Oleh karena itu, dalam pencegahan dan pengelolaan ND pada pasien DM,
yang penting ialah diagnosis diikuti pengendalian glukosa darah dan perawatan
kaki sebaik-baiknya. Usaha mengatasi keluhan nyeri pada dasarnya bersifat
simtomatis, dilakukan dengan memberikan obat yang bekerja sesuai mekanisme
yang mendasari keluhan tersebut. Pendekatan non farmakologis termasuk edukasi
sangat diperlukan, mengingat perbaikan total sulit bisa dicapai.

DAFTAR PUSTAKA
1. National Diabetes Information Clearinghouse. Diabetic neuropathies: the nerve
damage of diabetes. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney
Diseases 2009; 1-12.
2.

Huizinga

MM

and

Peltier

A.

Painful

diabetic

neuropathy:

managementcentered review. Clinical Diabetes 2007; 25(1): 6-15.

3. American College of Foot and Ankle Surgeons. Diabetic peripheral neuropathy.
American College of Foot and Ankle Surgeons 2007; 1-2.

Referat : Neuropati Diabetik

4. Spallone V, Greco C. Painful and painless diabetic neuropathy: one disease or

two?. Curr Diab Rep 2013; 13: 533-49.
5. Tavakoli M, Fadavi H, Malik RA. Advances in the diagnosis and treatment of
painful diabetic neuropathy. European Endocrinology 2008; 48-51.
6. Tanenberg RJ. Diabetic peripheral neuropathy: painful or painless. Hospital
Physician 2009; 1-8.
7. Veves Am Backonja M, Malik RA. Painful diabetic neuropathy: epidemiology,
natural history, early diagnosis, and treatment options. American Academy of Pain
Medicine 2008; 9(6): 660-74.
8. Ametov AS, Barinov A, Dyck PJ, Hermann R, Kozlova N, Litchy WJ, et al. The
sensory Symptoms of diabetic polyneuropathy Are Improved with Alpha Lipoic
Acid acid: the SYDNEY trial. Diabetes Care 2003; 26:770-6.
9. Meliala L. Penatalaksanaan Nyeri Neuropati Diabetika. Dalam: Meliala L,
Rusdi I, Gofir A, Pinzon R , editor. Toward Mechanism-Based Pain Treatment The
Recent Trent and Current Evidences. Yogyakarta: 2004 ; 121- 8.
10. Sjahrir H. Diabetic Neuropathy : The Pathoneubiology & Treantment Update.
Medan: USU Press; 2006.
11. Djokomoeljanto R. Neuropati Diabetik. Dalam Darmono,Suhartono T,
Tjokorda GD, Soemanto F (ed). Naskah Lengkap : Diabetes Melitus Ditinjau dari
Berbagai Aspek Penyakit Dalam. Semarang : Badan Penerbit Universitas
Diponegoro 2007 ; 1-14.
12. Freeman R. The Nervus System and Diabetes . In: Kahn RC,Weir GC, King
GL, Jacobson AN, Moses AC, Smith RJ, editor. Joslin Diabetes Melitus 14 th
Edition. Boston: Lippincot t Wil liams & Wi lkins 2006 ; 952- 70.
13. Tesfaye S. Diabetic Neuropathy. In; Veves A, Giurini JM, LoGerfo FW, editor.
The Diabetic Foot, Second Edition. New Jersey: Humaniora Press 2006; 105-29.
14. Hsueh A, Moore L, Bryer M. Hyperglycemia and Tissue Damage.Conteporary
Diagnosis

and

Management

of

Type

Diabetes,

Second

Edition.

Pennsylvania(USA):Handbooks in Health Care Co. 2004 ;32-46.

15. Brownlee M. The Pathology of Diabetic Complications: A Unifying
Mechanism. American Diabetes Association, 2005 ; 54(6) : 1615-25.

2015

Referat : Neuropati Diabetik

16. Vincent AM, Russell JW, Low P, Feldman EL. Oxidative Stress in the
Pathogenesis osf Diabetic Neuropathy. Endocr Rev 2004; 25(4): 612-28.
17. Felman EL.Oxidative Stress and Diabetic Neuropathy: A New Understtanding
of an Old Problem. J Clin. Invest 2003; 111: 431-33.
18. Hoitsma E, Reulen JPH, de Baets M, Drent M, Spaans F, Faber CG. Small
fiber neuropathy: a common and important clinical disorder. J Neurol Sci
2004;227:119-30
19. Subekti I. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III Edisi IV. Jakarta : Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia; 2006.h.1902-4
20. Wibowo S, Gofir A. Farmakoterapi dalam Neurologi. Jakarta : Penerbit
Salemba Medika; 2001.h.145-7
21. Gunawan SG, Setiabudy R. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta : FKUI;
2006.h.172-4, 230-3
22. Jamal GA, Carmichael H. The effect of gamma-linolenic acid on human
diabetic peripheral neuropathy: a double-blind placebocontrolled trial. Diabet Med
1990;7:319-323.

2015