LAPORAN TUTORIAL

DYSFUNCTIONAL UTERINE
BLEEDING
Disusun untuk memenuhi salah satu tugas laporan kegiatan tutorial
dengan kasus DUB

Disusun oleh :
Kelompok 9
Kelas B
Tutor : Ariko Rahmat Putra, dr

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG

2014/2015

Daftar Anggota Kelompok

Kelompok : 9
Kelas

:B

No.
Nama
1 Naufal Kautsar (10100113138)
2 Rezalul Arisma (10100114030)
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Alifa Naufal Muhammad

(10100114060)
Shania Amanda Warubana
(10100114090)
Raka Bagus Prakoso (10100114100)
Rina Permatasari (10100114101)
Muhammad Nuansa Nuur Alam A
(10100114125)
Intan Permatasari (10100114128)
Quiny Lulu Noor Aghnia
(10100114129)
Winggi Ares Dwi Kania
(10100114163)
Anggit Arista Nugraha
(10100114171)

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan karunia dan
nikmat-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan hasil kegiatan
tutorial dengan kasus DUB.
Keberhasilan penulisan dalam menyelesaikan laporan ini tidak
terlepas dari bantuan dan dukungan dari berbagai pihak. Penyusun
menyadari
kekurangan,

bahwa
Hal

di
ini

dalam

laporan

dikarenakan

ini

masih

keterbatasan

banyak

terdapat

pengetahuan,

dan

kemampuan yang dimiliki oleh penyusun. Oleh karena itu, penyusun

sangat mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun.

Bandung, 30 September 2015

Penyusun

LEARNING ISSUE

1
2
3
4
5
6
7
8

Anatomi
Histologi
Fisiologi
Menstruasi
Hormon
Pemeriksaan
Tambahan
Case

PROBLEM
Mrs. Debby 38 tahun
Chief Complain:

Meningkatnya volume darah yang keluar saat menstruasi.

Other Complain:

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

menggunakan alat kontrasepsi.

pernah merasa nyeri saat menstruasi.
ada mood swing dan bloating.
ada pendarahan saat hubungan sexual.

Past History:

Siklus menstruasi irregular sejak 6 bulan yang lalu.

Menstruasi terakhir terlambat 2 minggu.
Hasil pap smear 6 bulan yang lalu normal.

Physical Examination:

Dalam batas normal.

Speculum Examination:

Fluxus ( + )

Pemeriksaan Laboratorium:

Estradiol

Pemeriksaan USG:

Ukuran uterus dan kedua ovarium normal.

Ketebalan endometrium 5 mm.
Tidak ada endometrial polyps.

Diagnosis:

Neoplasma: tidak ditemukan massa, tidak mungkin neoplasma

Gangguan hormonal: semua hormon dalam batas normal

IDK
1
2
3
4
5

Berapakah volume darah yang dapat ditampung satu pad?

Berapakah volume darah dalam suatu siklus mestruasi?
Bagaimanakah siklus menstruasi?
Aspek normal menstruasi (interval, volume, warna, durasi)
Apakah itu dysmenorrheal (mengapa setiap orang bisa berbeda,

faktor apa yang mempengaruhi?)

6 Bagian / letak hipotalamus
7 Bagian / letak hipofisi
8 Drainase uterus
9 Bagian uterus (penjelasan penyakit cervix)
10 Vaskularisasi uterus
11 Bagian tuba fallopi

12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

Apakah ligament pada ovarium?

Bagian dan ukuran vagina
Peran HPO axis
Hormon yang berperan dalam menstruasi
Faktor resiko menstruasi
Komposisi darah menstruasi
Karakteristik seks primer dan sekunder (faktor, usia normal)
Peran streoid untuk pertumbuhan dan perkembangan
Kandungan alat atau bahan kontrasepsi
Apa itu menstrual disorder? (definisi, etiologi, klasifikasi)
Apa itu fluxus, fluor, dan bloating?
Apa itu milk expression? (normalnya seperti apa, cara

pemeriksaan)
24 Bagaimana pemeriksaan pap smear? (hubungan dengan kasus,
25
26
27
28
29
30

frekuensi dapat dilakukan)

Apa itu estradiol?
Nilai normal pemeriksaan lab
Definisi dan mekanisme PMS (Premenstrual Syndrome)
Bleeding saat berhubungan sexual mengindikasi apa?
Klasifikasi BMI (Body Mass Index)
Mengapa kelenjar tiroid diperiksa? Hubungannya

dengan

menstruasi?
31 Interpretasi pemeriksaan ginekologi
32 Tahapan folikel
33 Fase di siklus reproduksi wanita yang konstan dan yang tidak
untuk mengetahui siklus yang irregular
34 Sintesis LH, FSH, esterogen dan progesteron, hubungkan dengan
tiroid
35 Apa itu estradiol? Hubungkan dengan kasus
36 Kapan dilakukannya pap smear selanjutnya

bila

hasilnya

sebelumnya ( + )
37 Mengapa pemeriksaan USG dilakukan pada hari ke-3 menstruasi?
Beserta interpretasi ukuran uterus dan ovarium
38 Apa itu fractional curettage, hysteroscopy, endometrial biopsy?
39
40
41
42

Beserta alasannya yang berhubungan dengan kasus

All about DUB (definisi, etiologi, klasifikasi, treatment)
Alternative therapy (hormonal therapy as treatment)
Patomekanisme
BHP & IIMC

Alat reproduksi wanita

A Ovarium
(harus khatam)
DEFINISI

Ovarium merupakan gonad wanita yang bentuknya seperti almond dan homolog dengan testia
pada pria.

FUNGSI
Ovarium merupakan kelenja endokrin yang berfungsi untuk memproduksi hormone
reproduksi (progesterone, estrogen, inhibin, relaxin) dan tempat berkembangnya oosit.

ASSESORIS
Ovarium juga memiliki hilus yang berperan sebagai tempat keluar masuknya pembuluh darah,
saraf, dan limfe yang terdapat di sepanjang mesovarium.
Ovarium diperdarahi oleh ovarian artery yang merupakan cabang dari abdominal aorta dan
cabang ascending dari uterine artery. Drainase ovarian vein ke plexus pampiniformis kemudian
bercabang ke right ovarian vein dan left ovarian vein. Dari right ovarian vein langsung ke inferior
vena cava, sedangkan dari left ovarian vein ke left renal vein kemudian ke inferior vena cava.
Pembuluh limfe ovarium ke lumbar lymph node.
Ovarium dipersarafi oleh saraf simpatik dan parasimpatik.
Saraf simpatis dari lumbar splanchnic nerve dari ovarian plexus.
Sedangkan saraf parasimpatis dari pelvic splanchnic nerve, pelvis (uterine) nerve, dan inferior
hypogastric plexus.

LIGAMENTNYA
Ovarium terletak di bagian atas pelvic cavity dan sedikit menurun pada dinding lateral pelvis
yang di pertahankan oleh beberapa ligament, diantaranya:
Broad ligament
: lipatan parietal peritoneum yang menempel pada ovarium oleh mesovarium
Ovarian ligament : menghubungkan ovarium dengan badan uterus
Suspensory ligament : menghubungkan ovarium dengan dinding pelic
Histologinya, ovarium dilapisi oleh epitel selapis kuboid dan jaringan ikat padat (tunica
albuginea).
Ovarium terdiri dari 2 regio, yaitu
koteks yang terdiri dari stroma, folikel yang sedang berkembang dan oosit. Dan
medulla yang terdiri dari jaringan ikat longgar, pembuluh darah, limfe, dan saraf.

Tuba falopi
DEFINISI

Tuba falopi merupakan saluran berbentuk tabung yang menghubungkan ovarium dan uterus.
Tuba falopi memanjang ke lateral dari uterine horns dan terbuka ke dalam ronngga peritoneum dekat
ovarium.

FUNGSI
Tuba falopi berperan dalam menyalurkan oosit, yang dikeluarkan setiap bulan dari ovarium.

BAGIAN-BAGIAN

Bagian-bagian dari Tuba falopi :

Infundibulum : paling lateral, berhubungan dengan rongga peritoneum, dan memiliki
fimbriae seperti jari yang berfungsi untuk menagkap oosit
Ampulla : bagian terlebar dan terpanjang, tempat terjadinya fertilisasi
Isthmus : bagian yang menyempit, berdinding tebal, dan terletak dekat dengan uterus
Uterine part : segemen proksimal yang pendek, menembus dinding uterus

ARTERI
Tuba falopi diperdarahi oleh ovarian artery dan ascending uterine artery.

VENA

Tuba falopi di drainase ke ovarian vein dan uterine venous plexus.

LIMFE
Tuba falopi drainase limpatik ke lumbar lymph node melalui iliac node dan lateral aortic node.

SARAF (sama kaya ovarium)

Tuba falopi dipersarafi oleh saraf dimpatis dan parasimpatis.
Saraf simpatis dari lumbar splanchnic nerve dari ovarian plexus.
Sedangkan saraf parasimpatis dari pelvic splanchnic nerve, pelvis (uterine) nerve, dan inferior
hypogastric plexus.

HISTOLOGI
Histologinya, Tuba falopi memiliki 3 lapisan yaitu mukosa, muskularis dan serosa.
Mukosa teridiri dari epitel selapis silindris bersilia atau juga sekretorik.
Muskularis terdiri dari lapisan otot polos sirkular (dalam) dan longitudinal (luar).

A. Uterus
1 DEFINISI disambungkan dengan fungsi
Uterus merupakan organ muskukar berongga yang
berfungsi sebagai jalur yang dilewati sperma dari vagina menuju tuba fallopi,
sebagai tempat implantasi ovum yang telah terfertilisasi,
tempat perkembangan fetus pada masa kehamilan hingga kelahiran,
apabila tidak terjadi pembuahan maka selanjutnya lapisan endometrium di uterus akan meluruh dan
berperan dalam siklus mentruasi.

Anatomi

2 LETAK DAN STRUKTUR

Uterus terletak di antara Urinary bladder dan rectum,
bentuknya menyerupai buah pir,
ukuran dan proporsinya dinamis dapat berubah sesuai kondisi fisiologis tubuh wanita.

3 TOPOGRAFI UTERUS

1. Anterior : Terdapat Vesicouterine Pouch

memisahkan antara uterus dari urinary

bladder
2. Posterior : Terdapat Rectouterine Pouch
memisahkan antara Rectovaginal septum
3. Lateral : Terdapat Broad ligament yang mengapit badan uterine dan cardinal ligament di
masing-masing sisi cervix dan vagina.

4 LIGAMEN UTERUS

1. Uterosacral Ligament : Menguhubungkan Uterus dengan Sacrum

2. Broad Ligament : Menempelkan uterus dengan pelvic cavity
3. Round Ligament : menghubungkan inferior uterus ke bagian labia mayora

4. Cardinal (lateral servical) ligament : menghubungkan cervix dan vagina dengan pelvic wall

5 POSISI

Posisi normal dari uterus yaitu,

- Antefleksi
Agak melipat atau tertekuk ke antero cervix menciptakan sudut, sehingga massa terlihat di
kandung kemih
Anteversi
melengkung ke arah anterosuperior ke sumbu vagina seluruhnya

Posisi Abnormal dari uterus yaitu,

Retrofleksi / Retroversi : bengkok/melengkung ke arah posterior ke arah rectum

6 BAGIAN
Uterus terdiri dari bagian :
Fundus, Body dan Cervix.
Diantara Body dan Cervix terdapat struktur yang di sebut isthmus, lebarnya 1 cm.
Bagian interior dari body uterus terdapat uterine Cavity, dan
interior dari cervix terdapat cervical canal.
Cervical canal yang membuka ke arah uterine cavity disebut : Internal Os, sedang yang membuka ke
arah Vaginal disebut Externala Os.

7 HISTOLOGI UTERUS

Uterus terdiri dari tiga lapisan :

1. Endometrium
2. Myometrium
3. Perimetrium

8 VASKULARISASI UTERUS

1. Uterus di perdarahi oleh Uterine Arteries merupakan cabang dari internal Illiac Artery
2. Uterine artery membentuk Arcuate artery

3. Arteri tersebut selanjutnya bercabang membentuk Radial Artery yang masuk ke dalam lapisan
myometrium.
4. Sebelum cabang tersebut masuk ke lapisan endometrium, cabangnya terbagi membentuk 2
arteriol, yaitu:
Straight Arteriol : Menyuplai darah ke stratum basalis
Spiral arterior : Menyuplai darah ke stratum fungsionalis

9 INERVASI

1. Uterovaginal Nerve Plexus & Lateral Pelvic Plexus

2. Lumbar Splanchnic Nerve

10 LYMPHATIC DRAINAGE

1. Pembuluh limfatik dari fundus dan corpus uteri superior mengalir di sepanjang pembuluh
ovarian ke : Lumbar node
2. Uterine Body secara umum mengalir ke sepanjang pembuluh internal Illiac melalui external
Illiac node
3. Cervix mengalir melalui iliac Node.

4. Vagina
DEFINISI
Vagina merupakan tabung muskulomembranous yang memanjang dari vulva ke uterus,
memiliki panjang 7-9 cm.

FUNGSI
Fungsi dari vagina adalah sebagai
saluran keluarnya cairan menstruasi,
menerima penis dan ejakulasi selama hubungan seksual,
saluran keluarnya bayi saat melahirkan.

TOPOGRAFI
Di anterior berhubungan dengan urethra.
Di posterior berhubungan dengan anal canal, rectum dan rectouterine pouch
Di lateral berhubungan dengan levator ani dan visceral pelvic fascia.

SFINGTER
Terdapat 4 otot penyempitan vagina dan berlaku sebagai sfingter adalah
musculus pubovaginalis,
bulbospongiosum,
sfingter uretra eksternal,
sfingter urethrovaginal.

ASSESORIS
Pada bagian superior vagina memiliki bagian yang mengelilingi servix disebut fornix, yang dibagi
menjadi anterior, posterior, dan dua fornix lateral.
Di vaginajuga terdapat portio yaitu portio supravaginalis yang merupakan bagian serviks yang tidak
menonjol pada vagina, dan portio vaginalis yang merupakan bagian serviks yang menonjol pada
vagina.

VASKULER
Vagina mempunyai banyak suplai vaskuler.
Bagian superior vagina dipendarahi oleh uterine artery.
Bagian middle dan inferior dipendarahi oleh vaginal artery dan pudenda artery internal.
Vena vaginalis membentuk plexus vaginal ke plexus venous vesicalis, plexus uterine dan plexus
rectalis kemudian di drainase ke dalam internal iliac vein.

LIMFATIK
Vagina drainase limpatik bagian superior ke iliac node internal dan eksternal.
Bagian middle ke iliac node internal.
Bagian inferior ke common iliac dan sacral node, dan juga ke dalam inguinal node superficial.

SARAF
Vagina dipersarafi bagian 2/3 superior oleh plexus uterovaginal (autonom). Bagian inferior di
suplai oleh pudenda nerve (somatis).

HISTOLOGI
vagina memiliki 3 lapisan yaitu mukosa, muskularis, dan adventitia.
Mukosa terdiri dari jaringan epitel berlapis gepeng non keratin.
Muskularis terdiri dari otot polos sirkular (dalam) dan longitudinal (luar).
Adventitia terdiri dari kolagen dan elastin.

Hipothalamus
DEFINISI
Hypothalamus adalah bagian kecil dari diencephalon yang berlokasi di inferior dari
thalamus, dan berasal dari dinding lateral 3rd ventricle.

BAGIAN
Hipothalamus ada 4 bagian yaitu :
1. Mammilary Region
bagian paling posterior dari hypothalamus, dan terdiri dari mammilary bodies, dan posterior
hypothalamic nuclei.
2. Tubular Region

Bagian terluar dari hypothalamus. Terdiri dari, dorsal median nucleus, ventromedial nucleus,
arcuate nucleus, dan infundibulum nucleus.
3. Supraoptic Region
Terletak di bagian optic chiasm. Terdiri dari, paraventricular nucleus, supraoptic nucleus,
anterior hypothalamic nucleus, suprachiasmatic nucleus.
4. Preoptic Region
Bagian ini terdiri dari 2 bagian yaitu, medial preoptic nucleus dan lateral preoptic nucleus.

Pituiitary
GELAR MASTER OF GLAND
Kelenjar pituitary atau disebut juga master of gland, karena pituitary tepat meregulasi hormon
yang lainnya.

DEFINISI dihubungkan dengan letaknya

Pituitary adalah sebuah kelenjar endokrin seukuran kacang polong yang berletak dibawah dari
hipothalamus didasar otak, dan terletak pada fossa hypofisis tulamg spenoid (sella turcica).

HPO Axis

GNRH DI HIPOTALAMUS SAMPAI ESTROGEN DAN PROGESTERON

Di hipothalamus terdapat neuron-neuron yang dapat menghasilkan GnRH, disebut juga
dengan placode olfactory yang bermigrasi ke nucleus arkuatus di medial basal hipothalamus dan
menetap di median eminences. Dari impuls penghasil GnRH melalu sinyal saraf tersebut kemudian di
median eminensia dilanjutkan ke vena porta hipofisis menuju adenohipofisis yang dimana akan
merangsang pengeluaran FSH dan LH. Dimana FSH dan LH ini akan merangsang pembentukan
estrogen dan progesteron.

SINTESIS HORMON FSH, LH, EESTEROGEN DAN PROGESTRON

PREKURSOR
Hormon steroid disintesis dari kolesterol. Sekitar 80% kolesterol digunakan untuk sintesis
hormon seks steroid .

ORGAN PEMBENTUK ESTROGEN

Pada wanita, ovum yang matang akan mensintesis dan mensekresi hormon estrogen.
a. FSH

SEL PENSEKRESINYA

Baik LH maupun FSH disekresikan oleh sel yang sama yaitu sel gonadotrop yang terletak di
bagian hypofise.

MEKANISME
Sekresinya diatur oleh stimulasi GnRH. Respon aktivasi sekresi FSH dan LH memerlukan
reseptor protein G dan pemasukan ion kalsium ekstraseluler kedalam intrasel bekerjasama dengan
kalmodulin, protein kinase dan cyclic AMP sebagai mediator GnRH.

FAKTOR YANG MENGATUR KADAR RESPON

Kadar reseptor GnRH diatur oleh berbagai zat,
termasuk GnRH sendiri,
reseptor GnRH,
inhibin,
aktivin, dan
steroid seks.

YANG TERJADI DALAM SEL

Sintesis FSH dan LH terjadi dalam retikulum endoplasma kasar. Hormon ini kemudian
dikumpulkan dalam granul sekretoris sisterna Golgi. Sekresi terjadi bila ada respon dari GnRH,
granul sekretoris akan dibawa kearah membran sel dan dengan perubahan permeabilitas granul
sekretoris akan dilepaskan. Ikatan GnRH pada reseptornya di hypofise akan mengaktifkan berbagai
messenger. Kejadian yang segera adalah dilepaskannya FSH dan LH, sementara respon selanjutnya
adalah persiapan untuk pelepasan granul sekretori berikutnya.
b. Estrogen
Estrogen terdiri dari tiga jenis hormon yang berbeda, yaitu estron, estradiol, dan estriol. Pada
saat keluar dari sirkulasi, hormon steroid berikatan dengan protein plasma. Estradiol berikatan dengan
transpor globulin yang dikenal dengan seks hormone binding globulin (SHBG) dan berikatan lemah
dengan albumin, sedangkan estrone berikatan kuat dengan albumin. Sirkulasi estradiol secara cepat
diubah menjadi estron di hepar dengan bantuan 17-hidroksisteroid dehidrogenase. Sebagian estrone
masuk kernball ke sirkulasi, dan sebagian lagi dimetabolisme menjadi -hidroksiestrone yang
dikonversi menjadi estriol.
c. Progesteron
Pada wanita, pregnenolon diubah menjadi progesteron atau 17a- hidroksipregnenolone dan
perubahan ini tergantung dari fase ovulasi dimana progesteron disekresi oleh korpus luteum dalam
jumlah yang besar. Progesteron juga merupakan prekursor untuk testoteron dan estrogen, pada saat
terjadi metabolisme 17-hidroksiprogesteron menjadi dehidroepiandrosteron yang dikonversi menjadi
4 androstenedion dengan bantuan enzim 17 hidroksilase pregnenolon .

Fase-fase Siklus Reproduksi Wanita

Durasinya berkisar antara 24-36 hari. Grafik di atas diasumsikan 28 hari. Dibagi menjadi
empat fase, menstrual, preovulatory, ovulation, dan postovulatory phase.

1. Menstrual Phase
Terjadi secara kasarnya 5 hari dalam siklus ini.
Events in the ovaries:
Di bawah pengaruh FSH, beberapa primordial follicle berkembang menjadi primary follicle
lalu secondary follicle.
Events in the uterus:
Menstrual flow dari uterus terdiri dari 50-150 ml darah, tissue fluid, mucus, sel epitel dari
endometrium. Terjadi karena turunnya kadar progesterone dan estrogen yang menstimulasi
pengeluaran prostaglandin yang menyebabkan uterine spiral arteriol berkontriksi. Seluruh stratum
functionalis luruh. Pada saat ini, endometrium menjadi tipis, hanya 2-5 mm, karena hanya stratum
basalis yang tersisa.
2. Preovulatory Phase
Waktu di antara akhir menstruasi dengan ovulasi. Lamanya lebih bervariasi dari fase lain, yakni
hari ke-6 hingga ke-13 dari siklus 28 hari.
Events in the ovaries:
Beberapa secondary follicle mulai mensekresikan estrogen dan inhibin yang menyebabkan
FSH menurun.. Mature follicle terus menghasilkan estrogen. Menstrual dan preovulatory phase
disebut juga sebagai follicular phase, karena ovarian follicle tumbuh dan berkembang.
Events in the uterus:

Estrogen menstimulasi perbaikan endometrium, sel-sel stratum basalis bermitosis dan

menghasilkan stratum functionalis yang baru. ketebalannya menjadi bertambah, yakni sekitar 410 mm. preovulatory phase ini disebut juga sebagai proliferative phase karena endometrium yang
berproliferasi.
3. Ovulation
Mature follicle rupture dan mengeluarkan secondary oocyte, biasanya terjadi pada hari ke-14
dalam siklus 28 hari. Saat ovulasi, secondary oocyte tetap dikelilingi zona pelusida dan korona
radiata. Estrogen yang tinggi menyebabkan tersekresinya LH dan GnRH dan menyebabkan
ovulasi. FSH pun ikut tinggi namun tidak seperti LH.
4. Postovulatory Phase
Di antara ovulasi dan menstruasi selanjutnya. Fase ini yang paling konstan. Yakni selama 14 hari
dalam siklus 28 hari, dari hari ke-15 hingga hari ke-28.
Events in the ovaries:
Setelah ovulasi, mature follicle pecah, folikelnya menjadi corpus hemorrhagicum. Sel theca
interna dan sel granulosa menjadi sel corpus luteum. Di bawah pengaruh LH, menghasilkan
progesterone, estrogen, relaxin, dan inhibin. Fase ini disebut juga luteal phase.
Bila oocyte tidak dibuahi, maka corpus luteum hanya bertahan dua minggu lalu menjadi
corpus albican. Karena kadar progesterone, estrogen, dan inhibin menurun, GnRH, FSH, dan LH
meningkat dan kemudian siklus baru dimulai kembali.
Namun bila dibuahi dan mulai membelah, ia menjadi lebih dari dua minggu dan tidak
mengalami degenerasi karena bantuan hCG yang dihasilkan korion embrio awal 8 hari setelah
fertilisasi. hCG dalam darah maternal atau urin ini sebagai indikator kehamilan.
Events in the uterus:
Progesterone dan estrogen membantu penebalan endometrium menjadi 12-18 mm. Karena
kelenjar endometrial mulai mensekresi glikogen, periode ini disebut secretory phase. Dan apabila
fertilisasi tidak terjadi, kadar progesterone dan estrogen menurun karena degenerasi corpus
luteum, dan menyebabkan menstruasi.

Tahapan folikel
Folikel terdiri dari oosit primer yang dikelilingi oleh satu/lebih lapisan sel folikel, atau sel-sel
granulose. Terdapat basal lamina yang mendasari sel folike dan menjadi batas antara folikel dan
stroma. Folikel yan terbentuk selama kehidupan janin yaitu primordial folikel yang terdiri dari oosit
primer yang dikelilingi oleh satu lapis sel folikel gepeng dan masih terdapat stroma. Folikel ini
ditemukan pada lapisan superficial dari daerah kortikal. Sel-sel ini berada di profase meiosis pertama.

Pertumbuhan folikel
dimulai pada
masa pubertas. Ini terdiri dari modifikasi
oosit, sel-sel granulose, dan fibroblast yang
mengelilingi folikel.. Sel folikel membentuk
selapis sel kuboid dan zona pelusida mulai
terbentuk. Folikel ini kemudian disebut
dengan folikel primer unilaminar. Sel-sel
folike terus berkembang dan membentuk
epitel folikuler berlapis atau lapisan
granulose,. Folikel ini kemudian disebut
dengan folikel primer multilaminar atau
preantral.
Selama folikel tumbuh, cairan folikular
mulai menumpuk antara sel-sel folikel. Ruang
kecil yang berisi cairan ini menyatu, dan
membentuk ronga yang lebih besar, disebut
antrum. Folikel ini kemudian disebut dengan
folikel sekunder atau antral. Cairan folikel
ini mengandung komponen plasma dan
produk yang disekresikan oleh sel-sel folikel,
terdapat glukosaminoglikan, beberapa protein
(termasuk
steroid-binding
protein),
progesterone, estrogen dan androgen.
Sel granulose membentuk sebuah bukit
kecil sel, oophorus cumulus, yang menonjol
ke arah interior antrum dan berisi oosit.
Sekelompok sel granulosa padat mengelilingi
oosit dan membentuk korona radiate.
Fibroblast dari stroma membentuk
folliculi teka. Lapisan ini kemudian
berdiferensiasi menjadi teka interna dan
eksterna. Folikel ini kemudian disebut dengan
folikel mature (graaf). Sel-sel ini untuk
mensintesis hormone steroid-androstenedion
yang diangkut ke lapisan granulose. Sel-sel
dari granulose, di bawah pengaruh FSH,
mensintesis
enzim,
aromatase,
yang
mengubah androstenedion menjadi estrogen.
Estrogen kembali ke stroma, memasuki
pembuluh darah, dan didistribusikan ke seluruh tubuh.
Pada setiap siklus ovarium, sejumlah folikel mulai berkembang, tetapi biasanya hanya satu
yang mencapai maturasi sepenuhnya. Folikel lainnya berdegenerasi dan menjadi atresia.
Seluruh proses pertumbuhan dari primordial ke folikel matang berlangsung sekitar 90 hari.
Dysmenorrhea (REKAMED)
Yaitu : nyeri sewaktu menstruasi

Dysmenorrhea terbagi menjadi :

a.Primary Dysmenorrhea : nyeri pada saat menstruasi tanpa adanya pelvic pathologi ( kelainan ).
Biasanya muncul dalam 1-2 tahun menarche.
Etiologi : disebabkam karena peningkatan produksi prostaglandin pada endometrial. Hal ini
ditemukan dalam konsentrasi lebih tinggi pada fase secretory endometrium. Nyeri pada primary
dismenorrhea biasanya dimulai beberapa jam sebelum atau sesudah menstruasi dan belangsung
selama 48-72 jam.
Gejala :
- Supra pubic cramping
- Lumbosacral backache
- Nausea/vomit
- Diare
- Nyeri terasa sibagian perut bagian bawah atau daerah bujur sangkar Michaelis
b. Secondary Dysmenorrhea : nyeri pada saat menstruasi karena adanya pelvic pathology ( keainan )
Nyeri pada secondary dysmenorrheal sering kali berawal 1-2 minggu sebelum mestruasi hingga
beberapa hari setelah pendarahan berhenti.
Etiologi : mekanisme penyebab secondary dysmenorrheal bermacam-macam dan tidak terlalu jelas,
walaupun kebanyakan dikarenakan peningkatan produksi prostaglandin atau konstraksi uterine
sekunder yang hipertonis hingga obstruksi servikal.
terkadang nonsteroidal anti-inflammatory agent dan pil contraseptic dapat mengurangi sakit pda
wanita dengan secondary dysmenorrheadari pada primary dysmenorrhea.
Pre Menstrual Syndrom (PMS) (REKAMED)
Definisi : berbagai gangguan berulangkali menimpa banyak wanita yang mengalami ovulasi pada
setiap siklus ovarian
Penyebab : sekresi progesteron rekuren
Gejala : perubahan mood, perilaku dan kesejahteraan fisik
Progesteron di produksi dalam jumlah yang besar saat fase lutheal siklus ovarium. Tingkat
progesteron berbeda pada setiap wanita. Salah satu metabolit progesteron tertentu hasil dari proses
reduksi -5alfa yang memiliki fungsi sebagai anestetik, bertarget organ pada reseptor GABA A saraf
yang terletak di otak.
Saat mendekati fase menstruasi metabolit progesteron akan ditarik ke hepar untuk
dikonjugasikan dengan sulfur, kemudian akan dikeluarkan ke usus lewat asam empedu. Dalam usus
metabolit tersebut akan bereaksi dengan enzim-enzim bakteri usus menjadi produk yang masih belum
diketahui perannya.
Hilangnya atau berkurangnya metabolit progesteron ini menyebabkan berkurangnya peran anestetik
pada saraf dalam tubuh. Akhirnya kesensitifitasan wanita akan meningkat dan lebih mudah emosi.

Hubungan Hormon Tiroid dengan Menstruasi (REKAMED)

Hormon tiroid mempunyai hubungan dengan hormon estrogen yaitu berbanding terbalik. Jadi
jika pasien mengalami keadaan hipotiroid akan menyebabkan hormon estrogen meningkat, sehingga

menyebabkan dinding endometrium sangat tebal. Ketika terjadi fase menstruasi maka akan
menyebabkan volume darah menstruasi meningkat. Keadaan tersebut dinamai dengan menoraghiae.
Sedangkan pada pasien yang mengalami keadaan hipertiroid akan menyebabkan hormon
estrogennya rendah, sehingga dinding endometrium tidak cukup tebal atau tipis. Keadaan tersebut
dapat menebabkan fase menstruasi tidak teratur bahkan dapat menyebabkan amenorheae.
Fluxus, Flour, Bloating, Dan Milk Expression (REKAMED)

Fluxus adalah darah yang keluar dari daerah vagina hingga bagian daerah uterus
Flour (keputihan) adalah semua pengeluaran cairan alat genital yang bukan darah & bukan
penyakit tersendiri, tetapi merupakan manifestasi gejala dari hampir semua penakit
kandungan
Bloating adalah pembengkakan terjadi akibat berkumpulnya air pada jaringan di luar sel
karena tingginya asupan garam atau gula pada penderita.
Milk Expression adalah menggunakan tangan untuk mengompres payudara sehingga air susu
yang keluar, kemudian mengumpulkan dalam wadah bersih. Ini alternatif untuk pompa
manual atau listrik. Tidak ada satu cara yang tepat untuk melakukannya, dan mungkin ada
banyak teknik yang bisa diterapkan.

Pap Smear (REKAMED)

Definisi atau tujuan
Tes Pap Smear adalah pemeriksaan serviks dan porsio untuk melihat adanya perubahan atau
keganasan pada epitel serviks atau porsio (displasia) merupakan sebagai tanda awal keganasan
serviks kanker sehingga kelainan prakanker dapat terdeteksi serta pengobatannya menjadi lebih murah
dan mudah (Rasjidi, Irwanto, Sulistyanto, 2008).
Metode, kelebihan dan sedikit kekurangannya
Pap Smear merupakan suatu metode pemeriksaan sel-sel yang diambil dari serviks dan
kemudian diperiksa di bawah mikroskop.
Pap Smear merupakan tes yang aman dan murah, mudah dikerjakan, cepat, dan tidak sakit,
serta bisa dilakukan setiap saat, tapi kecuali pada saat haid (Dalimartha, 2004).
Petunjuk Pemeriksaan Pap Smear
Kapan aja sih dilakukan pap smear ???
American Cancer Society (2009) merekomendasikan semua wanita sebaiknya memulai
skrining 3 tahun setelah pertama kali aktif secara seksual. Pap Smear dilakukan setiap tahun. Wanita
yang berusia 30 tahun atau lebih dengan hasil tes Pap Smear normal sebanyak tiga kali, melakukan tes
kembali setiap 2-3 tahun, kecuali wanita dengan risiko tinggi dan pada wanita yang memiliki partner
seksual lebih dari satu harus melakukan tes setiap tahun..
Wanita yang telah melakukan Histerektomi ???
Selain itu wanita yang telah mendapat histerektomi total tidak dianjurkan melakukan tes Pap
Smear lagi. Namun pada wanita yang telah menjalani histerektomi tanpa pengangkatan serviks tetap
perlu melakukan tes Pap atau skrining lainnya sesuai rekomendasi di atas.
Apa aja Larangan pap smear ???
Pap Smear tidak dilakukan pada saat menstruasi. Waktu yang paling tepat melakukan Pap
Smear adalah 10-20 hari setelah hari pertama haid terakhir. Pada pasien yang menderita peradangan
berat pemeriksaan ditunda sampai pengobatan tuntas. Dua hari sebelum dilakukan tes, pasien dilarang
mencuci atau menggunakan pengobatan melalui vagina. Hal ini dikarenakan obat tersebut dapat

mempengaruhi hasil pemeriksaan. Wanita tersebut juga dilarang melakukan hubungan seksual selama
1-2 hari sebelum pemeriksaan Pap Smear (Bhambhani, 1996).

Prosedur Pemeriksaan Pap Smear

Menurut Soepardiman (2002), Manuaba (2005), dan Rasjidi (2008), prosedur pemeriksaan Pap Smear
adalah:
1. Persiapan alat-alat yang akan digunakan, meliputi spekulum, spatula Ayre, kaca objek yang telah
diberi label atau tanda, dan alkohol 95%.
2. Pasien berbaring dengan posisi litotomi.
3. Pasang spekulum sehingga tampak jelas vagina bagian atas, forniks posterior, serviks uterus, dan
kanalis servikalis.
4. Periksa serviks apakah normal atau tidak.
5. Spatula dengan ujung pendek dimasukkan ke dalam endoserviks, dimulai dari arah jam 12 dan
diputar 360 searah jarum jam.
6. Sediaan yang telah didapat, dioleskan di atas kaca objek pada sisi yang telah diberi tanda dengan
membentuk sudut 45 satu kali usapan.
7. Celupkan kaca objek ke dalam larutan alkohol 95% selama 10 menit.
8. Kemudian sediaan dimasukkan ke dalam wadah transpor dan dikirim ke ahli patologi anatomi.

Interpretasi Hasil Pap Smear

Terdapat banyak sistem dalam menginterpretasikan hasil pemeriksaan Pap Smear, sistem
Papanicolaou, sistem Cervical Intraepithelial Neoplasma (CIN), dan sistem Bethesda.
Klasifikasi Papanicolaou membagi hasil pemeriksaan menjadi 5 kelas (Saviano, 1993), yaitu:
a. Kelas I : tidak ada sel abnormal.
b. Kelas II : terdapat gambaran sitologi atipik, namun tidak ada indikasi adanya keganasan.
c. Kelas III : gambaran sitologi yang dicurigai keganasan, displasia ringan sampai sedang.
d. Kelas IV : gambaran sitologi dijumpai displasia berat.
e. Kelas V : keganasan.
Sistem CIN pertama kali dipublikasikan oleh Richart RM tahun 1973 di Amerika Serikat
(Tierner & Whooley, 2002). Pada sistem ini, pengelompokan hasil uji Pap Semar terdiri dari (Feig,
2001):
a. CIN I merupakan displasia ringan dimana ditemukan sel neoplasma pada kurang dari sepertiga
lapisan epitelium.
b. CIN II merupakan displasia sedang dimana melibatkan dua pertiga epitelium.
c. CIN III merupakan displasia berat atau karsinoma in situ yang dimana telah melibatkan sampai ke
basement membrane dari epitelium.

Peran Steroid Terhadap Pertumbuhan & Perkembangan (REKAMED)

Kolesterol : Senyawa induk (prekusor) dari steroid

Hormon Steroid :

Laki-laki : testosteron, dihidrosteron, estradiol

Perempuan : esterogen, progesteron, androgen

Peran / fungsi :

Pertumbuhan & perkembangan sistem reproduksi pada saat pubertas

Perubahan karakteristik kelamin primer
Perubahan karakteristik kelamin sekunder

Hormon steroid juga ada yang dihasilkan oleh kortex adrenal : kortisol & aldosteron

Estradiol
Esterogen : -

Estradiol (E2)
Estron (E1)
Estriol (E3)

Perbandingan potensi biologis E2 : E1 : E3 = 10 : 5 : 1

Estradiol : -

Esterogen alami yang paling poten secara biologis

Penghasilnya : Estradiol banyak dihasilkan di ovarium (-estradiol)

Angka Normal Esterogen (Estradiol) trgantung dari kondisi fisiologis tubuh seseorang,
beberapa di antaranya yaitu;

Fase Folikular : 350 pg/mL

Pada usia reproduktif : >50 pg/mL

Pasca menopause : <40 pg/mL
Pubertas : Estradiol <30 pg/mL
Dewasa : 40 60 pg/mL
Fase Lutea : 30 200 pg/mL (kadar estrogen maks. Terjadi di 8 hari setelah ovulasi)

Pada kasus ini, diketahui dari hasil pemeriksaan lab mrs. Debby bahwa Kadar estradiol dalam
darahnya 200 pg/Ml, padahal pemeriksaan darah dilakukan di hari ke 3 menstruasi. Dari keterangan
angka normal kadar estrogen di atas, pada fase lutea kadar estrogen mencapai maksimal 8 hari setelah
ovulasi sebelum memasuki fase post-ovulasi. Dan pada saat menstruasi, seharusnya kadar estrogen
sudah mulai menurun diikuti dengan progesteron, namun hasil lab menunjukan sebaliknya.
Hal ini bisa jadi mengindikasikan adanya proliferasi terus menerus di uterus sehingga pada
kasus pemeriksaan endometrium diketahui ketebalan pada hari ketiga masih 5mm, padahal
seharusnya pada hari ketiga menstruasi lapisan endometrium berada dalam kondisi sangat tipis sekitar
kurang dari 2 atau 3 mm. Pasien mengeluhkan bahwa ia merasa mengeluarkan darah yang terlalu
banyak, hal ini bisa jadi akibat adanya gangguan pada sistem hormonal tubuhnya sehingga
menyebabkan adanya Pendarahan Uterus Abnormal.
Bleeding during Sex Intercourse
Mengindikasi :

Sedang mulai menstruasi

Baru pertama kali berhubungan
Vagina kering (memasuki / sesudah menopause atrofi vagina)
Kurangnya cairan lubrikasi
Gesekan selama berhubungan sexual
Cedera pada lapisan rahim
Radang cervix
Penyakit menular sexual
Polip tumbuh di cervix
Kanker servix

Alat Kontrasepsi
Definisi : menghindari/mencegah terjadinya kehamilan
Macam-macam kontrasepsi :
a. Metode Non Hormonal
Kondom : selubung/sarut karet tipis yang dipasang pada penis sebagai tempat penampungan
sperma. ( male and female condom)
Coltus interuptus : menghentikan senggama dengan mencabut penis dari vagina pada saat
suami menjelang ejakulasi.
KB alami : berdasarkan pada siklus masa subur dan tidak masa subur,dasar utama saat terjadi
ovulasi. Caranya bisa menggunakan metode kalender.

Spermicida : bahan kimia yang dapat mematikan dan menghentikan gerak spermatozoa dalam
vagina. Dapat berbentuk tablet,krim,gel,foam,dan tissue.
b. Metode Hormonal
Oral Kontrasepsi
Ex : pil kb
Kandungannya : hanya progesterone
Cara kerja : - menghambat pengeluaran sel telur
- menebalkan mucus cervival untuk membuat sperma susah mengakap sel telur
- merubah lapisan rahim jadi sulit untuk implantasi

Injeksi Kontrasepsi
Ex : suntik KB (pada daerah bokong)
Kandungannya : hanya progesterone
Cara kerja : - menghambat pengeluaran sel telur
- menebalkan mucus cervival untuk membuat sperma susah mengakap sel telur
- merubah lapisan rahim jadi sulit untuk implantasi

Transdermal Kontrasepsi
Cara kerja : patch perlahan-lahan mengeluarkan hormone (estrogen & progesterone) melalui
kulit.
Dipasangkan di pantat,lengan atas,dan lower abdomen.

Intrauterine Sistem ( IUS)

Ex : IUD / Implant
Kandungannya : levonorgestrel ( progestin saja)
Tahan sampai 5 tahun,kesuburan akan kembali seperti semula jika sudah diangkat.

Pubertas
Masa remaja ditandai oleh adanya perubahan fisik seperti perubahan ukuran tubuh,perkembangan
ciri-ciri seks primer dan sekunder.
Terutama dalam hal perubahan yang menyangkut Perubahan yang terjadi pada fisik remaja dapat
terjadi melalui perubahan :
a. Internal : dalam organ,tidak terlihat dari luar
- vagina dari awalnya kuboid selapis menjadi kuboid berlapis
- uterus memanjang 2x lipat
- dinding endometrium menjadi epitel bertingkat untuk mengokohkan rahim agar bisa
digunakan untuk reproduksi dan tahap terhadap trauma.
b. Eksternal
Organ seks primer : ciri-ciri fisik yang secara langsung menunjuk pada proses reproduksi
yang khas membedakan laki-laki dan perempuan.
Pada perempuan terjadinya menarche / mens untuk pertama kalinya.
Organ seks sekunder
- payudara dan pinggul membesar
- suara menjadi halus

- tumbuh bulu di ketiak dan daerah kemaluan

- bentuk tubuh berubah
Faktor yang mempengaruhi pubertas :
a. Faktor lingkungan
Pada perempuan malnutrisi pubertas menjadi lambat.
Pada perempuan overweight/obesitas mengalami pubertas dini.
b. Sosio-ekonomi
Pada perempuan yang sosio-ekonomi tinggi menarche terjadi pada usia 12.9 tahun sampai
14,4 tahun
Pada perempuan yang sosio-ekonomi menengah menarche terjadi pada usia 16,6 tahun
c. Penyakit kronis
Pada anak yang mengalami diabet pubertas terjadi pada usia 12,77 tahun
Pada anak normal pubertas terjadi pada usia 13,55 tahun

Menstrual Dissorder
Normalnya Menstruasi (siklus, durasi dan volume darah)
Setelah remaja panjang siklus menstruasi 21-35 hari dengan durasi biasanya kurang dari 7
hari. Mendekati masa menopause siklus lebih irreguler. Jumlah darah hilang persiklus 35ml
dengan komposisi darah dan jaringan (solid dengan campuran serum dan cevicovaginal fluid).
Term

Interval

Duration

Amount

Menorrhagia

Regular

Prolonged

Excessive

Metrorrhagia

Irregular

Prolonged

Normal

Menometrorrhagia

Irregular

Prolonged

Excessive

Hypermenorrhea

Regular

Normal

Excessive

Hypomenorrhea

Regular

Normal or less

Less

Oligomenorrhea

Infrequent or irregular

Variable

Scanty

Amenorrhea

Absent

No menses for 90 d

Absent

Dysfunctional Uterine Bleeding

Abnormal bleeding tanpa penyebab spesifik
Kadang level estrogen tinggi menyebabkan irregular prolonged bleeding
Kadang level estrogen rendah menyebabkan acute heavy bleeding
Pregnancy Related Bleeding
Spontaneous abortus dapat menyebabkan prolonged bleeding dan darah berlebihan

 Exogenous Hormon
Irregular bleeding bisa terjadi karena penggunaan kontraseosi yang tidak konsisten
1-3 bulan pemakaian kontrasepsi oral biasanya menyebabkan pendarahan 30-40%
Endocrine Cause
Hypothyroidism dan hyperthyroidsm dapat dikaitkan dengan pendarahan abnormal
Hypothyroidism dapat menyebabkan gangguan menstruasi menorrhagia
Hyperthyroidsm dapat menyebabkan oligomenore/ amenore dan peningkatan kadar
estrogen plasma
Anatomic Cause
Leiomyomas rahim dan polip endometrium biasanya asymtomatic, tetapi ini
merupakan penyebab penting pendarahan abnormal
Coagulapathies (saat mestruasi berlebih harus curiga dengan kekurangan trombosit) and
Other Hematologic Cause
Menstruasi berlebih harus segera evaluasi status hematologi
Complete blood count deteksi anemia, leukeumia, dan trombositopenia.
Fungsi hati abnormal seperti faktor pembekuan dapat menyebabkan perdarahan
menstrual yang berlebih.
Von Willbrand penyakit congenital
Penyebab Infeksi
Wanita dengan cervicitis, chlamydial cervicitis bisa mengalami perdarahan irreguler
dan post spotting.
Neoplasi
Perdarahan abnormal adalah ciri wanita dengan kanker cervix infasif
Lesi serviks yang jelas dievaluasi dengan cara biopsi karena, pengujian sitologi
serviks munkin palsu negatif
Hiperplasia kistik dari adenomatosa

Dysfunctional Uterine Bleeding

Definisi
Perdarahan uterus disfungsi adalah perdarahan pada endometrium rahim yang tidak
didalam siklus haid dan semata akibat dari gangguan fungsi endokrin pada salah satu bagian
dari H-P-O axis.. serta tidak ada lesi pada genitalia interna serta tidak ada gangguan factor
pembekuan darah dan biasanya tidak disertai kehamilan.
Epidemiologi

Keadaan ini dapat dialami oleh semua kalangan wanita yan berada pada masa
reproduktif , perimenopouse , menopause , dan postmenopouse. Sebanyak 5 10% terjadi
pada wanita dengan usia reproduksi wanita yaitu pada menarche dan menopause karena
pada usia ini sering terjadi gangguan fungsi ovarium. Dilaporkan lebih dari 50% terjadi pada
masa perimenopause (usia 35 45 tahun ), sekitar 20% terjadi pada masa remaja, 30%
terjadi pada pada usia reproduktif serta cenderung terjadi pada wanita dengan gangguan
instabilitas emosional.
Dysfunctional Uterine bleeding (DUB) mengalami perdarahan menstruasi yang
berlebihan, yaitu perdarahan lebih dari 80 mL (perdarahan pada siklus menstruasi normal<
80mL). Selain itu, wanita dengan DUB seringkali mengalami gejala-gejala kelemahan,
ketidaknyamanan dan depresi, seperti penurunan secara umum dari kualitas hidup,
termasuk di dalamnya adalah keterbatasan aktivitas dan perubahan fungsi seksual. Sampai
saat ini, DUB merupakan penyebab umum terjadinya defisiensi besi pada negara maju dan
penyakit kronis pada negara berkembang. Selain itu, perdarahan menstruasi yang berlebihan
juga dapat menyebabkan terjadinya anemia .
Wanita pada periode perimenopause memiliki resiko untuk terjadinya PUD karena
adanya siklus anovulasi, pengurangan dari follikel primordial serta reduksi sensitivitas
terhadap follicle-stimulating hormone (FSH) dan Luteinzing Hormone (LH).
Berdasarkan mekanismenya, terdapat beberapa hal yang mendasari terjadinya DUB ,
yaitu status ovulasi, produksi abnormal prostaglandin serta stimulasi berlebihan dari
estrogen . Estrogen dibentuk oleh ovarium dari sintesis kolesterol. Individu yang memiliki
timbunan lemak yang berlebihan memiliki resiko untuk terjadinya disfungsi endokrin, seperti
stimulasi estrogen yang berlebihan dan anovulasi. Hal ini dikarenakan estrogen dibentuk oleh
sel lemak. Wanita obesitas memiliki kadar serum estrone dan estradiol yang lebih tinggi, hal
itu dimungkinkan sebagai hasil dari produksi estrogen pada jaringan adiposa oleh
aromatisasi dari androstenedione12.

Perimenars

: 8 16 tahun

Masa reproduksi

: 16 35 tahun

Perimenopause

:35 45 tahun

Faktor Resiko
Faktor resiko dari DUB meliputi umur 35 tahun atau lebih ,obesitas, sindrom
polikistik ovarium, endometriosis, penggunaan estrogen dan progesterone jangka panjang
dan hipertensi. Stres, diet, tidur yang tidak teratur, bekerja berlebihan, latihan yang
bertenaga, penyalahgunaan alkohol dan obat-obatan dapat menyebabkan gangguan
keseimbangan hormon dan akan menyebabkan perdarahan uterus disfungsional.

Etiologi
Dysfunctional Uterine Bleeding biasanya disebabkan oleh gangguan fungsi ovarium
primer atau sekunder yang disebabkan adanya kelainan pada salah satu tempat pada
system sumbu H-P-O axis dan jarang akibat dari gangguan fungi korteks ginjal dan kelenjar
tiroid. DUB umumnya merupakan keadaan anovulator tetapi dapat juga terjadi pada keadaan
ovulatoir bila ada defek pada fase folikular atau fase luteal.
Pada remaja keadaan ini disebabkan fungsi H-P-O belum matang, kadang setelah 3
tahun pubertas sering terjadi gangguan menstruasi karena gangguan respon ovarium
terhadap FSH yang akan mengakibatkan produksi estrogen berkurang sehingga endometrium
tidak cukup menerima rangsangan dan menimbulkan perdarahan.

Secara hormonal DUB dapat disebabkan oleh beberapa hal :

Estrogen withdrawal bleeding
Sekresi estrogen tiba-tiba berhenti karena pemunduran pematangan folikel.Keadaan ini dapat
terjadi setelah ooforektomi (pengangkatan ovarium) bilateral selama fase folikuler siklus.
Pendarahan yang terjadi karena pengangkatan ovarium tersebut dapat ditunda dengan terapi
esterogen eksogen, namun pendarahan dapat muncul kembali bila terapi dihentikan.
Estrogen breakthrough bleeding
Kadar estrogen bisa tinggi atau rendah.Bila estrogen tinggi, menyebabkan perdarahan lama
dan banyak, tetapi jika estrogennya rendah menyebabkan perdarahannya spoting tetapi
berlangsung sangat lama.
Progestrin withdrawal bleeding
Perpindahan dari corpus luteum akan mengakibatkan endometrium desquamation
Endometrial lysosomes disturbance
Inadequat regeneration and epithelization
Tidak terjadinya vasokontriksi karena perubahan ratio PGE2/PGF2
Tidak terjadinya pembentukan thrombotic plug
Fibrinolysis yang berlebihan

Selain itu DUB pun dibagi menjadi :

Ovulatory

Bisa disebabkan karena corpus luteum yang persisten yang menyebabkan fungsinya menurun
sehingga sekresi progesterone menjadi turun.
Anovulatory

Mekanisme perdarahan biasanya terjadi karena adanya pola abnormal dari stimulasi
hormone steroid

Patologi
(ngjelasin garis besar H-P-O axis)
Pada siklus haid ( ovulatoir ) terdapat perubahan yang dialami kelenjar kelenjar,pembuluh
darah, serta epitel dari endometrium yang dipengaruhi oleh estrogen dan progesterone yang
secara bergiliran dihasilkan oleh folikel dan korpus luteum atas pengaruh dari gonadtropin
( FSH dan LH ) yang dihasilkan oleh hipofisis setelah mengalami rangsangan dari
hipotalamus.
(ngejelasin anovulatory)
Pada penderita DUB yang melakukan pemeriksaan patologi anatomi berdasarkan kerokan
pada endometrium. Sedangkan pada fase anovulasi tidak terdapat fase sekresi dan fase
persiapan utuk implantasi, karena endometrium dipengaruhi oleh estrogen sehingga masih
terjadi fase proliferatif dan terjadi hyperplasia endometrium ( endometrium menebal ) dan
bahkan jika tidak ada pengaruh progesterone sedikitpun akan menyebabkan miometrium ikut
membesar dan uterus ikut mengalami pembesaran.Hiperplasi endometrium mempunyai
urutan sebagai berikut :
-

Hiperplasia ploriferatif

Hiperplasia adenomatosa

Setelah beberapa lama menjadi sel atipik yang akan menjadi sebuah
keganasan

Pada DUB disfungsi anovulatorik dapat karena dipengaruhi oleh keadaan defisiensi
progesterone dan kelebihan estrogen. Gangguan perdarahan pada perdarahan uteus
disfungsional dapat berupa gangguan panjang siklus, gangguan jumlah dan lamanya
perdarahan.

Analysis Diagnosis
Komplikasi kehamilan: (GA USAH LAH, PAKE KOMPLIKASI YANG DIBAWAH
AJA)
o
o
o
o

Infeksi Servisitis/endometritis
Trauma genital
Keganasan
Polip serviks/endometrium

o
o
o
o
o
o

Mioma dan adenomiosis

Kelainan Darah
Obat-obatan/Iatrogenik
Penyakit Tiroid
Ovarium Pol kistik
Stress

Penatalaksanaan
Pertimbangan penatalaksanaan:
o
o

Umur , status , Fertilitas

Berat, jenis, dan lama perdarahan

Tujuan penatalaksanaan:
o
o
o

Memperbaiki keadaan umum

Menghentikan perdarahan
Mengembalikan fungsi hormon reproduksi

Setelah menegakkan diagnosa dan setelah menyingkirkan berbagai kemungkinan

kelainan organ, teryata tidak ditemukan penyakit lainnya, maka langkah selanjutnya adalah
melakukan prinsip-prinsip pengobatan sebagai berikut:
1. Menghentikan perdarahan
Langkah-langkah upaya menghentikan perdarahan adalah sebagai berikut:
- Kuret (curettage). Hanya untuk wanita yang sudah menikah.
- Obat (medikamentosa)

Golongan estrogen.
Pada umumnya dipakai estrogen alamiah, misalnya: estradiol valerat (nama generik) yang
relatif menguntungkan karena tidak membebani kinerja liver dan tidak menimbulkan
gangguan pembekuan koagulasi. Jenis lain, misalnya: etinil estradiol, tapi obat ini dapat
menimbulkan gangguan fungsi liver.
Dosis dan cara pemberian:

Estrogen konyugasi (estradiol valerat): 2,5 mg diminum selama 7-10 hari.

Benzoas estradiol: 20 mg disuntikkan intramuskuler. (melalui bokong)

Jika perdarahannya banyak, dianjurkan nginap di RS (opname), dan

diberikan Estrogen konyugasi (estradiol valerat): 25 mg secara intravenus
(suntikan lewat selang infus) perlahan-lahan (10-15 menit), dapat diulang
tiap 3-4 jam. Tidak boleh lebih 4 kali sehari.

Estrogen intravena dosis tinggi ( estrogen konjugasi 25 mg setiap 4 jam

sampai perdarahan berhenti ) akan mengontrol secara akut melalui
perbaikan proliferatif endometrium dan melalui efek langsung terhadap
koagulasi, termasuk peningkatan fibrinogen dan agregasi trombosit. Terapi
estrogen bermanfaat menghentikan perdarahan khususnya pada kasus
endometerium atrofik atau inadekuat. Estrogen juga diindikasikan pada
kasus DUB sekunder akibat depot progestogen ( Depo Provera ).2
Kekurangan terapi ini ialah bahwa setelah suntikan dihentikan, perdarahan
timbul lagi. 4

Obat Kombinasi
Terapi siklik merupakan terapi yang paling banyak digunakan dan paling efektif.
Pengobatanmedis ditujukan pada pasien dengan perdarahan yang banyak atau perdarahan
yang terjadi setelah beberapa bulan amenore. Cara terbaik adalah memberikan kontrasepsi
oral ; obat ini dapat dihentikan setelah 3 6 bulan dan dilakukan observasi untuk melihat
apakah telah timbul pola menstruasi yang normal. Banyak pasien yang mengalami anovulasi
kronik dan pengobatan berkelanjutan diperlukan.
Golongan progesterone
Pertimbangan di sini ialah bahwa sebagian besar perdarahan fungsional bersifat anovulatoar,
sehingga pemberian obat progesterone mengimbangi pengaruh estrogen terhadap
endometrium.4 Obat untuk jenis ini, antara lain:
Medroksi progesteron asetat (MPA): 10-20 mg per hari, diminum selama 7-10 hari.
Norethisteron: 31 tablet, diminum selama 7-10 hari.
Kaproas hidroksi-progesteron 125 mg secara intramuskular.
OAINS
Menorragia dapat dikurangi dengan obat anti inflamasi non steroid. Fraser dan Shearman
membuktikan bahwa OAINS paling efektif jika diberikan selama 7 hingga 10 hari sebelum
onset menstruasi yang diharapkan pada pasien DUB ovulatori, tetapi umumnya dimulai pada
onset menstruasi dan dilanjutkan selama espisode perdarahan dan berhasil baik. Obat ini
mengurangi kehilangan darah selama menstruasi ( mensturual blood loss / MBL ) dan
manfaatnya paling besar pada DUB ovulatori dimana jumlah pelepasan prostanoid paling
tinggi.2
Mengatur menstruasi agar kembali normal Setelah perdarahan berhenti, langkah selanjutnya
adalah pengobatan untuk mengatur siklus menstruasi, misalnya dengan pemberian:
Golongan progesteron: 21 tablet diminum selama 10 hari. Minum obat dimulai pada hari ke
14-15 menstruasi.

2.

Transfusi jika kadar hemoglobin kurang dari 8 gr%.

Terapi yang ini diharuskan pasiennya untuk menginap di Rumah Sakit atau klinik. Sekantong
darah (250 cc) diperkirakan dapat menaikkan kadar hemoglobin (Hb) 0,75 gr%. Ini berarti,

jika kadar Hb ingin dinaikkan menjadi 10 gr% maka kira-kira perlu sekitar 4 kantong darah.

Diagnosis Banding ( GA USAH LAH)

Diagnosis banding dari perdarahan uterus disfungsional adalah:
a.

Abortus

Abortus merupakan pengakhiran kehamilan sebelum janin mencapai berat 500 gram
atau kurang dari 20 minggu. Pasien datang dengan keluhan perdarahan pervaginam setelah
mengalami haid terlambat. Dan sering terdapat rasa mules. Riwayat hasil Plano tes (+) ada.
Pada perdarahan uterus disfungsional tidak ditemukan adanya gejala-gejala tersebut.
b.

Mioma uteri

Mioma uteri merupakan tumor jinak pada uterus yang berasal dari otot polos dan
jaringan ikat. Pada mioma uteri pasien datang dengan keluhan adanya benjolan pada perut
bagian bawah dan disertai adanya gangguan siklus haid.
c.

Hipotiroid/hipertiroid

Pada hipotiroid pasien mengeluh adanya peningkatan berat badan, fatique dan
gangguan toleransi terhadap dingin. Lain halnya dengan hipertiroid, pasien datang dengan
keluhan penurunan berat badan, banyak keringat dan palpitasi Semua gejala-gejala tersebut
tidak ditemukan pada perdarahan uterus disfungsional.

Komplikasi
Perdarahan uterus disfungsional yang lama dan berat dapat menyebabkan anemia
defisiensi besi pada 30% individu. Ketidakseimbangan hormonal yang berkelanjutan yang
mungkin menghambat ovulasi dapat menyebabkan infertilitas. Pada 1-2% individu dengan
ketidakseimbangan estrogen dan progesteron yang kronik, akan meningkatkan resiko
terjadinya kanker endometrium.

Prognosis
Pada dasarnya keseimbangan hormonal akan dicapai dengan pengobatan yang
tepat. Meskipun terapi medikal digunakan pertama kali, lebih dari setengah wanita dengan
menoragia akan melakukan histerektomi dalam waktu 5 tahun di ginekologist. Beberapa

pasien yang menggunakan kontrasepsi transvaginal sebagai manajemen perdarahan uterus

disfungsional dapat mengalami 89-95% perbaikan. Jika kehamilan diinginkan, infertilitas
dapat diatasi dengan obat fertilitas. Sebaliknya, bila kehamilan tidak diinginkan dan
penatalaksanaan konserfatif tidak efektif, ablasi endometrial dapat mengurangi perdarahan
uterus yang berlebihan sampai 88%. Ablasi endometrial efektif untuk jangka pendek, dan 48
bulan setelah ablasi ,29% individu memerlukan prosedur lain.

Informed Consent
Informed consent berasal dari kata informed: telah mendapat penjelasan atau
keterangan (informasi) dan consent: persetujuan atau member izin. Informed consent
memiliki arti persetujuan yang diberikan setelah mendapat informasi.
Tujuan informed consent
Agar pasien mendapat informasi yang cukup untuk mengambil keputusan atas
tindakan medis atau terapi yang akan dilakukan.
Melindungi pasien secara hukum dari segala tindakan medis yang dilakukan
tanpa sepengetahuannya, tindakan pelaksanaan medis yang sewenang-wenang,
tindakan malpraktek yang bertentangan dengan hak asasi pasien dan standar
profesi medis, penyalahgunaan alat canggih yang perlu biaya tinggi yang
sebenarnya tidak perlu.
Melindungi dokter dari tuntutan pihak pasien yang tidak wajar karena resiko yang
tidak terduga, misalnya jika ada resiko treatment yang tidak mungkin dapat
dihindari walaupun dokter telah bertindak hati-hati dan teliti, sesuai standar
profesi medis, maka dokter tidak dapat disalahkan.
Elemen informed consent
Informasi yang harus diberikan menurut UU No.29 tahun 2004, pasal 45 ayat 3,
harus meliputi :
Dokter harus menjelaskan mengenai tindakan yang akan dilakukan, terapo dan
penyakit atau kondisi dari pasien
Dokter harus memberi tahu hasil terapi yang diharapkan dan besar kemungkinan
keberhasilannya
Dokter harus menjelaskan alternative pengobatan dan akibat bila penyakit tidak
diobati
Dokter harus menjelaskan resiko apabila menerima atau menolak tindakan atau
terapi. Dalam hal ini, dokter harus memberitahu upaya antisipasi dari resiko yang
akan dihadapi. Jika dokter merasa tidak mampu membantu pasien tersebut,
dokter harus mau menyarankan atau memberi rujukan pada yang lebih kompeten
untuk meminimalisir kemungkinan resiko
Dokter harus menjelaskan prognosis dari penyakit yang diderita pasien
Bentuk informed consent
Expressed consent (bentuk yang dinyatakan), terbagi menjadi:
1. Persetujuan tertulis
Dilakukan pada tindakan yang beresiko besar
2. Persetujuan lisan
Dapat dilakukan pada tindakan yang tidak invasive
Implied consent (dianggap dinyatakan), terbagi menjadi:
1. Constructive implied consent (persetujuan isyarat)

Pasien menyetujui dilakukan nya tindakan medis dengan suatu aktivitas.

Misalnya ketika akan dilakukan pemeriksaan tekanan darah, pasien langsung
menjulurkan lengan nya.
2. Emergency implied consent
Didapatkan pada keadaan gawat darurat.
Jenis informed consent
Menurut tindakan nya, jenis informed consent terbagi dalam
1. Bertujuan untuk penelitian
2. Bertujuan untuk mencari diagnosis
3. Bertujuan untuk terapi
Pengaturan informed consent
1. UURI No.23 tahun 1992 tentang kesehatan
2. UURI No.29 tahun 2004 tentang praktek kedokteran dan penjelasannya
3. KODERSI