Anda di halaman 1dari 47

REFLEKSI KASUS

PROLAPS UTERI GRADE III +


SISTOKEL + REKTOKEL

Oleh :
RENNY KURNIATI
N 111 12 006
Pembimbing Klinik :
dr.WULAN M. SOEMARDJI, Sp.OG

BAGIAN OBSTETRI & GINEKOLOGI


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
2014

BAB I
PENDAHULUAN
I. Latar Belakang
Prolapsus alat-alat genitalia dapat disamakan dengan suatu hernia, di mana
suatu organ genitalia turun ke dalam vagina, bahkan bila mungkin ke luar dari
liang vagina. Keadaan ini sebagian besar dikarenakan kelemahan dari otot-otot,
fascia dan ligamentum-ligamnetum penyokongnya. Prolapsus genitalia ini secara
umum dapat berupa prolapsus vagina dan atau prolapsus uteri.1,2
Prolapsus genitalia yang sering ditemukan adalah Pelvic Organ Prolapse
(POP) yaitu prolapsus uteri, uterosistokel, sistokel, atau rektokel. Uretrokel saja
jarang terjadi, sedangkan enterokel lebih sering ditemukan terutama pada pasienpasien pasca tindakan histerektomi. Kasus ini sering terdapat pada wanita dengan
paritas yang tinggi dan 40% dari mereka membutuhkan tindakan pengobatan dan
kasus ini jarang sekali ditemukan pada seorang wanita nullipara.1,4,5
Diperkirakan 50% dari wanita yang telah melahirkan akan menderita
prolapsus genitalia dan hampir 20% kasus ginekologi yang menjalani operasi
adalah akibat kasus prolapsus genitalia. Angka ini akan terus meningkat jumlahnya
akibat usia harapan hidup wanita Indonesia yang terus meningkat.1
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Losif dan Bekazzy (1984)
ditemukan hampir 50% wanita terutama wanita pasca menopause yang mengalami
prolapsus genitalia mempunyai masalah urogenital akibat keadaan tersebut, akan
tetapi prevalensinya secara pasti sangat sulit ditentukan dengan tepat. Hal ini
disebabkan banyak wanita

tersebutyang tidak mau atau merasa malu, takut

ataupun enggan untuk membicarakan masalahmasalah yang dialaminya, bahkan


tabu, baik pada teman, keluarga, tenaga kesehatan, maupun dokter.Oleh karena itu,
pengetahuan dan pemahaman tentang prolapsus urogenital cukup penting sehingga
setiap wanita yang mengalaminya dapat hidup dengan layak tanpa memberikan

beban yang berat pada keluarga maupun pada masyarakat apabila ditatalaksana
dengan tepat dan benar sejak dini.5
Di sisi lain perlu untuk diketahui dan dipahami bahwa prolapsus alat
genitalia dapat diatasi dengan tindakan preventif, kuratif, atau rehabilitatif, dan
jika memang dibutuhkan terapi dapat dilakukan secara konservatif ataupun
operatif.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
I. DASAR PANGGUL
Karena manusia berdiri tegak lurus, maka dasar panggul perlu mempunyai
kekuatan untuk menahan semua beban yang diletakan padanya, khususnya isi rongga
perut dan tekanan intaabdominal.Beban ini ditahan oleh lapisan otot-otot dan fasia
yang apabila mengalami tekanan dan dorongan berlebihan atau terus-menerus dapat
timbul prolapsus genitalis.
Pintu bawah panggul terdiri atas diafragma pelvis, diafragma urogenital,
dan lapisan-lapisan otot yang berada diluar(penutup genitalia eksterna).
Diafragma pelvis merupakan penutup bagian bawah dari rongga perut, dan
terbentuk oleh muskulus levator ani dan muskulus koksigeus yang menyerupai sebuah
mangkok serta fasia endopelvik.
Muskulus levator ani ini terbagi menjadi iliokoksigeus, pubokoksigeus, dan
puborektalis, walaupun jauh subdivisinya disebut pubouretralis, dan pubovaginalis
dimana serabut-serabut levator ani berinsersi dalam fasia yang menutupi uretra,
Otot pubokoksigeus berjalan dari permukaan dalam tulang pubis bagian
anterior dan median membentang ke belakang menuju bagian belakang rectum,
setelah mengelilingi rectum dan vagina kembali ke tulang pubis di sisi lain.
Bagian lateral dari otot tersebut disebut iliokoksigeus yang membentang dari
spina ischiadika dan arkus tendius yang menutup otot obturatorius interna terus
kebelakang dan berinsersi di pinggir lateral tulang koksigeus dan sacrum bagian
bawah.
Otot levator ani kanan-kiri membentuk levator plate yang kuat sekali dan
terbentang dari titik

penggabungannya di belakang hiatus levator dan terus ke

belakang dan berinsersi di tulang koksigeus, central perineal body, dan pada ligament
anokoksigeus.
Di bawah otot levator ani terdapat diafragma urogenital yang menutup hiatus
genitalis, dibentuk oleh aponeurosis muskulus transversus perinei profundus dan
muskulus transversus superfisialisberjalan antara arkus pubis kanan-kiri. Di dalam
sarung aponeurosis itu terdapat muskulus rhabdosfingter urethrae.

Lapisan paling luar (distal) dibentuk oleh muskulus bulbokavernosus yang


melingkari genital eksterna, muskulus perinei transversus superfisialis, muskulus
iskhiokavernosus dan muskulus sfingter ani eksternus.

Gambar 3. Pelvic floor


Semua otot dibawah pengaruh saraf motorik dan dapat dikejangkan aktif.
Fungsi otot-otot tersebut diatas adalah sebagai berikut:
Muskulus levator ani berfungsi mengerutkan lumen rectum, vagina, uretra
dengan cara menariknya ke arah dinding tulang pubis, sehingga organ-organ
pelvis di atasnya tidak dapat turun (prolaps), mengimbagkan tekanan
intraabdominal dan tekanan atmosfer, sehingga ligament-ligamen tidah perlu
bekerja mempertahankan letak organ-organ pelvic di atasnya, sebagai sandaran
uterus, vagina bagian atas, rectum dan kantung kemih. Bila otot levator rusak
atau mengalami defek maka ligament seperti ligament kardinale, sakro uterine
mempunyai kerja yang berat.
Diafragma urgenital berfungsi memberi bantuan pada otot levator ani menahan
organ-organ pelvis
Muskulus sfingter ani eksternus diperkuat oleh muskulus levator ani menutup
anus,
Muskulus bulbokavernosus mengecilkan introitus vagina di samping meperkuat
fungsi muskulus sfingter vesisae internus yang terdiri atas otot polos.

Gambar 4. Otot dan Ligament Pelvic


Pada introitus vaginae ditemukan juga bulbus vestibuli yang terdiri atas
jaringan yang mengandung banyak pembuluh darah sehingga dapat membesar jika
pembuluh darah terisi.

II.

JARINGAN PENUNJANG DASAR PANGGUL


Uterus berada di rongga panggul dalam ateversiofleksio sedemikian rupa

sehingga bagian depannya setinggi simfisis pubis dan bagian belakang setinggi
artikulasio sakrokoksigea.
Jaringan ikat di parametrium, dan ligamentum-ligamentum membentuk suatu
sistem penunjang uterus, sehingga uterus terfiksasi relatif cukup baik.
Jaringan-jaringan itu ialah:
1. Ligamentum kardinale sinistrum dan dekstrum (Mackenrodt) merupakan
ligamentum yang terpenting untuk mencegah agar uterus tidak turun.
Ligamentum ini terdiri atas jaringan ikat tebal, dan berjalan dari serviks dan

puncak vagina ke arah lateral ke dinding pelvis. Didalamnya ditemukan banyak


2.

pembuluh darah, antara lain vena dan arteri uterina.


Ligamentum sakrouterinum sinistrum dan dekstrum, yakni ligamentum yang juga
menahan uterus supaya tidak banyak bergerak, berjalan, melengkung dari bagian
belakang serviks kiri dan kanan melalui dinding rektum ke arah os sakrum kiri

3.

dan kanan.
Ligamentum rotundum sinistrum dan dekstrum, yakni ligamentum yang menahan
uterus dalam antefleksi, dan berjalan dari sudut fundus uteri kiri dan kanan ke

4.

daerah inguinal kiri dan kanan.


Ligamentum puboservikale sinistrum dan dekstrum, berjalan dari os pubis
melalui kandung kencing, dan seterusnya sebagai ligamentum vesikouterinum

5.

sinistrum dan dekstrum ke serviks.


Ligamentum latum sinistrum dan dekstrum, yakni ligamentum yang berjalan dari
uterus ke arah lateral, dan tidak banyak mengandung jaringan ikat. Sebetulnya
ligamentum ini adalah bagian peritoneum viserale yang meliputi uterus dan
kedua tuba, dan berbentuk lipatan. Di bagian lateral dan belakang ligamentum ini
ditemukan indung telur (ovarium sinistrum dan dekstrum). Untuk memfiksasi

6.

uterus ligamentum ini tidak banyak artinya.


Ligamentum infundibulopelvikum, yakni ligamentum yang menahan tuba
Falopii, berjalan dari arah infundibulum ke dinding pelvis. Di dalamnya
ditemukan urat saraf, saluran-saluran limfe, arteria dan vena ovarika. Sebagai alat

7.

penunjang ligamentum ini tidak banyak artinya.


Ligamentum ovarii propium sinistrum dan dektrum, yakni ligamentum yang
menahan tuba Falopii, berjalan dari sudut kiri dan kanan belakang fundus uteri ke
ovarium.
Ligamentum-ligamentum

dan

jaringan-jaringan

di

parametrium

tidak

semuanya berfungsi sebagai penunjang uterus. Terdapat ligamentum-ligamentum


yang mudah sekali dikendorkan, sehingga alat-alat genital mudah berganti posisi.
Ligamentum latum sebenarnya hanya satu lipatam peritoneum yang menutupi uterus
dan kedua tuba, dan terdiri atas mesosalpink, mesovariun, dan mesometrium. Di
lipatam tersebut ditemukan jaringan ikat yang letaknya disebut intraligamenter (di
dalam ruangan ligamentum latum). Ruangan tersebut berhubungan

pula dengan
7

ruangan retroperitoneal yang terdapat di atas otot-otot dasar panggul dan di daerah
ginjal.

Gambar 5. Organ-Organ dalam panggul


Sistem uropoetik di rongga panggul2
Ureter yang di abdomen letaknya retroperitoneal masuk ke pelvis minor
melewati arteria iliaka interna dan melintasi arteri uterina dekat pada serviks hampir
tegak lurus, dan akhirnya bermuara di kandung kencing sisi belakang di trigonum
Lieutaudi.
Vesika urinaria (kandung kencing) umumnya mudah menampung 350 ml,
akan tetapi dapat pula terisi cairan 600 ml atau lebih. Bagian kandung kencing yang
mudah berkembang adalah bagian yang diliputi oleh peritoneum viserale. Pada dasar
kandung kencing terdapat trigonum Lieutaudi, yang bersamaan dengan uretra,
dihubungkan oleh septum vesiko-uretro-veginale dengan dinding depan vagina. Di
trigonum Lieutaudi bermuara kedua (atau lebih) ureter. Dasar kandung kencing ini
terfiksasi, tidak bergerak atau tidak mengembang seperti bagian atas yang diliputi
oleh serosa. Di septum septum vesiko-uretro-vaginale terdapat fasia yang dikenal
sebagian fasia Halban,
Dinding kandung kencing mempunyai lapisan otot polos yang kuat,
beranyaman seperti anyaman tikar. Selaput kandung kencing di daerah kandung
kencing di daerah trigonum Lieutaudi licin dan melekat pada dasarnya. Pada daerah
kandung kencing dan bagian atas uretra terdapat muskulus lissosfingter, terdiri atas
otot polos, dan berfungsi menutup jalan urine setempat.

Uretra panjangnya 3,5-5 cm berjalan dari kandung kencing kedepan di bawah


dan belakang simfisis, dan bermuara di vulva. Pada wanita yang berbaring arahnya
kurang lebih horisontal. Di sepanjang uretra terdapat muskulus sfingter. Yang terkuat
adalah muskulus lissosfingter dan muskulus rhabdosfingter. Yang terakhir ini adalah
bagian dari diafragma urogenitale.
Rektum
Rektum berjalan melengkung sesuai dengan lengkungan os sakrum, dari atas
ke anus. Antara rektum dan uterus terbentuk ekskavasio rektouterina, terkenal sebagai
kavum Douglasi, yang diliputi oleh peritoneum viserale. Dalam klinik rongga ini
mempunyai arti penting: rongga ini menonjol jika ada cairan (darah atau asites) atau
ada tumor di daerah tersebut. Dasar rongga tersebut terletak 5-6 cm di atas anus. Anus
ditutup

oleh

muskulus

sfingter

ani

eksternus,

diperkuat

oleh

muskulus

bulbokavernosus, muskulus levator ani, dan jaringan ikat perineum.

I. DEFINISI
Prolapsus uteri adalah suatu keadaan pergeseran letak uterus ke bawah
sehingga serviks atau seluruh uterus berada di dalam orificium vagina, atau keluar
hingga melewati vagina.1 Turunnya uterus melalui dasar panggul atau hiatus
genitalis disebabkan karena kelemahan otot-otot, fascia, ligamentum-ligamentum
yang menyokongnya.2
II. ANGKA KEJADIAN
Frekuensi prolapsus genitalia di beberapa negara berbeda, seperti
dilaporkan di klinik d`Gynocologie et Obstetrique Geneva insidensnya 5,7% dan
pada periode yang sama di Hamburg 5,4%, Roma 6,4%. Dilaporkan di Mesir,
India, dan Jepang kejadiannya lebih tinggi, sedangkan pada orang Negro Amerika,
Indonesia lebih kecil angka kejadian pada kasus ini. Pada suku Bantu di Afrika
Selatan jarang sekali terjadi.5

Telah banyak diketahui bahwa faktor predisposisi untuk terjadinya


prolapsus genitalia terutama adalah persalinan pervaginam lebih dari satu kali dan
pekerjaan yang menyebabkan tekanan intra abdominal meningkat serta kelemahan
dari ligamentum-ligamentum karena hormonal pada usia lanjut. Trauma
persalinan, beratnya uterus pada trauma persalinan, beratnya uterus pada masa
involusi uterus, mungkin juga sebagai penyebab.Pada suku Bantu involusi uterus
lebih cepat terjadi dari pada orang kulit putih dan juga pulihnya otot-otot dasar
panggulnya.Hampir tak pernah ditemukan subinvolusi uteri pada suku Bantu
tersebut.2,3,5
Di Indonesia prolapsus genitalis lebih sering dijumpai pada wanita yang
telah melahirkan, wanita tua yang menopause dan wanita dengan pekerjaan yang
cukup berat. Di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta dari tahun 19952000 telah dirawat 240 kasus prolapsus genitalia yang mempunyai keluhan dan
memerlukan penanganan terbanyak dari penderita pada usia 60-70 tahun dengan
paritas lebih dari tiga.1
III. ETIOLOGI DAN FAKTOR PREDISPOSISI
Penyebab prolapsus alat genitalia adalah multifaktorial dan semakin
berkembang dari tahun ke tahun. Namun pada dasarnya disebabkan oleh
kelemahan pelvic floor yang terdiri dari otot-otot, fascia endopelvik, dan
ligamentum-ligamentum yang menyokong organ-organ genitalia tersebut. 1,2
IV. FAKTOR RESIKO
1. Multiparitas
Persalinan yang sering merupakan faktor resiko terbanyak. Sampai saat ini
belum ada penjelasan mengenai apakah karena kehamilan atau nifas itu
sendiri yang menjadi faktor resiko dari prolapsus uteri. Persalinan pervaginam
merupakan faktor risiko yang paling sering dikutip. Tidak ada kesepakatan
apakah kehamilan atau nifas itu sendiri yang merupakan predisposisi untuk

10

disfungsi dasar panggul. Namun banyak penelitian statistik jelas menunjukkan


bahwa persalinan pervaginam ini meningkatkan kecenderungan seorang
wanita untuk mengalami Pelvic Organ Prolapse (POP). Sebagai contoh,
dalam Dukungan Pelvic Organ Study (POSST), peningkatan paritas dikaitkan
dengan peningkatan resiko prolapsus. Selain itu, risiko POP meningkat 1,2
kali dengan setiap pengiriman vagina. Studi Kohort Keluarga Berencana
Oxford dari 17.000 wanita, menunjukkan bahwa dibandingkan dengan wanita
nullipara, mereka dengan dua kali persalinan mengalami peningkatan resiko
delapan kali lipat di rumah sakit untuk POP. 3,4
2. Umur
Usia lanjut juga juga merupakan faktor resiko prolapsus uteri. Pada
wanita yang telah menopause, di samping akibat kurangnya hormon estrogen
(hipoestrogenism) yang dihasilkan oleh ovarium serta karena faktor umur
menyebabkan otot-otot dasar panggul seperti diafragma pelvis, diafragma
urogenital dan ligamentum serta fasia akan mengalami atrofi dan melemah,
serta terjadi atrofi vagina. Keadaan ini akan menyebabkan otot-otot dan fascia
tidak dapat melaksanakan fungsinya dengan baik sebagai alat penyokong
organ sehingga menyebabkan terjadinya prolapsus genitalia.2,4
3. Penyakit atau kelainan pada jaringan ikat.
Wanita dengan gangguan jaringan ikat mungkin akan lebih beresiko untuk
terjadinya prolapsus uteri.
4.Ras
Telah dibuktikan dalam beberapa penelitian bahwa wanita berkulit
hitam, dan wanita Asia menunjukkan risiko terendah, sedangkan wanita
Hispanik tampaknya memiliki risiko tertinggi. Meskipun perbedaan dalam
komponen kolagen telah dibuktikan antara ras, namun perbedaan tulang
panggul dalam settiap ras mungkin juga berperan.Misalnya, perempuan kulit
hitam, umumnya arcus pubis < 90 derajat dan umumnya Bentuk panggulnya
11

adalah android atau antropoid.Bentuk panggul ini mengurangi resiko untuk


terjadinya prolapsus uteri dibandingkan dengan ras Barat dimana rata-rata
bentuk panggulnya ginekoid.
5. Peningkatan Tekanan Intraabdominal
Peningkatan tekanan intra-abdominal yang berlangssung lama diyakini
mempunyai peranan dalam patogenesis Prolapsus uteri.Contohnya dalam
kasus ini adalah pasien yang obesitas, konstipasi yang lama, sering
mengangkat berat, batuk kronis, dan berulang.Selain itu, merokok dan
penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) juga telah terlibat dalam
pengembangan PP, meskipun sedikit data mendukung hal tersebut. Demikian
pula, meskipun hasil batuk kronis berulang dalam peningkatan tekanan intraabdomen, ada mekanisme yang jelas telah ditunjukkan.

Gambar 8. Peningkatan Tekanan Intrabdominal Sebagai Faktor Resiko POP


6.

Post histerektomi
Dilaporkan bahwa angka kejadian terjadinya prolaps puncak vagina post

histerektomi dapat terjadi yang diakibatkan oleh beberapa faktor seperti tehnik
pembedahan yang buruk menyebabkan kerusakan pembuluh darah dan serabut saraf
pada fascia endopelvik, pemendekan vagina yang disertai dengan hilangnya
penyokong normal dari sepertiga bagian atas vagina serta kegagalan untuk mengenali
dan memperbaiki defek dasar pelvic selama histerektomi.

12

V. KLASIFIKASI PROLAPSUS UTERI


Mengenai istilah dan klasifikasi prolapsus uteri terdapat perbedaan pendapat
antara para ahli ginekologi. Friedman dan Little (1961) mengemukakan beberapa
macam klasifikasi yang dikenal yaitu:1
1. Prolapsus uteri tingkat I, di mana serviks uteri turun sampai introitus vagina;
2. prolapsus uteri tingkat II, di mana serviks menonjol ke luar dari introitus vagina;
3. prolapsus uteri tingkat III, seluruh uterus ke luar dari vagina, prolapsus ini sering
juga dinamakan prosidensia uteri.

Gambar 9. Derajat Prolapsus Uteri


Selain itu dikenal juga pembagian prolapsus uteri menurut Baden-Walker, metode
pemeriksaannya menggunakan pemeriksaan Baden-Walker. Pembagiannya adalah :
1. Stage 0 = Tidak ada prolaps
2. Stage I = Ujung prolaps turun sampai setengah dari introitus
3. Stage II = Ujung prolaps turun sampai introitus
4. Stage III = Ujung prolaps sampai setengahnya diluar vagina
5. Stage IV = Ujung prolaps sampai lebih dari setengahnya ada di luar vagina.

13

Gambar 10. Derajat Prolapsus Uteri Baden-Walker


Pemeriksaan Prolapsus Uterus juga mengenal pembagian berdasarkan system POPQ (
Pelvic Organ Prolapse Quantification) yang dicetuskan oleh Baden-Walker.

Gambar 11. Pembagian Klasifikasi Prolapsus Uteri Menurut Sistem POPQ

14

Tabel 2. Deskripsi dan stadium Prolapsus dengan system POPQ


VI. PATOFISIOLOGI

PREDISPOSING
FACTORS
Sex: female
Age: y/o
Elderly/
postmenopausal

Increased in intra-abdominal pressure

stretching and tearing of the endopelvic fascia


and the levator muscles and perineal body

PRECIPITATING
FACTORS
pregnancy
multiparous women
hypoestrogenism
obesity, chronic
pulmonary disease,
smoking, constipation

decreased perineal muscle tone


stretching

further sagging and stretching of


perineum

15

vaginal or uterine descent at or through


the introitus

sensation of vaginal fullness


or pressure

ulceration of the protruding cervix


or vagina

coital difficulty

vaginal spotting

displacement of pelvic organs

sacral back pain with


standing

lower abdominal
discomfort

displacement of the
bladder
voiding difficulties
(incontinence,
frequency, and
urgency)

rectal pressure

defecatory difficulties
(Constipation,
uncontrollable gas, and
fecal incontinence)

VII. GEJALA KLINIS


Gejala-gejala prolapsus genitalia sangat berbeda dan bersifat individual.
Kadangkala penderita yang satu berbeda dengan yang lainnya dan prolapsus genitalia
yang cukup berat dapat tidak mempunyai keluhan apapun, sebaliknya penderita lain
dengan prolapsus yang ringan saja telah mempunyai banyak keluhan. Keluhankeluhan yang hampir selalu dijumpai:1,2
1. Perasaan adanya suatu benda yang mengganjal atau menonjol di genitalia
eksterna.
2. Rasa sakit di panggul dan pinggang (backache). Biasanya jika penderita
berbaring, keluhan menghilang atau menjadi kurang.
3. Sistokel yang dapat menyebabkan gejala-gejala:
16

a. Miksi yang lebih sering dan sedikit-sedikit mula-mula pada siang hari,
kemudian bila lebih berat juga pada malam hari.
b. Perasaan seperti kandung kencing tidak dapat di kosongkan seluruhnya.
c. Stress inkontinensia, yaitu tidak dapat menahan kencing jika batuk,
mengejan. Kadang-kadang dapat terjadi retensio urin pada sistokel yang
besar sekali.
4. Rektokel dapat menjadi gangguan pada defekasi:
a. Obstipasi karena feses berkumpul dalam rongga rektokel.
b. Baru dapat defekasi, setelah diadakan tekanan pada rektokel dari vagina.
5. Prolapsus uteri dapat menyebabkan gejala sebagai berikut:
a. Pengeluaran serviks uteri dari vulva mengganggu penderita waktu berjalan
dan bekerja. Gesekan porsio uteri oleh celana akan menimbulkan lecet
sampai luka dan ulkus dekubitus pada porsio uteri.
b. Leukorea karena kongesti pembuluh darah di daerah serviks dan karena
infeksi serta luka pada porsio uteri.
6. Enterokel dapat menyebabkan perasaan berat di rongga panggul dan rasa
penuh di vagina.
VIII. DIAGNOSIS
Berdasarkan keluhan-keluhan pada penderita dan pemeriksaan ginekologik
umumnya dengan mudah dapat menegakkan diagnosis prolapsus genitalia.
Dari anamnesis ditanyakan mengenai adanya benda asing yang keluar dai
kemaluan, apakah terasa mengganjal di sekitar kemaluanya, apakah seperti ada suatu
ruangan antara anus dan vagina, apakah menggunakan laxatives secara rutin, apakah
ada low back pain, adakah dispareunia, ataupun inkontenensia dan konstipasi.
Friedman dan Little (1991) menganjurkan cara pemeriksaan sebagai berikut:
Penderita dalam posisi jongkok lalu disuruh mengejan dan ditentukan dengan
pemeriksaan dengan jari, apakah porsio uteri pada posisi normal atau porsio sampai
pada introitus vagina atau apakah serviks uteri sudah keluar dari vagina. Selanjutnya
17

dengan penderita berbaring dalam posisi litotomi lalu ditentukan pula panjangnya
serviks uteri. Serviks uteri yang lebih panjang dari biasanya dinamakan elongasio
kolli.2
Pada sistokel dijumpai pada dinding vagina depan berupa benjolan kistik,
lembek dan tidak nyeri tekan. Benjolan ini bertambah besar jika penderita di suruh
mengejan.Jika dimasukkan ke dalam kandung kencing kateter logam, lalu kateter itu
diarahkan ke dalam sistokel dapat diraba kateter tersebut dekat sekali pada dinding
vagina. Uretrokel letaknya lebih ke bawah dari sistokel, yaitu dekat pada orifisium
uretra eksternum.2,3
Menegakkan diagnosis retrokel sangatlah mudah yaitu ditandainya dengan
menonjolnya rektum ke lumen vagina sepertiga bagian bawah. Penonjolan ini
berbentuk lonjong, memanjang dari proksimal ke distal, kistik dan tidak nyeri.Untuk
memastikan diagnosis jari dimasukkan ke dalam rektum dan selanjutnya dapat diraba
dinding rektokel yang menonjol ke lumen vagina.Enterokel menonjol ke lumen
vagina lebih atas dari rektokel. Pada pemeriksaan rektal dinding rektum lurus dan
terdapat benjolan ke arah vagina di atas rektum.2,4

Gambar 13. Cara pemeriksaan Pelvic Organ Prolapse

18

a. Anamnesis
Gejala diperberat saat berdiri atau berjalan dalam waktu lama dan pulih saat
berbaring. Pasien merasa lebih nyaman saat pagi hari, dan gejala memberat saat siang
hari. Gejala-gejala tersebut antara lain:1,5,6
-

Pelvis terasa berat dan nyeri pelvis

Protrusi atau penonjolan jaringan

Disfungsi seksual seperti dispareunia, penurunan libido, dan kesulitan


orgasme

Nyeri punggung bawah

Konstipasi

Kesulitan berjalan

Kesulitan berkemih

Peningkatan frekuensi, urgensi, dan inkontinensia dalam berkemih

Nausea

Discharge purulen

Perdarahan

Ulserasi

b. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan pelvis lengkap, termasuk pemeriksaan
rektovaginal untuk menilai tonus sfingter. Alat yang digunakan adalah spekulum
Sims atau spekulum standar tanpa bilah anterior. Penemuan fisik dapat lebih
diperjelas dengan meminta pasien meneran atau berdiri dan berjalan sebelum
pemeriksaan. Hasil pemeriksaan fisik pada posisi pasien berdiri dan kandung kemih
kosong dibandingkan dengan posisi supinasi dan kandung kemih penuh dapat
berbeda 1-2 derajat prolaps. Prolaps uteri ringan dapat dideteksi hanya jika pasien
meneran pada pemeriksaan bimanual. Evaluasi status estrogen semua pasien. Tandatanda menurunnya estrogen:
o

Berkurangnya rugae mukosa vagina

Sekresi berkurang
19

Kulit perineum tipis

Perineum mudah robek

Pemeriksaan fisik juga harus dapat menyingkirkan adanya kondisi serius yang
mungkin berhubungan dengan prolaps uteri, seperti infeksi, strangulasi dengan
iskemia uteri, obstruksi saluran kemih dengan gagal ginjal, dan perdarahan. Jika
terdapat obstruksi saluran kemih, terdapat nyeri suprapubik atau kandung kemih
timpani. Jika terdapat infeksi, dapat ditemukan discharge serviks purulen.1,5,6
c. Laboratorium
Pemeriksaan ditujukan untuk mengidentifikasi komplikasi yang serius (infeksi,
obstruksi saluran kemih, perdarahan, strangulasi), dan tidak diperlukan untuk kasus
tanpa komplikasi. Urinalisis dapat dilakukan untuk mengetahui infeksi saluran kemih.
Kultur getah serviks diindikasikan untuk kasus yang disertai ulserasi atau discharge
purulen. Pap smear atau biopsi mungkin diperlukan bila diduga terdapat keganasan.
Jika terdapat gejala atau tanda obstruksi saluran kemih, pemeriksaan BUN dan kadar
kreatinin serum dilakukan untuk menilai fungsi ginjal.6

IX.

KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat menyertai prolapsus genitalia adalah:


1. Keratinisasi mukosa vagina dan porsio uteri. Prosidensia uteri disertai dengan
keluarnya dinding vagina (inversio), karena itu mukosa vagina dan serviks uteri
menjadi tebal serta berkerut dan berwarna keputih-putihan.
2. Dekubitus. Jika serviks uteri terus ke luar dari vagina maka ujungnya bergeser
dengan paha pada pakaian dalam, sehingga hal ini dapat menyebabkan luka dan
radang yang lambat laun dapat menjadi ulkus yang disebut ulkus dekubitus.
Dalam keadaan demikian perlu dipikirkan kemungkinan suatu keganasan, lebihlebih pada penderita yang berusia lanjut. Pemeriksaan sitologi biopsi perlu
dilakuakan untuk mendapatkan kepastian akan adanya proses keganasan tersebut.
3. Hipertrofi serviks uteri dan elongasio kolli. Jika serviks uteri turun ke dalam
vagina sedangkan jaringan penahan dan penyokong uterus masih kuat maka
20

akibat tarikan ke bawah di bagian uterus yang turun serta karena pembendungan
pembuluh darah, maka serviks uteri mengalami hipertrofi dan menjadi panjang
pula. Hal yang terakhir ini dinamakan elongasio kolli. Hipertrofi ditentukan
dengan pemeriksaan pandang dan perabaan. Pada elongasio kolli serviks uteri
pada perabaan lebih panjang dari biasanya.
4. Gangguan miksi dan stress inkontinensia. Pada sistokel berat, miksi kadangkadang terhalang sehingga kandung kencing tidak dapat dikosongkan
sepenuhnya. Turunnya uterus bisa juga menyempitkan ureter sehingga bisa
menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis. Adanya sistokel dapat pula
mengubah bentuk sudut antara kandung kencing dan uretra sehingga dapat
menyebabkan stress inkontinensia.
5. Infeksi saluran kencing. Adanya retensi air kencing akan mudah menimbulkan
infeksi. Sistitis yang terjadi dapat meluas ke atas dan dapat menyebabkan pielitis
dan pielonefritis yang akhirnya keadaan tersebut dapat menyebabkan gagal ginjal.
6. Kesulitan pada waktu persalinan. Jika wanita dengan prolapsus uteri hamil maka
pada waktu persalinan dapat menimbulkan kesulitan dikala pembukaaan sehingga
kemajuan persalinan jadi terhalang.
7. Hemoroid. Varises yang terkumpul dalam rektokel akan memudahkan terjadinya
obstipasi sehingga lambat laun akan menimbulkan hemoroid.
8. Inkarserasi usus halus. Usus halus yang masuk ke dalam enterokel dapat terjepit
sehingga kemungkinan tidak dapat direposisi lagi. Dalam hal ini perlu dilakukan
laparotomi untuk membebaskan usus yang terjepit tersebut.
X.

PENCEGAHAN
Pemendekan waktu persalinan terutama pada saat kala dua dengan

memperbaiki power yaitu memimpin persalinan dengan baik agar penderita dihindari
untuk mengejan sebelum pembukaan lengkap adalah tindakan yang benar, episiotomy
yang benar dipertimbangkan, memperbaiki dan mereparasi luka atau kerusakan jalan
lahir dengan baik, , menghindari paksaan dalam pengeluaran plasenta (perasat Crede),
mengawasi involusi uterus paska persalinan yang tetap baik dan cepat, serta
21

mencegah atau mengobati hal-hal yang dapat meningkatkan tekanan intraabdominal


seperti batuk-batuk yang kronis. Menghindari mengangkat benda-benda yang berat
dan menganjurkan para wanita jangan terlalu banyak punya anak atau terlalu sering
melahirkan.2,4
XI.

PENATALAKSANAAN
Penatalaksanan pada prolapsus genitalia bersifat individual, terutama pada

mereka yang telah memiliki keluhan dan komplikasi, namun secara umum
penatalaksanan dengan kasus ini terdiri dari dua cara yakni konservatif dan
operatif.2,4,
1. Pengobatan Konservatif
Pengobatan cara ini tidak seberapa memuaskan tetapi cukup membantu para
penderita dengan prolapsus uteri. Cara ini biasanya diberikan pada penderita
prolapsus ringan tanpa keluhan atau pada penderita yang masih ingin mendapatkan
anak lagi atau penderita yang menolak untuk melakukan tindakan operasi atau pada
kondisi yang tidak memungkinkan untuk dilakukan tindakan operasi.
Tindakan yang dapat diberikan pada penderita antara lain:4,5
a.

Latihan-latihan otot dasar panggul. Latihan ini sangat berguna pada penderita
prolapsus uteri ringan terutama yang terjadi pada penderita pasca persalinan yang
belum lewat enam bulan. Tujuannya untuk menguatkan otot-otot dasar panggul
dan otot-otot yang mempengaruhi miksi. Latihan ini dilakukan selama beberapa
bulan. Caranya adalah di mana penderita disuruh menguncupkan anus dan
jaringan dasar panggul seperti biasanya setelah buang air besar atau penderita
disuruh membayangkan seolah-olah sedang mengeluarkan air kencing dan tibatiba menghentikannya. Latihan ini bisa menjadi lebih efektif dengan
menggunakan perineometer menurut Kegel. Alat ini terdiri atas obturator yang
dimasukkan ke dalam vagina dan dengan suatu pipa dihubungkan dengan suatu
manometer. Dengan demikian kontraksi otot-otot dasar panggul dapat diukur
kekuatannya.

22

b.

Stimulasi otot-otot dengan alat listrik. Kontraksi otot-otot dasar panggul dapat
pula ditimbulkan dengan alat listrik, elektrodenya dapat dipasang di dalam
pessarium yang dimasukkan ke dalam liang vagina.

c.

Pengobatan dengan pessarium. Pengoabatan dengan pessarium sebetulnya


hanya bersifat paliatif saja, yakni menahan uterus ditempatnya selama alat
tersebut digunakan. Oleh karena itu jika pessarium diangkat maka timbul
prolapsus kembali. Prinsip pemakaian pessarium ialah bahwa alat tersebut
mengadakan tekanan pada dinding vagina bagian atas sehingga bagian dari vagina
tersebut beserta uterus tidak dapat turun dan melewati vagina bagian bawah. Jika
pessarium terlalu kecil atau dasar panggulnya terlalu lemah maka pessarium akan
jatuh dan prolapsus uteri akan timbul kembali. Pessarium yang paling baik untuk
prolapsus genitalia ialah pessarium cicic yang terbuat dari plastik. Jika dasar
panggul terlalu lemah dapat digunakan pessarium Napier. Pessarium ini terdiri
atas suatu gagang (stem) dengan dengan ujung atas suatu mangkok (cup) dengan
beberapa lobang dan diujung bawah terdapat 4 tali. Mangkok ditempatkan di
bawah serviks dan tali-tali dihubungkan dengan sabuk pinggang untuk
memberikan sokongan pada pessarium. Sebagai pedoman untuk mencari ukuran
yang cocok maka diukur dengan jari berupa jarak antara fornik vagina dengan
pinggir atas introitus vagina, kemudian ukuran tersebut dikurangi dengan 1 cm
untuk mendapatkan diameter dari pessarium yang akan digunakan. Pessarium
diberi zat pelicin dan dimasukkan miring sedikit ke dalam vagina. Setelah bagian
atas masuk ke dalam vagina maka bagian tersebut ditempatkan ke forniks vagina
posterior. Kadang-kadang pemasangan pessarium dari plastik mengalami
kesukaran, akan tetapi kesukaran ini biasanya dapat diatasi oleh penderita.
Apabila pessarium tidak dapat dimasukkan sebaiknya digunakan pessarium dari
karet dengan per di dalammnya. Pessarium ini dapat dikecilkan dengan menjepit
pinggir kanan dan kiri antara 2 jari dan dengan demikian lebih mudah
dimasukkan ke dalam vagina. Untuk mengetahui setelah dipasang apakah
ukurannya cocok maka penderita disuruh batuk atau mengejan. Jika pessarium

23

tidak keluar lalu penderita disuruh berjalan-jalan dan apabila ia tidak merasa nyeri
maka pessarium dapat digunakan terus.
Pessarium dapat dipakai selama beberapa tahun, asalkan penderita diawasi
dan diperiksa secara teratur.Pemeriksaan ulang sebaiknya dilakukan 2-3 bulan
sekali.Vagina diperiksa secara inspekulo untuk menentukan ada tidaknya perlukaan,
pessarium lalu dibersihkan dan disterilkan lalu kemudian dipasang kembali.Pada
kehamilan, reposisi prolapsus uteri dengan memasang pessarium berbentuk cincin
dan kalau perlu ditambah tampon kassa serta penderita disuruh tidur mungkin sudah
dapat membantu penderita.Apabila pessarium dibiarkan di dalam vagina tanpa
pengawasan yang teratur, maka dapat menimbulkan komplikasi-komplikasi seperti
ulserasi, terpendamnya sebagian dari pessarium ke dalam dinding vagina, bahkan
dapat terjadi fistula vesikovaginalis atau fistula rektovaginalis.Kontraindikasi
terhadap pemakaian pesarium ialah adanya radang pelvis akut atau subakut serta
adanya keganasan. Sedangkan indikasi penggunaan pessarium antara lain kehamilan,
hingga penderita belum siap untuk dilakukan tindakan operasi, sebagai terapi tes
untuk menyatakan bahwa operasi harus dilakukan, penderita yang menolak untuk
dilakukan tindakan operasi dan lebih suka memilih terapi konservatif serta untuk
menghilangkan keluhan yang ada sambil menunggu suatu operasi dapat dilakukan.

24

Gambar 14. Jenis-jenis Pessarium


2. Pengobatan Operatif
Prolapsus uteri biasanya disertai dengan adanya prolapsus vagina, sehingga
jika dilakukan pembedahan untuk prolapsus uteri maka prolapsus vagina perlu
ditangani pula secara bersamaan.Ada kemungkinan terdapat prolapsus vagina yang
membutuhkan pembedahan, padahal tidak ada prolapsus uteri atau prolapsus uteri
yang ada belum perlu dilakukan tindakan operasi. Indikasi untuk melakukan operasi
pada prolapsus vagina ialah jika didapatkan adanya keluhan pada penderita.2,7
Di bawah ini akan dibicarakan terapi pembedahan pada jenis-jenis prolapsus
genitalis.2,6
a. Sistokel
Operasi yang lazim dilakukan ialah kolporafi anterior.
Setelah diadakan sayatan pada dinding vagina depan lalu dilepaskan dari
kandung kencing dan uretra, lalu kandung kencing didorong ke atas dan fascia
puboservikalis sebelah kiri dan kanan dijahit di garis tengah. Sesudah dinding vagina

25

yang berlebihan dibuang maka dinding vagina yang terbuka ditutup kembali.
Kolporafi anterior dilakukan pula pada uretrokel. Kadang-kadang tindakan operasi
ini tidak mencukupi pada sistokel dengan stress inkontinensia yang berat.
b. Rektokel
Pada kaus ini operasi yang dilakukan disebut dengan kolpoperineoplastik.Di
mana mukosa dinding belakang vagina disayat dan dibuang berbentuk segitiga
dengan dasarnya batas antara vagina dan perineum dan dengan ujungnya pada batas
atas rektokel.Sekarang fascia rektovaginalis dijahit di garis tengah dan kemudian
muskulus levator ani kiri dan kanan didekatkan di garis tengah. Luka pada dinding
vagina dijahit, demikian pula otot-otot perineum superfisialis sebelah kanan dan kiri,
lalu dihubungkan di garis tengah dan akhirnya luka pada kulit perineum dijahit.
c. Enterokel
Sayatan pada dinding belakang vagina diteruskan ke atas sampai ke serviks
uteri. Setelah hernia enterokel yang terdiri atas peritoneum dilepaskan dari dinding
vagina lalu peritoneum ditutup dengan jahitan setinggi mungkin. Sisanya dibuang dan
di bawah jahitan itu ligamentum sakrouterina kiri dan kanan serta fascia endopelvik
dijahit di garis tengah.
d. Prolapsus uteri
Seperti telah diterangkan di atas bahwa indikasi untuk melakukan operasi
pada prolapsus uteri tergantung dari beberapa faktor, seperti umur penderita,
kemungkinannya untuk masih mendapatkan anak lagi atau untuk mempertahankan
uterus, tingkatan prolapsus uteri dan adanya keluhan yang ditemukan pada penderita.

Macam-macam Operasi Prolapsus Uteri


a) Ventrofiksasi
Pada wanita yang masih tergolong muda dan masih ingin menginginkan anak
lagi, maka dilakukan tindakan operasi untuk membuat uterus ventrofiksasi dengan
26

cara memendekkan ligamentum rotundum atau mengikatkan ligamentum rotundum


ke dinding perut.
b) Operasi Manchester
Pada tindakan operasi ini biasanya dilakukan amputasi serviks uteri dan
dilakukan penjahitan ligamentum kardinale yang telah dipotong di muka serviks lalu
dilakukan pula kolporafi anterior dan kolpoperineoplastik.Amputasi serviks
dilakukan untuk memendekkan servik yang memanjang (elongasio kolli).

Teknik opersi Manchester pada kasus prolapsus uteri dan sistokel


Tindakan ini dapat menyebabkan infertilitas, abortus, partus prematurus dan
distosia servikalis pada saat persalinan berlangsung. Bagian yang paling penting pada
tindakan operasi ini adalah penjahitan ligamentum kardinale di depan serviks karena
dengan tindakan ini ligamentum kardinale diperpendek sehingga uterus akan terletak
dalam posisi anteversiofleksi dan turunnya uterus dapat dicegah.

27

Teknik opersi rektokel dan enterokel menurut Manchester


c) Histerektomi pervaginam
Operasi ini tepat untuk dilakukan pada prolapsus uteri dalam tingkatan yang
lebih lanjut dan pada wanita yang telah menopause.Setelah uterus diangkat, puncak
vagina digantungkan pada ligamentum rotundum kanan dan kiri, bagian atas pada
ligamentum infundebulopelvikum, kemudian tindakan operasi dilanjutkan dengan
melakukan kolporafi anterior dan kolpoperineorafi untuk mencegah terjadinya
prolapsus vagina dikemudian hari.

Teknik operasi histerektomi pervaginam pada prolapsus uteri secara LeFort

d) Kolpoklesis

28

Pada waktu obat-obat serta pemberian anestesi dan perawatan pra dan pasca
tindakan operasi belum baik untuk perempuan tua yang seksual tidak aktif lagi dapat
dilakukan operasi sederhana dengan menjahitkan dinding vagina depan dengan
dinding bagian belakang, sehingga lumen vagina tertutup dan uterus terletak di atas
vagina. Akan tetapi tindakan operasi jenis ini tidak akan memperbaiki sistokel atau
rektokel sehingga akan dapat menimbulkan inkotinensia urin. Obstipasi serta keluhan
pada prolapsus uteri lainnya juga tidak akan hilang pada tindakan ini.
e) Purandare
Purandare adalah operasi yang ditujukan bagi nulipara yang mengalami
prolaps uteri. Yang mempunyai dinding abdomen yang baik. Pada operasi ini, uterus
digantungkan dari ligamentum latum ke fascia muskulus rektus abdominis
menggunakan pita mersilene. Operasi efektif selama dinding abdomen masih kuat.
Ketika dinding abdomen tidak kuat, prolaps uterus dapat terjadi kembali.
XII.

PROGNOSIS
Bila prolaps uteri tidak ditatalaksana, maka secara bertahap akan memberat.

Prognosis akan baik pada pasien usia muda, dalam kondisi kesehatan optimal (tidak
disertai penyakit lainnya), dan Indeks Masa Tubuh ( IMT ) dalam batas normal.
Prognosis buruk pada pasien usia tua, kondisi kesehatan buruk, mempunyai gangguan
sistem respirasi (asma, PPOK), serta IMT diatas batas normal. Rekurensi prolaps
uteri setelah tindakan operasi sebanyak 16%.5

29

BAB III
LAPORAN KASUS
Tanggal Pemeriksaan

: 07 / 11 / 2014

Jam

: 09.00 WITA

Ruangan

: Nifas Atas RSU Anutapura

IDENTITAS
Nama

: Ny. S

Umur

: 60 tahun

Alamat

: Ds. Bainaa Selatan. Kec.Sidoan

Pekerjaan

: IRT

Agama

: Islam

Pendidikan

: Tidak sekolah

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Adanya benjolan keluar dari jalan lahir
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan adanya benjolan keluar dari vagina
dirasakan 2 tahun sebelum masuk RS.Awalnya benjolan terasa kecil namun perlahan
terasa membesar dan mulai mengganggu aktivitas 6 bulan terakhir. Benjolan keluar
terutama saat batuk dan mengejan saat BAB. Benjolan dapat masuk kembali ketika
pasien berbaring.Pasien merasa tidak nyaman jika benjolan tersebut bergesekan
dengan celana. Benjolan tidak terasa nyeri.Keluhan disertai nyeri panggul.Tidak ada
keluar darah, hanya saja ada flek-flek berwarna kecoklatan terkadang terdapat

30

keputihan yang tidak berbau.Buang air kecil lancar, namun terkadang pasien tidak
merasa puas saat berkemih. Pasien juga mengeluhkan susah buang air besar.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Penyakit hipertensi (+),diabetes mellitus (-), asma (-) dan penyakit jantung (-)
Riwayat Obstetri :
1. Riwayat Kehamilan
Paritas : 8
No

Umur

1
2
3
4
5
6
7
8
2.
3.
4.
5.

Abortus: Usia

kehamilan
45 tahun
Aterm
42 tahun
Aterm
41 tahun
Aterm
40 tahun
Aterm
38 tahun
Aterm
36 tahun
Aterm
32 tahun
Aterm
28 tahun
Aterm
Riwayat pernikahan
Pernikahan
: satu kali
Usia pernikahan
: 46 tahun
Riwayat menstruasi:
Menarche
: 12 tahun
Siklus haid
: teratur, 28 hari
Riwayat menopause : 10 tahun
Riwayat KB : tidak ada

Jenis

Tempat

Penolong

BBL

persalinan
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

persalinan
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah

Dukun
Dukun
Dukun
Dukun
Dukun
Dukun
Dukun
Dukun

Lupa
Lupa
Lupa
Lupa
Lupa
Lupa
Lupa
Lupa

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum: baik

Tekanan Darah : 130/70 mmHg

Kesadaran

: kompos mentis

Nadi

BB

: 72 kg

TB

: 162 cm

Respirasi
Suhu

:88 kali/menit
:22 kali/menit
: 36.6 oC

Kepala Leher :
Mata : konjungtiva tidak anemia. Sklera tidak ikterus
Perbesaran KGB tidak ada, perbesaran kelenjar tiroid tidak ada

31

Thoraks :
Paru :

I : pergerakan thoraks simetris kanan=kiri


P : Tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus sama kanan=kiri
P : sonor bilateral
A : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

Jantung :

I : Ictus cordis tidak tampak


P :Ictus cordis tidak teraba
P : pekak, batas jantung dalam batas normal
A : bunyi jantung I-II murni reguler, bunyi tambahan (-)

Abdomen
I : Tampak datar, mengikuti gerak napas, tidak tampak jejas.
A: Peristaltik kesan normal
P : tympani
P : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa.
Ekstremitas : akral hangat, edema tidak ada
PEMERIKSAAN GINEKOLOGI
Inspeksi : tampak portio keluar dari introitus berukuran 3 cm berwarna kemerahan,
tidak ada discharge, tidak ada perdarahan. labia mayor dan minor tidak hyperemis.
Palpasi : teraba benjolan konsistensi lunak, permukaan licin, tidak berbenjol-benjol.
Valsava test (+)
Vaginal toucher : teraba benjolan ukuran 1 cm konsistensi lunak, permukaan licin,
tidak nyeri tekan, berbatas tegas pada dinding anterior vagina.
Rectal toucher : teraba penonjolan rectum kedalam lumen vagina

32

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap
Pemeriksaan
WBC
Lym %
Mon%
Gra%
Lym#
Mon#
Gran#
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
PLT
MPV
PCT
PDW

Hasil
4.2
33.7
4.7
61.6
3.90
0.50
7.50
4.70
13.7
41.9
76
30,0
39.9
11.8
218
7.1
0.186
10.0

Satuan
102/mm
%
%
%
103/mm
103/mm
103/mm
104/mm
g/dL
%
m3
g
g/dL
%
103/mm
m3
%
%

Nilai Rujukan
4.0 10.0
25.0-50.0
2.0-10.0
50.0-87.0
1.00-5.00
0.20-2.50
2.00-9.00
4.50-6.30
13.0-17.0
40.0-54.0
80-100
27.0-32.0
11.0-16.0
150-500
6.0-11.0
0.150-0.500
11.0-16.0

Kimia Darah
GDS

: 96 mg/dl

Ureum

: 33 mg/dl

Creatinin

: 1.00 mg/dl

SGOT

: 41 /l

SGPT

: 45 /l

RESUME
Ny. S, 60 tahun masuk rumah sakit dengan keluhanadanya benjolan keluar dari
vagina dirasakan 2 tahun sebelum masuk RS.Awalnya benjolan terasa kecil namun
perlahan terasa membesar dan mulai mengganggu aktivitas 6 bulan terakhir.Benjolan
keluar terutama saat batuk dan mengejan saat BAB.Benjolan dapat masuk kembali
ketika pasien berbaring.Pasien merasa tidak nyaman jika benjolan tersebut
bergesekan dengan celana.Keluhan disertai nyeri panggul., keluar flek hitam dan
33

keputihan. Buang air kecil lancar, namun terkadang pasien tidak merasa puas saat
berkemih.
Pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 130/70 mmHg.Pemeriksaan genitalia
didapatkan.Pemeriksaan ginekologi didapatkan portio keluar dari introitus berukuran
3 cm berwarna kemerahan.tampak adanya lesi (+), tidak ada discharge, tidak ada
perdarahan, Portio masih dapat masuk kembali. Vaginal toucher : teraba benjolan
ukuran 1 cm konsistensi lunak, tidak nyeri tekan, berbatas tegas pada dinding
anterior vagina. Teraba massa kistik pada dinding posterior vagina.
DIAGNOSIS
Prolapsus Uteri gr. III + Sistokel + Rektokel
PENATALAKSANAAN
Histerektomi transvaginal + kolporafi anterior + kolpoperineorafi

FOLLOW UP
No
1

Tanggal
& Jam
10/11/2014

Follow Up

KET

Pasien masuk ruangan operasi


Dilakukan Histerektomy transvaginal+ kolporafi anterior +
kolpoperineorafi
Diagnosis pre-operatif :
Prolapse uteri gr. III + sistokel +rektokel
34

Diagnosis post-operatif:
Prolapse uteri gr. III + sistokel +rektokel
Laporan Operasi
1. posisikan pasien pada posisi litotomi
2.disinfeksi vulva dan sekitarnya
3.pasang speculum, gantung dinding vagina anterior dengan
silk-2
4.tarik keluar serviks dengan tenaculum gigi 1
5.insisi sirkuler daerah batas antara mukosa vagina dan
serviks
6.bebaskan mukosa vagina anterior dan posterior
7.tembus sampai cavum douglas
8. klem ligamentum sacrouterina dextra et sinistra
9.gunting fascia puboservikal
10.klem ligamentum kardinale-gantung-ikat
11.tarik puncak uteri keposterior
12.klem ligamentum ov.proprium, tuba dan ligamentum
rotundum-gantung-jahit-ikat
13.jahit tutup puncak vagina
14.kolporafi anterior
15.kolpoperineorafi
16.kontrol perdarahan
Instruksi post operasi:
1. Observasi tanda-tanda vital tiap 15 menit sampai

11/11/2014

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

keadaan umum membaik


IVFD RL 20 tetes/menit + drips tramadol 1 ampul
Cefotaxime 1gr/12jam
Metronidazol 500mg/12jam
Ondancetron 1 ampul/12jam
Ketorolac 1 ampul/12jam
Ranitidine 1 ampul/8jam
Asam traneksamat 1 ampul/8jam

S: nyeri luka operasi, BAK jernih per kateter, belum BAB.


O : TTV : TD 90/60 mmHg, N 88 x/m, S 36,5oC,
P 20 x/m
Turgor : < 2s
A : post operasi Histerektomy transvaginal+ kolporafi

35

anterior + kolpoperineorafi hari I


P: -

IVFD RL 20 tetes/menit
Cefotaxime 1gr/12jam
Metronidazol 500mg/12jam
Ondancetron 1 ampul/12jam
Ketorolac 1 ampul/12jam
Ranitidine 1 ampul/8jam
Asam traneksamat 1 ampul/8jam

S : nyeri bekas operasi, pusing (+), BAK per kateter, belum


BAB
O : TTV :

TD 140/90 mmHg,
P 18 x/m

N 78 x/m,

S 36,7oC,

A : post operasi Histerektomy transvaginal+ kolporafi


anterior + kolpoperineorafi hari II

12/11/2014

P : aff infuse
Kateter tetap ganti kateter intermitten
Cefixim tab 2 x1
Metronidazole tab 3 x1
Asam Mefenamat 3 x 1
Dulcolax tab 1x1
S : nyeri bekas operasi, pusing (+), BAK per kateter, belum
BAB
O : TTV :

TD 120/90 mmHg, N 88 x/m, S 36,7oC,


P 20 x/m
A : post operasi Histerektomy transvaginal+ kolporafi
anterior + kolpoperineorafi hari II

13/11/2014

P : Vagina toilet :
Spooling urin pekat, 300 cc, darah (-) spooling
+dye test (-)
terpasang kateter intermiten
Cefixim tab 2 x1
Metronidazole tab 3 x1
36

Asam Mefenamat 3 x 1
Dulcolax tab 1x1
S :S: nyeri bekas operasi, pusing (+), BAK per kateter, BAB (+)
O O: TTV : TD 130/90 mmHg, N 788 x/m, S 36,7oC,
P 20 x/m
A : post operasi Histerektomy transvaginal+ kolporafi anterior
5

14/11/2014

+ kolpoperineorafi hari III


P:

Cefixim tab 2 x1
Metronidazole tab 3 x1
Asam Mefenamat 3 x 1
Dulcolax tab 1x1
Terpasang kateter intermitten

S : tidak ada keluhan, BAK per kateter. hecting kering


O : TTV : TD 130/80 mmHg, N 80 x/m, S 36,7oC,
P 20 x/m
A : post operasi Histerektomy transvaginal+ kolporafi
anterior + kolpoperineorafi hari IV
6

15/11/2014
P:

Cefixim tab 2 x1
Metronidazole tab 3 x1
Dulcolax tab 1x1
Asam Mefenamat 3 x 1
Terpasang kateter intermitten

S : tidak ada keluhan, BAK per kateter.


O : TTV : TD 130/80 mmHg, N 80 x/m, S 36,7oC,
P 20 x/m
A : post operasi Histerektomy transvaginal+ kolporafi
anterior + kolpoperineorafi hari V
P:

Cefixim tab 2 x1

37

Metronidazole tab 3 x1
Dulcolax tab 1x1
Asam Mefenamat 3 x 1
Aff kateter

S : tidak ada keluhan


O : TTV : TD 130/80 mmHg, N 80 x/m, S 36,7oC,
P 20 x/m
A : post operasi Histerektomy transvaginal+ kolporafi
anterior + kolpoperineorafi hari VI
P:

Cefixim tab 2 x1
Metronidazole tab 3 x1
Dulcolax tab 1x1
Asam Mefenamat 3 x 1
Boleh pulang

38

BAB IV
PEMBAHASAN
Penegakkan diagnosis pada pasien ini berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang. Berdasarkan anamnesis pada pasien ini didapatkan
adanya benjolan yang keluar dari vagina. Gejala tersebut merupakan gejala yang
sering ditemui pada pasien dengan prolapse organ pelvis. Organ yang prolaps melalui
vagina bisa merupakan uretra, vesika urinaria, uterus, atau rektum. Gejala lain yang
mendukung adalah nyeri pada panggulyang dapat disebabkan peregangan ligamen
dan otot dalam pelvis akibat tarikan oleh organ yang prolaps. Selain itu pasien juga
mengeluhkan adanya gangguan berkemih sehingga dapat dipikirkan terjadinya
sistokel pada pasien ini.
Pada anamnesis juga dapat diketahui mengenai faktor resiko pada pasien ini
adalah usia, multipara dan trauma obsteterik. Seiring proses penuaan dan menopause,
terdapat penurunan kadar estrogen sehingga jaringan pelvis kehilangan elastisitas dan
kekuatannya.Proses persalinan per vaginam berulang menyebabkan trauma obsterik
dan peregangan pada dasar pelvis sehingga memicu kelemahan pada jaringan
penyokong pelvis.Hal tersebut merupakan penyebab paling signifikan dari prolapsus
uteri.
39

Pada pemeriksaan ginekologi didapatkan portio keluar dari introitus


berukuran 3 cm berwarna kemerahan, tidak ada discharge, tidak ada perdarahan,
Portio masih dapat masuk kembali. Vaginal toucher : teraba benjolan ukuran 1 cm
konsistensi lunak, tidak nyeri tekan, berbatas tegas pada dinding anterior vagina.
Teraba massa kistik pada dinding posterior vagina. Pada pasien ini juga terjadi
sistokel dan rektokel. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan
darah lengkap.Hasil pemeriksaan darah lengkap masih dalam batas normal.Pada
dasarnya pemeriksaan penunjang untuk diagnosis pasien ini adalah urinalisis serta
pemeriksaan residu urin paska berkemih dengan menggunakan kateter sering
dilakukan. Sesuai dengan teori pemeriksaan penunjang seperti urinalisis dan kultur
dapat bertujuan untuk mengidentifikasi komplikasi serius yang mungkin terjadi
seperti infeksi,obstruksi saluran kemih, perdarahan ataupun strangulasi. Namun
dalam kasus ini pemeriksaan tersebut tidak dilakukan, dapat disebabkan karena
kurangnya pengetahuan tenaga kesehatan mengenai komplikasi yang dapat
ditimbulkan dari kasus ini.
Pada

pasien

dilakukan

terapi

pembedahan

dengan

tujuan

untuk

mengembalikan anatomi dan fungsi normal organ reproduksi, mencegah berulangnya


prolaps uteri, serta dengan pertimbangan faktor resiko seperti usia, grade prolaps
uteri,keaktifan seksualnya sehingga histerektomi tranvaginal menjadi pilhan
pembedahan untuk kasus ini.
Penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat yaitu dilakukan operasi total
vaginal histerektomi (TVH) dengan kolporafi anterior (KA) dan kolpoperineorafi
posterior (KP). TVH untuk mengatasi prolapsus uteri derajat III, KA untuk mengatasi
sistokeldan KP untuk mengatasi rektokel. Tatalaksana pasca operasi pada pasien ini
sudah baik, yaitu diberikan antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi yang
diberikan selama 5-7 hari jenis antibiotik yang menjadi pilihan broad spectrum. Pada
pasien ini juga dilakukan pemasangan kateter tetap selama 2 hari hal ini bertujuan
untuk mobilisasi pasien durante op hingga post op serta mencegah terjadinya retenti
urin namun akibat dari kateterisasi menetap yang kontinu tidak fisiologis dimana
kandung kencing yang selalu kosong akan mengakibatkan kehilangan potensi sensasi
40

miksi serta terjadinya atrofi dan penurunan tonus otot kandung kemih sehingga
setelah 2 hari penggunaan kateter tetap, berikutnya diganti dengan kateter intermitten.
Kateter intermitten bertujuan agar pasien dapat mengontrol system perkemihannya
setelah dipasangi kateter tetap selama 2 hari.
Prognosis pada pasien ini adalah buruk mengingat pasien ini telah berumur
60 tahun namun bila tehnik operasi dan pengawasan pasien terhadap penyakitnya
cukup baik maka angka rekurensi prolaps setelah tindakan operasi dapat menurun.
Edukasi yang dapat disampaikan kepada pasien dengan kasus ini dapat
dianjurkan untuk menghindari faktor-faktor yang mempermudah terjadinya prolaps
uteri seperti istirahat yang cukup dan hindari kerja yang berat dan melelahkan.

41

BAB IV
KESIMPULAN DAN SARAN

Kesimpulan
1. Angka kejadian prolapsus alat genitalia cenderung meningkat seiring dengan
bertambahnya usia harapan hidup penduduk di Indonesia.
2. Penyebab prolapsus genitalia multifaktorial dan semakin berkembang dari tahun
ke tahun namun pada dasarnya disebabkan oleh kelemahan pelvic floor yang
terdiri dari otot-otot, fascia endopelvik dan ligamentum-ligamentum yang
menyokong organ-organ genitalia. Penyebab yang paling sering adalah karena
multiparitas.
3. Gejala klinik dari prolapsus itu sendiri berbeda-beda dan berifat individual.
Bisanya gejala yang dirasakan penderita adalah adanya suatu benda yang
menonjol atau mengganjal di genitali eksterna, rasa sakit di pinggang, miksi yang
sedikit tapi sering.
4. Penatalaksanan pada prolapsus genitalis pada umumnya adalah konservatif,
sedangkan tindakan operatif baru dilakukan jika secara konservatif tidak berhasil
dan jika tidak ada kontraindikasi.

Saran

42

Pencegahan dapat dilakukan dengan menjaga otot-otot dasar panggul dapat


tetap kuat, berapapun usianya dengan pendekatan sederhana dapat berupa latihan otot
dasar panggul (keagel) serta menghindari faktor resiko.

DAFTAR PUSTAKA
1.

Junizaf. Prolapsus alat genitalia. Dalam: Buku ajar: Uroginekologi. Jakarta


Subbagian uroginokologi rekonstruksi Bagian Obstetri dan Ginekologi
FKUI/RSUPN-CM, 2002; 70-76

2.

Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Ilmu Kandungan. Jakarta:


Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2007: 103-131, 421-446

3.

Decherrney AH, Goodwin, TM, et al. Current Diagnosis and Treatment. New
York: The McGraw hill, 2007:720-734

4.

Schorge J et al. Williams Gynecology. United States: The McGraw hill, 2008:
chapter 24

5.

Fortnes K et al. The Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics.


Baltimore. Lippincott Williams & Wilkins, 2007.

6.

Thomson JD. Surgical techniques for pelvic organ prolapse. In: Bent AE,
Ostergard DR, Cundiff GW, et al, eds. Ostergards urogynecology and

43

pelvic floor dysfunction. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &


Wilkins,2003.

LAMPIRAN

44

45

46

47