Sering debridement, disebut sebagai "pemeliharaan debridement,"

umumnya diperlukan (328). Sedangkan istilah bedah

debridement dan debridement tajam sering digunakan secara sinonim,
beberapa dokter merujuk ke debridement sebagai
yang dilakukan di ruang operasi sedangkan debridement tajam
dilakukan dalam pengaturan klinik (325).
Hydrosurgery (Versajet , Smith & Nephew, Inc.,
London, Inggris) adalah sistem baru diindikasikan untuk bedah
debridement jaringan yang rusak dan nekrotik di traumatis,
ulserasi, dan kronis luka, sayatan bedah, dan luka bakar (329, 330). Di antara sifatsifatnya yang presisi, selektif
pemotongan, dan kerusakan termal minimal pada jaringan (331).
Ketika debridement atau tajam tidak diindikasikan,
jenis debridement dapat digunakan. Misalnya, pembuluh darah
luka dapat mengambil manfaat dari debridement enzimatik,
sedangkan luka yang sangat menyakitkan dapat mengambil manfaat dari
debridement autolitik. Debridement mekanis sering
digunakan untuk membersihkan luka sebelum debridement atau tajam.
Di daerah di mana staf medis tidak terlatih dalam bedah
atau debridement tajam, bentuk-bentuk lain dari debridement
mungkin berguna (325).
Debridement enzimatik. Ahighly metode selektif, enzimatik
debridement terdiri dari penerapan eksogen
enzim proteolitik yang diproduksi khusus untuk luka
debridement. Berbagai enzim telah dikembangkan,
termasuk kolagenase bakteri, tanaman yang berasal papain / urea,
fibrinolisin / DNAse, tripsin, streptokinase-streptodornase
kombinasi; hanya tiga produk pertama tersedia secara luas
komersial (319). Kolagenase adalah enzim yang
terisolasi dari histolyticum Clostridium. layar ini
spesifisitas tinggi untuk jenis kolagen utama (I dan II), tetapi

mereka tidak aktif terhadap keratin, lemak, atau fibrin (312, 332, 333).
Papain, yang diperoleh dari tanaman pepaya, efektif dalam
kerusakan material fibrinous dan jaringan nekrotik. kapan
dikombinasikan dengan urea, itu denatures materi protein nonviable
(312). Senyawa enzimatik dinonaktifkan oleh hidrogen
peroksida, alkohol, dan logam berat, termasuk perak,
timbal, dan merkuri (334). Satu studi menemukan bahwa luka
diobati dengan papain-urea dikembangkan jaringan granulasi lebih cepat
dibandingkan mereka yang diobati dengan kolagenase, tetapi tidak ada kontras
antara tingkat penyembuhan luka lengkap dibuat (335).
Debridement autolitik. Debridement autolitik terjadi secara alami
dalam lingkungan luka lembab sehat ketika arteri
perfusi dan drainase vena dipertahankan.
Debridement mekanis. Sebuah nonselektif, fisik
metode menghilangkan jaringan nekrotik, debridement mekanis
mungkin termasuk dressing basah-to-kering dan tekanan tinggi
irigasi atau lavage berdenyut dan hidroterapi (30, 62, 336,
337). Basah-to-kering adalah salah satu yang paling sering diresepkan
dan metode berlebihan dari debridement dalam pengaturan perawatan akut
(312, 338). Hidroterapi dalam bentuk pusaran air dapat
menghilangkan permukaan kulit, bakteri, eksudat luka, dan puing-puing.
Mungkin ada pembenaran dalam tahap awal luka untuk
penggunaan teknik ini, tetapi merugikan gembur
jaringan granulasi (312, 334).
Biologi terapi (larva). Terapi larva memanfaatkan
Bentuk steril dari Lucilia sericata Blowfly untuk debridement yang
luka nekrotik dan terinfeksi. Belatung mengeluarkan sebuah
enzim proteolitik kuat yang mencairkan jaringan nekrotik
(339-342). Telah dicatat bahwa bau luka dan bakteri
menghitung, termasuk methicillin-resistant Staphylococcus
aureus, mengurangi secara signifikan (343) dengan terapi larva.

Terapi larva tampaknya menguntungkan, tetapi ada kekurangan

dari studi terkontrol untuk mendukung penggunaan rutin dalam diabetes
kaki luka.
Moisture Balance. Salah satu terobosan besar dalam
manajemen luka selama 50 tahun terakhir adalah demonstrasi
kelembaban yang mempercepat re-epitelisasi dalam
luka (315, 344, 345). Keseimbangan kelembaban jaringan adalah istilah
digunakan untuk menyampaikan pentingnya menjaga luka lembab
dan bebas dari kelebihan cairan. Lingkungan luka lembab mempromosikan
granulasi dan proses autolitik (325). efektif
manajemen cairan luka kronis merupakan bagian penting dari
luka persiapan tempat tidur; juga membantu dalam mengatasi
masalah disfungsi seluler dan ketidakseimbangan biokimia
(328, 346-348).
Pembalut luka dapat dikategorikan sebagai pasif, aktif, atau
interaktif (349). Dressing pasif terutama memberikan
Fungsi pelindung. Dressing aktif dan interaktif dan
terapi mampu memodifikasi fisiologi luka itu
dengan merangsang aktivitas selular dan pertumbuhan rilis faktor
(350). Contohnya adalah ORC / kolagen (Promogran,
Johnson & Johnson, Inc., New Brunswick, NJ). tersusun
kolagen dan teroksidasi selulosa diregenerasi, bioreabsorbable ini
matriks menurunkan kerusakan jaringan dan mencegah
faktor pertumbuhan degradasi (351, 352). Baru-baru ini, perak memiliki
telah ditambahkan ke produk ini (Prisma, Johnson & Johnson,
Inc, New Brunswick, NJ) untuk juga memberikan antibakteri yang efektif
penghalang. Meskipun produk ini umumnya
digunakan dalam praktek klinis, mereka belum pernah secara meyakinkan
terbukti mempercepat penyembuhan luka. Berbagai
luka produk perawatan tersedia; daftar singkat dari dressing
dan agen topikal disajikan pada Tabel 8.

Peradangan dan Infeksi. Pada luka kronis,

peradangan berlanjut karena trauma jaringan berulang dan
kehadiran kontaminan. Nonhealing luka dapat menjadi
"Terjebak" dalam fase inflamasi penyembuhan, meningkatkan
respon sitokin dengan tingkat protease tinggi berikutnya
dan gangguan aktivitas faktor pertumbuhan (314, 347, 352-357).
Adanya infeksi harus dipastikan dan diidentifikasi
sebagai lokal (jaringan lunak atau tulang), naik, dan / atau sistemik.
Dalam diabetes, di mana respon host berkurang dan normal
tanda-tanda infeksi (misalnya, demam, nyeri, leukositosis) mungkin
absen, faktor lain seperti kadar glukosa tinggi dapat
membantu sebagai indikator infeksi (41, 358). Hal ini penting
untuk mendapatkan spesimen untuk kultur sebelum terapi antimikroba.
Spesimen jaringan dikumpulkan oleh kuretase atau biopsi
disukai, karena mereka memberikan hasil yang lebih akurat dibandingkan
penyeka dangkal (287).
Lanjutan Perawatan Luka Modalitas. Persiapan tidur luka
menawarkan dokter pendekatan yang komprehensif untuk menghapus
hambatan untuk penyembuhan dan merangsang proses penyembuhan
sehingga manfaat perawatan luka canggih dapat dimaksimalkan
(314, 359). Perawatan lanjutan terkadang menjadi
satunya alat cepat dan efektif mencapai penutupan luka
(360). Munculnya faktor pertumbuhan terapi, gen
terapi, jaringan-rekayasa konstruksi, terapi sel induk, dan
obat lain dan perangkat yang bertindak melalui seluler dan molekuler
Mekanisme berbasis memungkinkan ahli bedah modern dan
penyedia perawatan luka untuk secara aktif mempromosikan angiogenesis luka
untuk mempercepat penyembuhan (361-363).
Terapi faktor pertumbuhan. Ulkus kronis telah menunjukkan
manfaat dari releasates trombosit autologus atau geneticallyengineered
produk seperti DNA rekombinan plateletderived

faktor pertumbuhan becaplermin gel (Regranex ,

Johnson & Johnson, Inc., New Brunswick, NJ) (361, 362,
364). Agen ini telah ditunjukkan untuk merangsang kemotaksis
dan mitogenesis neutrofil, fibroblas, monosit dan
komponen lain yang membentuk dasar seluler luka
penyembuhan (326, 365-368). Dalam satu placebocontrolled acak penting
percobaan buta melibatkan pasien dengan ketebalan penuh
ulkus kaki diabetik, plateletderived manusia rekombinan
faktor pertumbuhan (becaplermin) menunjukkan 43%
peningkatan penutupan lengkap dibandingkan dengan plasebo gel (50% vs
35%) (362).) Faktor pertumbuhan lain, termasuk pembuluh darah
faktor pertumbuhan endotel (VEGF), faktor pertumbuhan fibroblast
(FGF), dan faktor pertumbuhan keratinosit (KGF), telah
diteliti tetapi belum disetujui untuk digunakan di Amerika Serikat.
Autologous kaya platelet perawatan plasma (Gbr. 7) memanfaatkan
darah pasien sendiri untuk membuat gel yang diterapkan
luka (364). Aktivasi plasma setelah sentrifugasi
merangsang pelepasan beberapa faktor pertumbuhan dari
trombosit itu butiran alpha dan konversi plasma
fibrinogen untuk perancah fibrin matriks. Kedua tindakan mungkin
membantu pembentukan jaringan baru. Alarge penelitian retrospektif
meninjau protokol pengobatan ini pada luka komersial
pusat penyembuhan menyarankan manfaat dalam penyembuhan yang lebih besar, lebih
ulserasi neuropatik berat (369).
Jaringan buatan. Jaringan buatan telah
terbukti secara signifikan meningkatkan penutupan luka lengkap
ulkus kaki vena dan diabetes (370-374). Saat ini, dua
jaringan buatan telah disetujui untuk mengobati diabetes
ulkus kaki di AS: Apligraf (Organogenesis Inc,
Canton, MA), dan Dermagraft (Smith & Nephew, Inc.,
London, UK); keduanya telah menunjukkan keberhasilan dalam acak,

percobaan terkontrol. Pengganti kulit terekayasa jaringan

dapat memberikan substrat seluler dan molekuler
komponen yang diperlukan untuk mempercepat penyembuhan luka dan
angiogenesis. Mereka berfungsi baik sebagai dressing biologis dan
sebagai sistem pengiriman untuk faktor pertumbuhan dan ekstraseluler
komponen matriks melalui aktivitas manusia hidup
fibroblas yang terkandung dalam elemen dermal mereka (370, 375). Pengganti kulit
Bilayered (sel-sel hidup) termasuk bilayered
setara kulit (Apligraf ) dan kulit komposit berbudaya
(OrCel matriks seluler bilayered, Ortech Internasional,
Inc, New York City, NY). Apligraf telah terbukti
secara signifikan mengurangi waktu untuk menyelesaikan penutupan luka di
ulkus vena dan diabetes (371, 376). Dermagraft tidak
lagi tersedia di Amerika Serikat.
Matriks ekstraselular (tak hidup) umumnya berasal
dari jaringan devitalized untuk menghasilkan imunologi lembam
matriks dermal aseluler. Ini termasuk regenerasi kulit
template (Integra , Integra LifeSciences Holdings Corp,
Plainsboro, NJ), matriks dermal alogenik (AlloDerm ,
LifeCell, Branchburg, NJ), matriks fibroblast dermal manusia
(TransCyte , Smith & Nephew, Inc., London, UK),
dan babi usus kecil submukosa (Oasis ,
Healthpoint, Fort Worth, TX). Oasis , terdiri dari struktur
faktor komponen seluler dan pertumbuhan digunakan untuk mempromosikan
renovasi alami jaringan (377, 378), baru saja menyelesaikan
uji coba secara acak yang menunjukkan non-inferioritas ke
becaplermin gel dalam penyembuhan ulkus kaki diabetik (379).
Integra regenerasi kulit Template, kolagen-chondroitin
spons dilapis dengan silikon awalnya dikembangkan
untuk luka bakar, telah terbukti cocok untuk kronis dan
luka patologis (380).

Modalitas ajuvan. Matriks jaringan Regenerative

(GraftJacket , Wright, Arlington, TN) adalah terapi baru
digunakan dalam ulkus kaki diabetik, meskipun belum mengalami
setiap uji acak klinis sampai saat ini (381). allograft ini
kulit minimal diproses untuk menghilangkan epidermal dan dermal
Sel-sel sambil menjaga komponen bioaktif dan
struktur dermis. Hal ini menghasilkan kerangka yang mendukung
repopulation seluler dan vacularization.
Terapi oksigen hiperbarik (HBO) telah menjanjikan dalam
pengobatan luka kaki diabetik dengan hipoksia berat
cukup untuk mengganggu penyembuhan (382-387). Namun, sebagian besar
studi HBO terhambat oleh metodologis
kesalahan yang menghalangi peran yang pasti untuk modalitas ini di
pengobatan rutin ulkus kaki diabetik (382, 388, 389).
Namun demikian, pada tahun 2003, cakupan Medicare dan Medicaid untuk
HBO diperpanjang untuk bisul diklasifikasikan sebagai Wagner kelas 3 atau
lebih tinggi yang gagal terapi perawatan luka standar. Jelas,
uji klinis acak multicenter besar diperlukan untuk benar
menguji keampuhan modalitas ini mahal (388).
Beberapa perangkat ultrasound baru yang digunakan untuk kedua
debride luka dan memberikan terapi ultrasonik. itu
Sistem MIST Therapy (Celleration , Eden Prairie, MN)
adalah perangkat ultrasonik disetujui oleh Food and Drug
Administration (FDA) untuk debridement luka dan pembersihan.
MIST Therapy menggunakan semprotan saline baik yang memungkinkan
USG untuk diberikan langsung ke tempat tidur luka
tanpa kontak dengan jaringan yang terkena, sehingga meminimalkan
trauma potensi untuk tunas kapiler halus dan muncul
pulau epitel (390-392).
Terapi tekanan luka negatif (NPWT) telah menjadi
umum modalitas pengobatan tambahan untuk kaki diabetik

ulserasi (393-397). Penggunaan closure vakum-dibantu

perangkat (VAC, KCI, San Antonio, TX) mempromosikan luka
penyembuhan melalui aplikasi topikal, subatmosfir,
atau "negatif" tekanan ke dasar luka (398, 399). ini
Terapi menghilangkan edema dan eksudat kronis, mengurangi bakteri
kolonisasi, meningkatkan pembentukan pembuluh darah baru,
meningkatkan proliferasi sel, dan meningkatkan luka
oksigenasi sebagai hasil dari kekuatan mekanik diterapkan.
Tindakan ini adalah sinergis (400, 401). banyak aplikasi
modalitas ini telah terbukti berhasil, termasuk penggunaan
lebih tulang terbuka, tendon, dan perangkat keras untuk menghasilkan granulasi
jaringan (394, 395, 402-405). Hal ini juga sering digunakan
untuk memfasilitasi kepatuhan dari cangkokan kulit ketebalan split, rotasi
flaps, atau pengganti tisu untuk tempat tidur luka (396, 406409). Sebuah uji klinis terbaru dari perangkat VAC untuk
pengobatan luka amputasi terbuka di kaki diabetik
menunjukkan penyembuhan secara signifikan lebih cepat dan pengembangan
jaringan granulasi dengan NPWT dibandingkan dengan standar
perawatan luka lembab (410).
Dasar pemikiran untuk menggunakan stimulasi listrik pada luka
penyembuhan berasal dari fakta bahwa tubuh manusia memiliki
Sistem bioelectric endogen yang meningkatkan penyembuhan
patah tulang dan luka jaringan lunak. Laboratorium dan klinis
Studi memberikan kelimpahan dukungan untuk penggunaan
stimulasi listrik dalam perawatan luka (411, 412). Dalam acak,
Studi terkontrol mengevaluasi penyembuhan luka dengan menggunakan
stimulasi listrik borok neuropatik, signifikan
perbedaan di daerah ulkus sembuh dan jumlah sembuh
bisul pada 12 minggu ditemukan pada kelompok yang mendapat listrik
stimulasi dibandingkan dengan kelompok kontrol (413).
Pressure Relief / Off-loading

Penurunan tekanan terhadap ulkus kaki diabetik adalah

penting untuk pengobatan (26, 76, 80, 107, 414-417). tepat
off-loading dan penurunan tekanan mencegah trauma lebih lanjut
dan mempercepat penyembuhan. Hal ini sangat penting dalam
pasien diabetes dengan penurunan atau tidak ada sensasi di
ekstremitas bawah (50, 418). Selain itu, studi terbaru
memberikan bukti bahwa trauma minor (misalnya, stres yang berulang,
Tekanan sepatu) memainkan peran utama dalam jalur kausal untuk
ulserasi (24). Daftar off-loading modalitas disajikan
pada Gambar 8.
Pilihan off-loading modalitas harus ditentukan
oleh karakteristik fisik pasien dan kemampuan untuk memenuhi
dengan pengobatan serta dengan lokasi dan keparahan
ulkus. Berbagai pusat perawatan kesehatan lebih awal tertentu
modalitas, tapi sering dokter harus bergantian perawatan berdasarkan kemajuan klinis
luka. bahkan waktu
metode sederhana sebagai busa aperture pad dikempa telah
ditemukan efektif dalam menghilangkan tekanan dan mempromosikan
penyembuhan ulkus kaki (419-421). Sebuah studi yang diterbitkan pada tahun 2001
mencatat bahwa penggunaan total cor kontak (TCC) sembuh lebih tinggi
porsi luka dalam waktu yang lebih pendek dari setengah sepatu atau
cor dilepas walker (RCW) (414). Baru-baru ini, peneliti
dibandingkan menggunakan TCC dengan yang dari pemain dilepas
walker yang diberikan yg tdk dpt dipindahkan (ITCC) oleh melingkar
pembungkus dari RCW dengan strip tunggal fiberglass
Bahan pengecoran. Mereka menyimpulkan bahwa yang terakhir mungkin
sama-sama berkhasiat, lebih cepat ke tempat lain, lebih mudah digunakan, dan kurang
mahal daripada TCC dalam pengobatan neuropati diabetes
ulkus kaki plantar (422). Temuan penelitian ini dan
Penelitian lain juga menunjukkan bahwa modifikasi dari RCW
menjadi perangkat yg tdk dpt dipindahkan dapat meningkatkan kepatuhan pasien,

sehingga meningkatkan proporsi ulkus sembuh dan

laju penyembuhan luka neuropati diabetik (417).
Terlepas dari modalitas yang dipilih, tidak ada pasien harus
kembali ke sepatu dimodifikasi sampai penyembuhan lengkap
ulkus telah terjadi (30, 77, 90, 255). Selain itu, sepatu setiap
yang mengakibatkan pembentukan ulkus tidak boleh lagi
dipakai oleh pasien.
Luka Yang Gagal Menyembuhkan
Luka yang tidak menanggapi yang sesuai perawatan, termasuk
debridement, off-loading, dan terapi luka topikal,
harus ditinjau kembali. Infeksi dan iskemia yang
terutama pertimbangan penting dan alasan umum
untuk kegagalan untuk menyembuhkan.
Adanya infeksi harus ditentukan dan diidentifikasi
baik sebagai jaringan lunak, tulang, atau keduanya. bioburden berlebihan
dapat ditunjukkan dengan pucat atau gembur jaringan granulasi,
drainase persisten, atau lapisan permukaan fibrinous (314). Indikator untuk infeksi frank
juga akan termasuk rasa sakit (terutama
pada pasien neuropati), eritema, dan indurasi.
Ketika tulang atau sendi terlihat atau teraba di kedalaman
maag, infeksi tulang menjadi lebih mungkin (285, 423). A
Diskusi mendalam tentang pengelolaan luka yang terinfeksi
disajikan nanti dalam dokumen ini dan diringkas dalam
Pathway 4.
Iskemia belum diakui juga akan mengganggu penyembuhan luka
dan harus didiagnosis sebelum pengembangan infeksi atau
nekrosis iskemik dari ulkus. Bila tidak ada kemajuan atau pembesaran
luka telah terjadi, re-pemeriksaan
Status vaskular ekstremitas dijamin (Pathway 2).
Hal ini harus mencakup tekanan Doppler segmental arteri
dengan bentuk gelombang, tekanan arteri digital, atau pengukuran

oksigen transkutan tekanan parsial (TcPO2) (52,

212). Konsultasi bedah vaskular juga harus dipertimbangkan
untuk evaluasi dan perawatan lebih lanjut.
Parameter lain yang penting untuk penyembuhan luka juga harus
ditangani, termasuk kebutuhan untuk debridement lanjut atau
perubahan off-loading modalitas. Ketidakpatuhan terhadap diresepkan
perawatan atau off-loading dapat sangat bermasalah dalam
pasien dengan neuropati perifer (424, 425). tambahan
kekhawatiran mungkin termasuk insufisiensi ginjal, biokimia
ketidakseimbangan, anemia kronis, defisiensi nutrisi, atau
ulserasi akibat etiologi nondiabetes (yaitu, radiasi,
keganasan, dll) (354, 426). Biopsi kronis, nonhealing
luka harus selalu dipertimbangkan. Tabel 9 merangkum
berbagai kemungkinan hambatan untuk penyembuhan luka.