Laporan Kasus

KARSINOMA SEL SKUAMOSA

Oleh:
Trio Kurnia Putra
0608113964

Pembimbing :
dr. Elfadri Abdah, Sp.B (k)Onk. M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU BEDAH

RSUD ARIFIN AHMAD FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
2012
BAB I

TINJAUAN PUSTAKA
1. 1

Definisi
Squamous cell carcinoma (SCC) adalah tumor ganas kulit yang berasal

dari sel keratinosit epidermis.1 SCC merupakan kasus kanker kulit no.2 tersering
setelah Basalioma, tetapi SCC dapat menyebabkan metastase jauh hingga
kematian. Dikenal 2 bentuk yaitu bentuk intra epidermal dan bentuk invasif.
Karakteristik keganasan berdasarkan terjadinya aplasia, pertumbuhan yang cepat,
invasi ke jaringan setempat dan kemampuan untuk mengadakan metastasis,
perkembangan sel skuamous lebih cepat dan lebih sering mengadakan metastasis
dibandingkan karsinoma sel basal.2
1.2

Anatomi, Histologi dan Fisiologi

Kulit merupakan organ tubuh yang terletak paling luar dan membatasi

dengan lingkungan hidup manusia. Luas kulit orang dewasa rata-rata adalah
1,52m2 dengan berat sekitar 15% dari berat badan. Kulit juga sangat kompleks,
elastic, dan sensitif, bervariasi pada keadaan iklim, umur, seks, ras, dan juga
bergantung pada lokasi tubuh.3
Warna kulit bervariasi, dari kulit yang berwarna terang, pirang dan hitam,
warna merah muda pada telapak tangan dan kaki bayi serta warna hitam
kecokelatan pada genitalia orang dewasa.3
Demikian pula mengenai yang lainnya, kulit juga mempunyai variasi
mengenai kelembutan, elastic dan longgar pada palpebra, bibir, dan preputium,
kulit yang tebal dan tegang terdapat pada telapak kaki dan tangan orang dewasa.
Kulit yang tipis terdapat pada wajah, yang lembut pada leher dan badan, dan yang
berambut kasar terdapat pada kepala.3
Secara histologi, kulit dapat dibagi menjadi tiga lapisan utama, yaitu
lapisan epidermis, dermis, dan subkutis. Perbatasan antara epidermis dan dermis
jelas terlihat, sedangkan untuk batas dermis dengan lapisan subkutan tidak
memiliki garis yang tegas memisahkannya.3
Lapisan epidermis terdiri atas 5 lapisan yaitu straum korneum, stratum
lusidum,stratum granulosum, stratum spinosum, dan stratum basale. Stratum

korneum merupakan lapisan yang paling luar yang terdiri dari beberapa lapis
epitel sel-sel gepeng yang mati, tidak berinti, dan protoplasmanya telah berubah
menjadi keratin.3
Stratum lusidum merupakan lapisan sel-sel gepeng tanpa inti dengan
protoplasma yang berubah menjadi protein yang disebut dengan eleidin. Lapisan
tersebut tampak jelas di telapak tangan dan kaki. Stratum granulosum (lapisan
keratohialin) merupakan 2 atau 3 lapis sel gepeng dengan sitoplasma berbutir
kasar dan terdapat inti di antaranya. Butir-butir kasar ini terdiri dari keratohialin.
Mukosa biasanya tidak mempunyai lapisan ini. Stratum granulosum juga tampak
jelas di telapak tangan dan kaki.3
Stratum spinosum (stratum malphigi/ prickle cell layer) terdiri dari
beberapa lapis sel yang berbentuk polygonal yang besarnya berbeda beda karena
adanya proses mitosis. Protoplasmanya jernih karena banyak mengandung
glikogen dan inti terletak di tengah makin gepeng bentuknya. Stratum basale
terdiri atas sel-sel berbentuk kubus/ kolumnar yang tersusun vertikal pada
perbatasan dermo-epidermal yang berbaris seperti pagar (palisade). Lapisan ini
merupakan lapisan epidermis yang paling bawah. Sel-sel basal ini mengadakan
mitosis dan berfungsi reproduktif. Lapisan ini terdiri dari atas dua jenis sel yaitu
sel-sel yang berbentuk kolumnar dengan protoplasma basofilik berinti lonjong dan
besar, dihubungkan dengan yang lain oleh jembatan antar sel. Sel yang lainnya
adalah melanosit atau clear cell yang merupakan sel-sel berwarna muda, dengan
sitoplasma

basofilik

dan

inti

gelap

dan

mengandung

butir

pigmen

(melanosomes).3
Di bawah lapisan epidermis terdapat lapisan dermis yang jauh lebih tebal
daripada epidermis. Lapisan ini terdiri dari lapisan elastik dan fibrosa padat
dengan elemen-elemn selular dan folikel rambut. Secara garis besar dapat dibagi
menjadi 2 bagian yaitu pars papilare yang berisi ujung serabut saraf dan pembuluh
darah dan pars retikulare yang berisi serabut kolagen, elastin, dan retikulin.
Lapisan subkutan merupakan kelanjutan dari dermis yang terdiri dari jaringan ikat
longgar yeng berisi sel-sel lemak di dalamnya. Sel-sel ini membentuk kelompok
yang dipisahkan satu dengan yang lain oleh trabekula yang fibrosa.3

Fungsi utama kulit adalah proteksi, absorpsi, ekskresi, persepsi,

termoregulasi, pembentukan pigmen, pembentukan vitamin D, dan keratinisasi.
Sebagai protector, kulit menjaga bagian dalam tubuh terhadap gangguan fisis
(mekanis) misalnya tekanan, gesekan, tarikan, gangguan kimiawi, misalnya zatzat yang bersifat iritan. Hal ini dimungkinkan karena adanya bantalan lemak,
tebalnya lapisan lulit, dan serabut-serabut jaringan penunjang. Melanosit turut
berperan dalam melindungi kulit terhadap pajanan sinar matahari dengan
mengadakan tanning. Kulit mengandung melanosit yang terletak pada lapisan
basal. Perbandingna antara jumlah melanosit dan sel basal adalah 1:10. Melanosit
didalamnya mengandung melanosom yang memberikan warna pada kulit. Pajanan
terhadap sinar matahari mempengaruhi produksi melanosom.3
1.3

Epidemiologi
Karsinoma sel skuamosa merupakan bentuk kedua terbanyak pada kanker

kulit setelah karsinoma sel basal, frekuensinya meningkat pada kulit yang sering
terpapar dengan sinar matahari dan pada usia tua. Insidensi tertinggi pada usia 5070 tahun, paling sering pada kulit berwarna pada daerah tropik, dan insidensi pria
2-3 x lebih banyak dibandingkan dengan wanita, mungkin hal ini disebabkan
karena pria lebih sering terpapar dengan sinar matahari.4,5
1.4 Etiologi
Faktor risiko yang paling utama dari lingkungan terhadap kejadian SCC
adalah pajanan matahari yang kronik. Pajanan dari UVA dan UVB merupakan
kandungan radiasi dari matahari yang bersifat karsinogenis. Selain faktor risiko di
atas, beberapa penelitian menyatakan bahwa ada hubungan antar infeksi HPV
dengan kejadian SCC. HPV mengakibatkan terjadinya kerusakan DNA dari
keratinosit. Gangguan dari DNA repair genes (misalnya pada xeroderma
pigmentosum) dan mutasi dari gen p53 mengakibatkan terus berlangsungnya
karsinogenesis SCC.4,5

Gambar 1.1 Penyakit Bowen

Faktor faktor lain yang berhubungan dengan peningkatan risiko SCC

adalah :
Supresi imunitas
Penggunaan tembakau (biasanya pada SCC di bibir)

Penggunaan NSAID

Terpapar arsen ( berhubungan dengan arsenical keratoses)

Ulkus yang kronis dan bekas luka.

Faktor-faktor yang berhubungan dengan menurunnya risiko SCC adalah :

Penggunaan Sunscreen
Faktor nutrisional
1.5 Klasifikasi dan Staging
1.5.1

Klasifikasi SCC

Secara klinis SCC dapat diklasifikasikan menjadi 2 yaitu:7

1. SCC insitu (Bowen Carsinoma)
SCC ini terbatas pada epidermis dan terjadi pada berbagai lesi kulit
yang telah ada sebelumnya seperti solar keratosis, kronis radiasi
keratosis, hidrokarbon keratosis, arsenic keratosis, kornu kutanea,
penyakit bowen, dan eritroplasia queyrat. SCC insitu dapat menetap di
epidermis dalam jangka waku yang lama dan tidak dapat diprediksi.
Dapat menembus lapisan basal hingga ke dermis dan selanjutnya akan
bermetastasis melalui KGB regional.6,7
2. SCC invasif

SCC invasif dapat berkembang dari SCC in situ dan dapat juga dari
kulit normal. SCC invasive baik yang muncul dari SCC in situ, lesi
premalignant atau kulit normal, biasanya adalah berupa nodul kecil
dengan batas yang tidak jelas, berwarna sewarna dengan kulit atau
sedikit eritem. Permukaannya mula-mula lembut, tetapi lama kelamaan
berkembang menjadi verukosa atau papilomatosa. Ulserasi biasanya
muncul pada bagian tengah dari tumor, dapat terjadi cepat atau lambat,
sering sebelum tumor berdiameter 1-2 cm. Permukaan tumor mungkin
granular dan mudah berdarah, sedangkan pinggir ulkus biasanya
meninggi dan mengeras serta dapat dijumpai krusta.
Gradasi keganasan histopatologis karsinoma sel skuamosa menurut
Borders berdasarkan perbandingan sel-sel yang berdiferensiasi baik dan atipik,
yaitu:1
i.

Gx : Gradasi diferensiasi tidak dapat diperiksa

ii.

G1 : berdiferensiasi baik lebih dari 75 % (well

differentiated)

iii.

G2 : berdiferensiasi lebih antara 50 -73 %

iv.

G3 : berdiferensiasi lebih antara 25 50 % (poor

differentiated)

v.

G4

berdiferensiasi

baik

kurang

dari

25

(undifferentiated)
Urutan kecepatan invasif dan metastasis karsinoma sel skuamosa adalah
sebagai berikut:
1. tumor yang tumbuh di atas kulit normal (de novo): 30%
2. tumor didahului oleh kelainan prakanker (radio dermatitis, sikatriks, ulkus,
sinus fistula): 25%
3. Aktinik keratosis : 2%
1.5.2

Stadium Klinis

Stadium klinis dari SCC ditentukan dengan sistem TNM. SCC dapat
dibagi menjadi 4 stadium yaitu :4
1. Stadium I ( T1 N0 M0)
2. Stadium II (T2 N0 M0 atau T3 N0 M0)
3. Stadium III ( T4 N0 M0 atau Tany N1 M0)
4. Stadium IVA ( Tany Nany M1)
Dengan kriteria :
T

T1 : Ukuran tumor 2 cm pada dimensi terbesar

T2 : Ukuran tumor 2-5 cm pada dimensi terbesar
T3 : Ukuran tumor > 5 cm pada dimensi terbesar
T4: Tumor menginvasi stuktur ektradermal bagian dalam (contoh :
kartilago, otot, atau tulang)

N0 : Tidak ada metastasis KGB regional

N1 : Terdapat metastasis KGB regional

M1 : Metastasi jauh

1.6 Gambaran Klinis

1.6.1

Anamnesis
Anamnesis ditujukan pada adanya faktor risiko, riwayat solar burn,

riwayat transplantasi organ, konsumsi obat-obatan immunosupresif, HIV, dan

sebagainya. Riwayat pertumbuhan tumor dari kulit yang sehat (de novo), atau dari
lesi yang sebelumnya ada.4
Perlu diperhatikan kemungkinan adanya lesi yang multiple, terutama pada
pasien kulit putih. Riwayat keluarga, atau pernah menderita kanker kulit
sebelumnya, juga merupakan faktor risiko.4
1.6.2

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik terutama ditujukan pada daerah tumor primer dan
regional lymph nodes basin nya. Pada pemeriksaan fisik perlu diperhatikan
bentuk/morfologi tumor primer, pada tahap awal SCC akan terlihat berupa
papul atau nodul yang kemerahan dan nyeri. Biasanya nodul atau papul ini
di lapisi oleh lapisan hyperkeratosis, lesi ini berkembang dalam waktu
bulanan dan semakin nyeri. pada tahap lanjut akan berbentuk fungating

bentukan seperti bunga kol (cauliflower). Selain itu perlu diperhatikan

adanya ulserasi, ada tidaknya krusta, kedalaman infiltrasi penting untuk
mengetahui kemungkinan terkenanya struktur lain (tulang, kartilago), dan
potensi metastasis. Pada beberapa kasus, terutama lesi di kaki dan kulit
kepala, maka gambaran SCC ini akan terlihat berupa ulserasi tanpa
didahului nodul atau pembengkakan lainnya4,5
Palpasi dengan teliti KGB regional ada tidaknya pembesaran KGB, dan
pemeriksaan kemungkinan adanya metastasis, jauh seperti ke paru, hati, dan
sebagainya.4

.Gambar 1.2 Gambaran solar keratosis dan squamous cell ca 7

Gambar 1.3 Karsinoma Sel Skuamosa

1.6.3

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang terutama ditujukan untuk mengetahui diagnosis

histopatologis, adanya struktur sekitar yang terinvasi/infiltrasi, ada tidaknya

metastasis jauh, dan pada tumor yang masif untuk melihat operabilitas tumor dan
kemungkinan melakukan coumpound resection.4
Pada pemeriksaan biopsi dan histopatologis, biopsy insisional sebaiknya
dihindari. Biopsi untuk lesi yang lebih besar adalah dengan punch atau shaved
biopsy, dengan catatan harus mendapatkan specimen yang cukup besar dan
kedalaman yang cukup. Biopsi eksisional dilakukan untuk tujuan diagnosis dan
terapeutis terutama untuk lesi yang kecil (<2cm) dan dengan surgical safety
margin minimal 1cm.4

Gambar 2.3 Sel kulit normal dan sel karsinoma sel skuamosa
Pada lesi yang besar dan dalam, diperlukan pemeriksaan foto polos
(misalnya foto tulang), CT scan atau MRI untuk melihat keterlibatan struktur lain
oleh SCC, operabilitas dan merencanakan pembedahan lebih baik. Pemeriksaan
foto toraks dan USG Hepar untuk melihat ada tidaknya metastasis jauh.4

1.7 Penatalaksanaan
Tindakan terapi untuk SCC tergantung dari lokasi anatomi, besar,
kedalaman invasi/ infiltrasi, grading histology, ada tidaknya KGB regional yang
membesar/ terkena, riwayat terapi/ pembedahan sebelumnya, metastasis jauh dan
kemampuan ahli bedah.4
Modalitas terapi yang utama adalah pembedahan, yaitu eksisi luas, dengan
surgical safety margin yang adekuat (1cm atau lebih). Defek pembedahan dapat
ditutup dengan jahit primer, skin grafting (partial or full, advancement flap,
interpolation flap. Untuk defek yang besar dapat dilakukan rekontruksi dengan
distant flap atau free vascularized graft.4
Untuk lesi di daerah sulit, seperti pad acanthus, nasolabial, pre-orbital,
periauricular, dianjurkan untuk dilakukan Mosh Micrographic Surgery, dan bila
tidak mungkin dilakukan eksisi luas dan rekontruksi. SCC dengan infiltrasi/ invasi
jaringan sekitar ( tulang, kartilago, dan lain-lain) dapat dilakukan compound
exicision & reconstruction, dan atau pemberian radioterapi (jika margin + atau
sempit).4
Untuk lesi di penis dilakukan partial atau total penectomy dan biopsi
sentinel node inguinal ( KGB pada fossa ovalis femur) dan jika KGB+, dilakukan
diseksi inguinal superficialis. SCC anus, dapat dilakukan eksisi luas dan pada
SCC yang besar/ inoperabel dapat diberikan kemoterapi (berbasis cisplatum) atau
radioterapi atau diberikan secara concomitant.4
1.8 Prognosis
Penentuan potensi biologis dari SCC dan risiko terjadinya metastasis dapat
diprediksi dari 7 kategori indikator. Indikator-indikator tersebut adalah : 6-8
a. Staging T, N, M
b. Metastasis local yang menyebar melalui sirkulasi limfe atau persarafan tidak
dicakup oleh sistem yang ada dan biasanya berhubungan dengan tumor yang
rekuren atau persisten
c. SCC lokal yang rekuren dan atau persisten dan atau pengobatan yang tidak
adekuat.
e. Lokasi anatomis terjadinya lesi primer.

f. Peningkatan SCC dari faktor etiologi selain paparan sinar matahari.

g. Faktor dari pasien ( immunosupresi dan dan komorbid dari kulit yang
berhubungan).

T1

Tabel 1.2 Prognosis berdasarkan T6

T Stage
5 year disease free survival of
treated primary SCC
95-99%

T2

85-60%

T3

60-75%

T4

<40%

Tabel 1.3 Prognosis berdasarkan N6

No of nodes involved
1
2
>3
ECE
Absent

5 year survival
49%
30%
13%
23%
Present 47%

Sekali pasien SCC mengalami metastase hematogen maka tidak dapat

disembuhkan.

DAFTAR PUSTAKA
1. Dorland WAN. Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 29. Jakarta: EGC; 2000.
Hal 852.
2. McIlrath DC. Kelainan Bedah Apendiks Vermiformis dan Divertikulum
Meckel dalam Sabiston DC. Buku Ajar Bedah. Bagian 2. Jakarta: EGC;
1994. Hal 338
3. Rata IGAK. Tumor Kulit. Dalam: Ilmu penyakit kulit dan kelamin edisi
kelima. Jakarta : FKUI. 2007. 207-15
4. Manuaba IBTW. Karsinoma Sel Skuamosa. Panduan Penatalaksanaan
Kanker Solid PERABOI 2010. Jakarta : Sagung Seto. 2010. 153-9
5. ACN Working Party on the Management of Non-Melanoma Skin Cancer.
Basal cell Carcinoma, Squamous Cell Carcinoma and Related
Keratinocyte Dysplasias-A Guide to Clinical Management in Australia.
6. Partogi D. Karsinoma Sel Skuamosa. Medan : FK USU. 2008
7. Australia cancer council. A Sumarry of Management in clinical Practical
Basal cell and Squamous cell Carcinoma. (Cited on www.cancer.org.au 25
Februari 2012)
8. American Cancer Society . Skin cancer : Basal And Squamous
cell

(cited
io
http://bioremede.com/downloadoc.php?
url=http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003139-pdf.pdf
25 Februari 2012)