SURAT

KETERANGAN GAWAT
RUMAH SAKIT UMUM GRIYA
MAHARDHIKA
Alamat : Jl. Parangtritis Km 4,5 Gg. Wijayakusuma 212 yogyakarta
Telp. (0274) 445020 s/d (0274) 445026

SURAT KETERANGAN GAWAT DARURAT

Dengan mengingat sumpah waktu menerima jabatan, saya yang bertanda tangan
dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama Pasien____________________________________________________:
: ___________________________________________________

RM

Jenis Kelamin____________________________________________________:
: ___________________________________________________

Umur

Alamat

: _____________________________________________________________________________

Vital Sign : TD : _______ /______ MmHg N : ______ x/mnt

0
C

R : ______ x/mnt

S : _______-

Pemeriksaan Penunjang : ______________________________________________________________

Pada waktu periksa di Unit Gawat Darurat RSU Griya Mahardhika Yogyakarta, ternyata
dalam

keadaan
: _____________________________________________________________________________

Dengan diagnosis :________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
Demikian surat keterangan ini dapat digunakan untuk : ___________________________________
Yogyakarta,
.
2015
Yogyakarta,

Pasien/Keluarga Pasien

.
Dokter yang memeriksa
2015

Pasien
(
.)

Dokter yang memeriksa

SURAT KETERANGAN GAWAT

RUMAH SAKIT UMUM GRIYA MAHARDHIKA

Alamat : Jl. Parangtritis Km 4,5 Gg. Wijayakusuma 212 yogyakarta
Telp. (0274) 445020 s/d (0274) 445026

SURAT KETERANGAN GAWAT DARURAT

Dengan mengingat sumpah waktu menerima jabatan, saya yang bertanda tangan
dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama Pasien____________________________________________________:
: ___________________________________________________

RM

Jenis Kelamin____________________________________________________:
: ___________________________________________________

Umur

Alamat

: _____________________________________________________________________________

Vital Sign : TD : _______ /______ MmHg N : ______ x/mnt

0
C

R : ______ x/mnt

S : _______-

Pemeriksaan Penunjang : ______________________________________________________________

Pada waktu periksa di Unit Gawat Darurat RSU Griya Mahardhika Yogyakarta, ternyata
dalam

keadaan
: _____________________________________________________________________________

Dengan diagnosis :________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
Demikian surat keterangan ini dapat digunakan untuk : ___________________________________

Pasien/Keluarga Pasien

Yogyakarta,
.
2015
Dokter yang memeriksa

(
.)