Jl. Simpang 4 Belilas ke Ds. Buluh Rampai (Blok B)
Seberida, Indragiri Hulu, Riau HP / WA : 0813 7175 0754
NO REKAM MEDIS :______________
TGL MASUK :______________ NAMA PASIEN :______________ NAMA SUAMI :______________ UMUR :______________ ALAMAT :______________ _______________________________ NO HP :_______________ RUANG RAWAT :_______________ DIAGNOSA :_______________ ________________________________ TGL PULANG :_______________ ALERGI OBAT : YA/TIDAK JENIS :______________ NOMOR REKAM MEDIS