KOMPLIKASI HEMATOLOGI

PENYAKIT TUBERKULOSIS
Nina apriyana
Steven octavianus
Mario Setiadi
Reyjen

PENGARUH LANGSUNG

TUBERKULOSIS

PRODUCTION
&
LIFE SPAN

PENGARUH TIDAK LANGSUNG

OBAT
ANTI
TUBERKULOSIS

HEMATOLOGIC
HANGES

Tabel 1 Perubahan Eritrosit

pada Tuberkulosis
Perubahan pada jenis sel
Mieloid

Perubahan

Eritrosit

koagulasi
Hiperkoagul Hipokoagulas

Anemia

Granulosit
: Netrofilia,

pada

Trombosit

Limfosit

Gangguan

asi
Limfositope TTP, ITP

faktor

ITP,

defisiensi

netropenia, fungsi

nia,

disfungsi

metabolik,

perubahan

trombosit,

limfositosis

trombosit,

komplikasi

morfologi

trombositope

inhibisi

sumsum

nia,

faktor V dan

tulang,

trombositosis

VIII

perjalanan
kronis
penyakit,
hemolitik
Polisitemi

TUBERKULOSIS

ERITROSIT

ANEMIA

ANEMIA

Anemia terjadi lebih dari 90% pada

infeksi aktif tuberkulosis .
Anemia karena tuberkulosis secara umum
dapat dibagi menjadi 4 kategori:
Anemia
Anemia
Anemia
Anemia

karena perjalanan kronis tuberkulosis

karena defisiensi metabolik
hemolitik autoimun
karena komplikasi sumsum tulang

Anemia karena perjalanan

kronis tuberkulosis
LIFE

SPA
N

ANEMIA
NORMOSITIK
NORMOKROM

Kompensasi dari
sumsum tulang

Inflamasi pada sel

retikuloendotelial dan
sumsum tulang

Transpor zat besi

Pertumbuhan
koloni
eritroid yang
abnormal

Respon Keliru
terhadap
rangsang
eritropoitin

Anemia karena defisiensi

metabolik
DEFISIENSI
B12 & ASAM
FOLAT
DEFISIENSI
BESI

ANEMIA
MAKROSITER

ABNORMALITAS
METABOLISME
B6

ANEMIA
NORMOSITIK
NORMOKROM

Anemia Hemolitik
Autoimun
TUBERKULOSIS PARU
AKTIF

REAKSI
INFLAMASI
Sitokin
Pro inflamasi

DESTRUKSI
ERITROSIT

COOMBS
TEST
+

HEMOLITIK

Anemia Karena Komplikasi

Sumsum Tulang
TUBERKULOSIS
PARU

FIBROSIS
SUMSUM
TULANG

ANEMIA
MIELOPHTISIS

FAGOSIT
MAKROFAG
SUMSUM
TULANG
PROLIFERASI
MAKROFAG

Eritrosit yang menyerupai bentuk

tetes air mata, bernukleus, dan
granulositosis dini

POLISITEMIA

Sangat jarang terjadi

Dapat terjadi pada keadaan infeksi
tuberkulosis pada ginjal
TB ginjal merangsang peningkatan
sekresi hormon eitropoitin Polisitemia
sekunder

Sumsum tulang juga dapat di infiltrasi oleh sel- sel

granulomata.
Amyloidosis sumsum dan neksrosis sumsum tulang juga
pernah dilaporkan sebagai dampak dari Tuberculosis.
Necrosis sumsum tulang diperkirakan terjadi akibat
peningkatan jumlah retikulin yang pada akhirnya
menyebabkan fibrosis.
Anemia, leukopenia, dan thrombocytopenia merupakan
dampak dari fibrosis sumsum tulang.
Sangat jarang sekali dilaporkan terjadi polisitemia pada
infeksi tuberculosis. Polisitemia hanya dapat tejadi pada
keadaan tuberculosis ginjal, dimana terjadi peningkatan
kadar eritropoeitin dan pada polisitemia sekunder.

Granulosit

Granulosit
Neutrofil
Basofil
Eosinofil
Macrofag

infeksi dan terapi Tuberculosis dampak

pada granulosit

Infeksi
Infeksi TB
TB
Respon
Respon Tubuh
Tubuh
Neutrofil
Neutrofil
Aliran
Aliran darah
darah
Eliminasi
Eliminasi :: Fagositosis
Fagositosis oleh
oleh makrofag
makrofag
Neutrofilia
Neutrofilia >>
>> neutropenia
neutropenia

Neutrofil primary target TB

Neutrofil primary target TB
Produksi Neutrofil ; di mediasi Limfosit T
Produksi Neutrofil ; di mediasi Limfosit T
Terapi berhasil Neutrofilia Normal
Terapi berhasil Neutrofilia Normal
Ekstrem reaksi Leukimoid
Ekstrem reaksi Leukimoid
granulosit matur dan imatur darah
granulosit matur dan imatur darah
Menyerupai Akut Leukimia
Menyerupai Akut Leukimia

Untuk membedakan reaksi ini dengan akut leukimia

yang sebenarnya ditemukan polyclonality pada
imatur granulosit dengan menggunakan "flow
cytometri", yang menandakan bahwa sel tersebut
lebih reactive dari pada sebuah malignancy
Pada pasien dengan infeksi Tuberculosis yang berat
dapat terjadi reaksi leukemoid yang disebabkan
oleh kuman TB tersebut.
Reaksi tersebut akan menghilang dan kembali ke
keadaan
yang
normal
bersamaan
dengan
suksesnya
pengobatan
terhadap
infeksi
tuberculosis.

Granulosit

Walaupun leukimia yang sebenarnya juga

pernah dilaporkan terjadi pada pasien
dengan tuberculosis.
leukimia ini tidak kembali ke keadaan
normal dengan menggunakan obat
antituberculosis dan keadaan ini tidak
diartikan sebagai sebuah komplikasi dari
tuberculosis

TB
TB

Kuantinta
Kuantinta
ss
Kualitas
Kualitas

Anomali Pelger-Huet dapat

ditemukan :
Akut Leukimia
Myelodisplasia

Morfologi
Morfologi

dumbbelldumbbellshaped
shaped
nucleus
nucleus

Sintesis
Sintesis
Kromatin
Kromatin

Anomali
Anomali
Pelger-Huet
Pelger-Huet

Kemotaksis
Kemotaksis

Neutropenia terjadi banyak mekanisme

supresi langsung dari granulopoiesis oleh
aktivitas sel T.
anemia pada infeksi individual dengan TB,
termasuk kekurangan asam folat dan vitamin
B12
Fibrosis sumsum tulang dan kelainan sumsum
tulang.
Penyerapan limpa dapat merusak neutrofil,
sama seperti jalur sel hematopoietic lainnya.

Monosit & makrofage menahan berbagai

penyakit infeksius, termasuk TB.
Berasal dari myeloid stem sel dalam sumsum
tulang
untuk mengidentifikasi sel yang terdapat pada
jaringan secara spontan merubah respon
terhadap inflamasi.
peredaran monosit dapat bertambah besar
dan vacuolated
Perubahan ini terjadi selama spektrum dari
transformasi natural monosit ke makrofage.
Jalur sel monosit / makrofag bertanggung
jawab terhadap pembentukan granulomata

Makrofag memperoleh myeloperoxidase aktif secara fungsional oleh

fagositosis dari apoptotic neutrophils

Proses ini mengakibatkan makrofag memperoleh aktivitas

antimikrobial dari granula-granula neutrofilik.

Tumpahan sel neutrofil-seperti partikel-partikel yang terdiri dari

myeloperoxidase, lactoferin, antimicrobial peptide dan nuclear
debris.

Proses pencernaan makrofag pada apoptotic neutrophils

mengakibatkan penghambatan pertumbuhan dari mikobakteria
intraselular

aktivitas intensif dari makrofage dapat

memicu kelainan hemophagocytic
syndrome (HPS).
Tanda-tanda klinis dari sindrom ini meliputi
Demam
Limpadenopati
Hepatosplenomegali
kelainan hati,
Hipofibrinogenemia
hiperferritinemia.

Konsekuensi hematologik dari HPS

berupa anemia, trombositopenia, dan
limfopenia.
HPS kadang berakibat efektif pada
perawatan antituberculous tetapi dapat
juga berakibat fatal.
Pertukaran plasma terapeutik telah
digunakan sebagai modalitas terapeutik
tambahan.

TROMBOSIT
Efek trombosit pada Tuberkulosis:
Trombositosis
Trombositopenia
Perubahan indeks trombosit
Gangguan aktivitas fungsional.

Trombositosis

Derajat trombositosis ~ derajat inflamasi

Tuberkulosis inflamasi efek
hematologik (trombositosis) terapi
tuberculosis berhasil trombosit
kembali normal

Trombositopenia

Trombositopenia komplikasi terapi

Mekanisme:

Supresi sel T pengembangan dan ekspresi

antibodi antiplatelet
Studi
imunofluoresensi

peningkatan
imunoglobulin
sitotoksik
yang
bersirkulasi
terhadap platelet autologous

Terapi Imunoglobulin iv berikatan dengan

reseptor Fe yang diaktifkan komplemen
menonaktifkan antibodi yang rusak
trombositopenia kembali ke keadaan normal

Thrombotic Thrombocytopenic
Purpura (ITP)

ITP Gangguan dengan tombositopenia disertai

anemia hemolitik mikroangiopatik, disfungsi ginjal dan
saraf dan demam
ITP berhubungan dengan TB yang tidak diterapi
Mekanisme:
Penghambatan oleh enzim ADAMTS13, metaloproteinase
bertanggung jawab untuk pembelahan multimer besar dari
factor von Willebrand menjadi subunit fungsional yang lebih
kecil
Akumulasi dari multimer factor von Willebrand besar
koagulasi vaskular patologis, konsumsi platelet dan komplikasi
lain
Mekanisme tambahan yang mengakibatkan trombositopenia
adalah kelainan sumsum tulang (fibrosis, granulomatosis,
amiloidosis, nekrosis).

Trombositopenia

Trombositopenia mungkin terjadi

diakibatkan destuksi platelet secara
cepat
Mekanisme:

Splenomegali kerusakan jaringan limpa

rusaknya struktur trombosit
Disseminated intravascular coagulation (DIC)

Trombosit yang dapat bertahan sedikit

kompensasi meningkatnya jumlah
megakariosit kecil di sumsum tulang

Fungsi trombosit:

Indeks trombosit:

Fungsi hemostatik utama

Fungsi imun
Mean platelet volume (MPV),
Platelet distribution width (PDW) pengukuran dari
trombosit ansisositosis
Patelefrit analog dari hematokrit untuk trombosit yang
menunjukkan vlume sirkulasi trombosit dalam volume
tertentu darah

Peningkatan MPV, PDW dan patelecrit spesifik untuk

TB aktif ( dapat dijadikan alat bantu untuk identifikasi
secara cepat individu yang harus memulai terapi antiTB sebelum diagnosis pasti)

Abnormalitas Trombosit
Lain

Abnormalitas trombosit lain:

Meningkatnya platelet factor 4 (PF4)

dimana
platelet
berasal
dari
sitokin
proinflamasi

Sitokin disimpan di granula alfa trombosit

aktivasi sitokin dilepaskan
Konsentrasi
plasma
dari
PF-4

mencerminkan aktivitas trombosit

TB aktif aktivitas PF -4 meningkat

LIMFOSIT
Produksi
Produksi
Interleuk
Interleuk
in 2
in 2

Sel NK
Sel NK

TB
TB
Sel T
Sel T

Sel T
Sel T
CD4+
CD4+

Haptoglobulin
Haptoglobul
in

Mengumpul
kan

Hemoglobin

&
Menekan

Prolifer
asi sel
T

Inhibitor
pelepasan
sitokin T

Proliferasi
Limfosit

Darah
Jaringan
Limfoid
Organ terinfeksi

IgG

Polyclonal

IgA
IgM

Cryoglobuli
n
Proteinuria
Sekunder

Kadar
sedimen

anemia

Sistem Koagulasi
Hiperkoagulita
s
Gangguan
Koagulasi

Hipokoagulita
s

Hiperkoagulitas
Hiperkoagulita
s

Produksi
Fibrinogen

Produk
degradasi fibrin

Aktifator
plasminogen
jaringan

Aktifasi
prokoagulasi
faktor VIII

Kadar
antikoagulan,
antithrombin,
dan protein c

Aktivasi
platelet

Monosit
teraktifasi
TB

Pelepasan
Sitokin

Sistem
koagulasi
teraktifasi
abnormal

Hipokoagulitas

Aktivasi
Aktivasi parsial
parsial
thromboplastin
thromboplastin
Terinfeksi TB
Terinfeksi TB

Kadar
Kadar inhibitor
inhibitor
faktor
faktor VIII
VIII
Pendarahan
Pendarahan
klinikal
klinikal

PENGARUH OAT TERHADAP SEL

HEMATOLOGI

Efek pengobatan
antituberkulosis
Monitor darah
dianjurkan hanya untuk
3 jenis obat

Cyloserin
e

Ethambu
tol

Rifabutin

Neutropeni
a

Thrombositope
nia

Lima obat yang yang dianggap memiliki

efek samping yang sangat luas terhadap
komponen hematologi yaitu :
Isoniazid
p-aminosalicylic acid (PAS)
Rifampin
Rifapentine
Ofloxacin

Isoniazid

Isoniazid menginduksi:

Anemia
Trombositopenia dan neutropenia pernah
dilaporkan
Lupus-like syndrome pernah dilaporkan

Mekanisme:

Aplasia eritrosit murni

Anemia sideroblastik
Defisiensi B12
Hemolisis imun

Rifampin

Rifampin trombositopenia
Mekanisme:
Ikatan
antibodi dengan trombosit glyoprotein
complex ib/IX tergantung dengan jumlah kadar obat
Rifampin rutin setiap hari desensitisasi imun
Sehingga trombositopenia lebih sering terjadi
secara intermitten dan sporadik
Trombositopenia berhubungan dengan keberadaan
antibodi yang bergantung dengan kadar rifampin
dalam darah

Trombositopenia berkaitan dengan rifampin

menginduksi TTP reversibel

Rifapentine

Rifapentine dapat menginduksi:

Neutropenia
Neutrofilia
Limfopenia
Limfositosis

Ofloxacin

Ofloxacin
menyebabkan
abnormalitas hematologik:

sejumlah

Khususnya
di
sel
granulosit
dengan
neutropenia, agranulositosis, limfositosis, dan
eosinofilia
Limfopenia dan trombositopenia

Streptomisin

Streptomisin menimbulkan ruam kulit,

eosinofilia, dan gejala sistemik yang
disebut dengan DRES

Linelozid

Linelozid oxalozidine aktif melawan

resistensi obat TB
Dilaporkan
dapat
menyebabkan
mielosupresi ringan anemia dan
trombositopenia
Abnormalitas hematologik pada pasien
dengan terapi TB dapat diatasi atau
distabilisasi
ketika
dosis
linelozid
dikurangi menjadi 300 mg/hari

KESIMPULAN

Dampak dari infeksi TB terhadap

komponen hematologi sangat bervariasi
dan kompleks. Beberapa perubahan
dapat bersifat ringan dan sementara;
beberapa lainnya dapat berakibat pada
kematian. Pada akhirnya diperlukan
perhatian dan manajemen khusus untuk
hematalogi dan hemostasis sebagai efek
samping dari obat antituberkulosis.