Kontusio Serebri DR Rizal
Kontusio Serebri DR Rizal
Lembar Pengesahan
LAPORAN KASUS
TRAUMA KEPALA DENGAN KONTUSIO SEREBRI
DAN FRAKTUR LINIER OS TEMPORAL DEXTRA
Oleh :
EKA LESTARI
06711181
Dokter Pembimbing
Juli 2011
UNIVERSITAS
ISLAM
INDONESIA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda
NIM
Tanggal Presentasi
Rumah Sakit
Gelombang Periode
Tanda Tangan
I. IDENTITAS PASIEN
Nama
An. A
Umur
2 tahun
Jenis Kelamin
Perempuan
Alamat
No. CM
566466
Agama
Islam
Ruang
ICU
Tanggal masuk
Ny.L
Umur
27 tahun
Jenis Kelamin
Perempuan
Alamat
Pekerjaan
tanggal 07 Juli 2011 dan atas permintaan keluarga OS pindah ke RSU Kardinah
tanggal 09 Juli 2011. Saat masuk IGD, keadaan umum pasien baik terdapat
hematom bagian temporal dextra dengan diameter 5 cm, masih terdapat
perdarahan pada telinga kanan terutama bila OS menangis, kemudian OS
langsung mendapatkan perawatan dan pemeriksaan di RSUD Kardinah Tegal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan sebelumnya
Belum pernah mengalami sakit sampai harus dioperasi.
Riwayat kejang disangkal
Tidak memiliki riwayat alergi
Sistem cardiovascular
Sistem respiratorius
Sistem gastrointestinal
Sistem urogenital
Sistem integumentum
Sistem musculoskeletal
RESUME ANAMNESIS
Dihadapkan pasien anak perempuan dengan usia 2 tahun, datang dengan keluhan
riwayat tidak sadarkan diri pasca trauma kepala/ jatuh dari ketinggian 2 meter sejak 2
hari SMRS. Terdapat hematom di bagian kepala sebelah kanan dengan diameter 5 cm.
Pasien jatuh dengan posisi kepala dan wajah bagian kanan terbentur tanah langsung.
Setelah kejadian tersebut pasien masih sempat sadar tanpa menangis lalu beberapa saat
kemudian pasien pingsan kurang lebih 30 menit lalu tersadar kembali dan langsung
menangis, terdapat perdarahan yang keluar dari telinga kanan, terdapat perdarahan dari
telinga kiri, hidung dan juga mulut. Pasien muntah 1x isi cairan susu, darah (-). Terdapat
5
bengkak pada leher bagian bawah telinga kanan. Pasien datang ke RSUD Kardinah
dengan keadaan umum baik dengan kesadaran compos mentis. Riwayat penyakit dahulu
disangkal dan riwayat penyakit keluarga disangkal.
III.PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
: Rewel, menangis
Kesadaran
: Compos Mentis
Vital Sign
: Tekanan darah
:-
Suhu tubuh
: 376 C (axillar)
Denyut Nadi
Respirasi
: 24x/menit reguler
BB
: 10 kg
PB
: 81 cm
GCS
: E4 V5 M6
STATUS GENERALIS
Cephal
Collum
Thorax
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
: timpani
Urogenital
Inspeksi
Palpasi
: benjolan (-)
Perkusi
: tidak dilakukan
Auskultasi
: tidak dilakukan
Ekstremitas
Edema (-), nyeri sendi (-), kekakuan (-), kelemahan pada tungkai kanan
STATUS LOKALIS
Regio
Inspeksi
Auskultasi
: tidak dilakukan
Palpasi
Perkusi
: tidak dilakukan
Kontusio serebri
Komosio Serebri
Subdural Hematom
Epidural Hematom
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 09 Juli 2011
- Haemoglobin
: 6,2
(12-16 g/dl)
- Hematokrit
: 19,9
(P : 40-48%; W : 37-43%)
- MCV
: 79,9
(79,00 99,00)
- MCH
: 24,9
(27,00 31,00)
- MCHC
: 31,2
(33,00 37,00)
- Leukosit
: 15,02
(5.000-10.000 / L)
- Trombosit
: 305.000
(150.000-400.000 /ul)
- CT
: 400
- BT
: 200
- Golongan darah : O
-
CT Scan / MRI
Hasil CT-Scan tanggal 07 Juli 2011
inj 3x 500 mg
- Citicolin
inj 3x 250 mg
- Phenytoin Na
inj 3 x ampul
Quo ad vitam
: Dubia ad bonam
Quo ad functionam
: Dubia ad bonam
10
KONTUSIO SEREBRI
ANATOMI OTAK
Otak di lindungi dari cedera oleh rambut, kulit dan tulang yang
membungkusnya, tanpa perlindungan ini, otak yang lembut yang membuat kita
seperti adanya, akan mudah sekali terkena cedera dan mengalami kerusakan.
Selain itu, sekali neuron rusak, tidak dapat di perbaiki lagi. Cedera kepala dapat
mengakibatkan malapetaka besar bagi seseorang. Sebagian masalah merupakan
akibat langsung dari cedera kepala. Efek-efek ini harus dihindari dan di temukan
secepatnya dari tim medis untuk menghindari rangkaian kejadian yang
menimbulkan gangguan mental dan fisik dan bahkan kematian.
Kulit kepala terdiri dari lima lapisan yang disebut sebagai SCALP, yaitu :
1. Skin atau kulit
1. Connective tissue atau jaringan penyambung
2. Aponeurosis atau jaringan ikat yang terhubung langsung dengan tengkorak
3. Loose areolar tissue atau jaringan penunjang longgar
4. Perikranium
Tepat di atas tengkorak terletak galea aponeurotika, suatu jaringan
fibrosa, padat dapat di gerakkan dengan bebas, yang memebantu menyerap
kekuatan trauma eksternal. Di antar kulit dan galea terdapat suatu lapisan lemak
dan lapisan membrane dalam yang mngandung pembuluh-pembuluih besar. Bila
robek pembuluh ini sukar mengadakan vasokontriksi dan dapat menyebabkan
kehilangan darah yang berarti pada penderita dengan laserasi pada kulit kepala.
Tepat di bawah galea terdapat ruang subaponeurotik yang mengandung vena
emisaria dan diploika. Pembuluh-pembuluh ini dapat membawa infeksi dari
kulit kepala sampai jauh ke dalam tengkorak, yang jelas memperlihatkan betapa
pentingnya pembersihan dan debridement kulit kepala yang seksama bila galea
terkoyak.
11
Lapisan meningeal sebelah dalam adalah suatu selaput fibrosa yang kuat
yang berlanjut terus di foramen mgnum dengan dura mater spinalis
yang membungkus medulla spinalis
robekan
selaput
otak
dan kerusakan
jaringan
otak
serta
daerah parietal, temporalis dan oksipital selain di tempat benturan dapat pula
terjadi kontusio pada sisi yang bertentangan pada jalan garis benturan. Lesi
kedua ini disebut lesi kontra benturan. Perdarahan mungkin pula terjadi
disepanjang garis gaya benturan ini. Pada pemeriksaan neurologik pada kontusio
ringan mungkin tidak dijumpai kelainan neurologik yang jelas kecuali kesadaran
yang menurun. Pada kontusio serebri dengan penurunan kesadaran yang
berlangsung berjam-jam pada pemeriksaan dapat atau tidak dijumpai defisit
neurologik. Gejala defisit neurologik bergantung pada lokasi dan luasnya daerah
lesi. Keadaan klinis yang berat terjadi pada perdarahan besar atau tersebar di
dalam jaringan otak.
Ketika kepala terbanting atau terbentur mungkin penderita pingsan
sebentar dan segera sadar kembali. Dalam waktu beberapa jam, penderita akan
merasakan nyeri kepala yang progresif memberat, kemudian kesadaran
berangsur menurun. Masa antara dua penurunan kesadaran ini selama penderita
sadar setelah terjadi kecelakaan disebut interval lucid.
GAMBARAN KLINIS
Setiap orang memiliki kumpulan gejala yang bermacam-macam akibat
dari trauma kepala. Banyak gejala yang muncul bersaman pada saat terjadi
cedera kepala. Gejala yang sering tampak :
Bingung
Penglihatan kabur
Susah bicara
Mual
Pusing
Berkeringat
Pucat
13
Gejala-gejala
respirasi
yang
bisa timbul
berikutnya,
2.
Hentikan perdarahan
3.
14
4.
Letakkan
pasien
dalam
posisi
miring hingga bila muntah dapat bebas keluar dan tidak mengganggu
jalan nafas
5.
6.
7.
Pada
keadaan
edema
otak
FRAKTUR DEPRESI
Secara definisi yang disebut fraktur depresi apabila fragmen dari fraktur masuk
rongga intrakranial minimal setebal tulang fragmen tersebut, berdasarkan pernah
tidaknya fragmen fraktur berhubungan dengan udara luar maka fraktur depresi
dibagi 2 yaitu:
Fraktur depresi tertutup. Pada fraktur depresi tertutup biasanya tidak dilakukan
tindakan operatip kecuali bila fraktur tersebut menyebabkan: (1). Gangguan
neurologis, misal kejang-kejang, hemiparese/plegi, penurunan kesadaran, (2)
Secara kosmetik jelek misal : fraktur depresi didaerah frontal yang berhubungan
dengan pekerjaannya. Tindakan yang dilakukan adalah mengangkat fragmen
tulang yang menyebabkan penekanan pada jaringan otak lalu mengembalikan
dengan fiksasi pada tulang di sebelahnya, sedangkan fraktur depresi di daerah
temporal tanpa disertai adanya gangguan neurologis tidak perlu dilakukan
operasi.
15
16