SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: Dhani Akbar Nugraha

Tempat/ Tanggal Lahir

: Garut/19 Juni 1991

NIK

: 3205051906910003

Alamat

: Jalan Patriot No. 15 RT 04/RW 06 Kel. Sukagalih

Kec. Tarogong Kidul Kabupaten Garut 44151

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama

: Fauzie Maulana

Tempat/ Tanggal Lahir

: Sumedang/ 29 Mei 1991

NIK

: 3273272905910001

Alamat

: Jalan Riung Hegar II No. 23 RT 09/10 Kel. Cisaranten Kidul

Kec. Gedebage Kota Bandung 40295

Untuk pengambilan Surat Tanda Registrasi ke Konsil Kedokteran Indonesia.

Demikian surat kuasa ini dibuat, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Cimahi, 7 September 2015

Penerima kuasa

Pemberi kuasa

(Fauzie Maulana)

(Dhani Akbar Nugraha)