ALAMAT :................................... ARAHAN : TANDAKAN ( X ) PADA MASALAH YANG BERKAITAN BAHAGIAN A
: MASALAH TERHADAP DIRI SENDIRI
1. Terlalu lemah dalam beberapa mata pelajaran
2. Tidak yakin dalam melakukan sesuatu perkara 3. Rasa rendah diri 4. Malu bertanya apa yang tidak faham 5. Sering tidak faham semasa guru mengajar 6. Lemah semangat 7. Menghidap seuatu penyakit 8. Menghidap gangguan orang lain 9. Tidak berminat untuk belajar 10.Tidak dapat mengurus masa seharian dengan sempurna 11. Lemah daya ingatan 12.Kecewa dalam percintaan
( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (
) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
13 selalu diganggu
14 menaruh hati pada seseorang
15 berselisih faham dengan rakan karib
16 teman karib telah membenci anda
17 teman seorang penagih dadah, inhalan, dan salahlaku seks
18 tiada teman karib
19 tiada galakan dan dorongan dari teman-teman
20 terdapat guru yang dibenci
21 terpikat dengan guru
22 guru terlalu garang
BAHAGIAN B
: MASALAH DENGAN RAKAN
BAHAGIAN C : MASALAH DENGAN GURU
23 sering diabaikan
24 guru selalu mencemuh / menghina
25 ibu bapa bercerai
26 ibu bapa sering bergaduh
27 bapa sering tidak pulang @ pulang lewat
28 terpaksa buat kerja rumah yang banyak
29 terpaksa bekerja untuk membantu keluarga
30 ibu bapa tidak mengambil berat tentang pelajaran