Nova_Naina

CHF ec Penyakit Jantung Rematik

Anamnesa
-

Sesak nafas (dipengaruhi oleh aktivitas dan posisi)

Jantung berdebar-debar
Nyeri dada
Batuk
Badan lemas
Riwayat infeksi saluran pernafasan atas yang berulang (batuk pilek dengan
dahak yang berwarna kuning atau kehijauan)
Riwayat sakit-sakit sendi yang berpindah-pindah dan reda dengan pemberian
aspirin atau obat-obat NSAID
Sering kesemutan pada daerah tangan dan kaki
Demam tinggi (demam rematik akut)

Pemeriksaan Fisik
Umum:
-

Umumnya pasien demam ketika terkena demam rematik akut

TD dapat meningkat
Nadi normal/AF, ireguler/reguler
RR normal/meningkat

Organ:
Mata: Konjungtiva palpebra pucat +/+
Sklera: Ikterik -/Leher : JVP meningkat
Pulmo: Ronkhi basah
Jantung: Iktus kordis bisa terlihat dan teraba
kardiomegali pada perkusi, batas atas jatung naik, batas kanan jantung
bergeser ke lateral , murmur sistolik atau diastolik.
Abdomen: Cembung jika terjadi ascites, hepatomegali akibat bendungan jantung
kanan
Ekstremitas: edema tungkai akibat bendungan perifer, akral pucat dan dingin

Pemeriksaan Penunjang

Rontgen torax : kardiomegali

Echokardiografi
EKG
Kateterisasi
Pemeriksaan HbSAg

Nova_Naina

Diagnosis CHF
ditegakkan jika terdapat 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor
kriteria framingham, ditambah dengan pemeriksaan penunjang. Menurut Framingham,
kriterianya gagal jantung kongestif ada 2 kriteria yaitu kriteria mayor dan kriteria minor
( minimal 1 mayor dan 2 minor ).
Kriteria mayor :
1. Paroksismal nocturnal dispnea / orthopnea
2. Distensi vena leher
3. Ronki paru (basah tidak nyaring)
4. Kardiomegali
5. Edema paru akut
6. Gallop S3
7. Peninggian tekanan vena jugularis
8. Refluks hepatojugular
Kriteria minor:
1. Edema ekstremitas
2. Batuk malam hari
3. Dispnea d'effort
4. Hepatomegali
5. Efusi pleura
6. Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal
7. Takikardi (>120/menit)

Klasifikasi fungsional menurut New York Heart Association (NYHA)3,9,10

Class
Class I (ringan)

Gejala pada Pasien

Tidak ada batasan dalam aktivitas fisik, Aktifitas yang
biasa, tidak menimbulkan kelelahan, dada berdebardebar serta dyspneu (nafas pendek)

Class II (ringan)

Batasan ringan dalam aktivitas fisik. Aktivitas yang

biasa menimbulkan kelelahan, dada berdebar-debar serta
dyspneu (nafas pendek)

Class III (sedang)

Batasan sedang dalam aktivitas fisik. Nyaman kalau

beristirahat.
Beraktivitas
sedikit
saja
sudah
menimbulkan kelelahan, dada berdebar-debar serta
dyspneu (nafas pendek)

Class IV (berat)

Sudah tidak dapat beraktifitas dengan normal lagi tanpa

ketidaknyamanan. Tanda-tanda gangguan pada system
kardiovaskular muncul dengan kuat. Apabila pasien
beraktifitas, ketidaknyaman akan langsung muncul

Nova_Naina

Diagnosa Demam Rematik / Penyakit Jantung Rematik

Kriteria Jones dan AHA
Gejala Mayor
Poliatritis
Karditis
Korea

Gejala Minor
Klinis : suhu tinggi
Sakit sendi (artralgia)
Riwayat pernah menderita

demam

rematik / penyakit jantung rematik

Nodul eritema
Eritema marginatum

Lab : reaksi fase akut ( protein C

reaktif, laju endap darah, leukositosis)

Ditambah dengan adanya tanda-tanda infeksi streptococcus sebelumnya yaitu
hapusan tenggorok yang positif atau kenaikan titer serologi ASTO dan anti DNAse B.
-

Apabila ditemukan 2 kriteria mayor, atau 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor
ditambah dengan bukti adanya infeksi streptococcus sebelumnya, kemungkinan
besar menandakan adanya demam rematik.

Tanpa didukung bukti adanya infeksi streptococcus, maka diagnosa demam

rematik harus selalu diragukan, kecuali pada kasus demam rematik dengan
manifestasi mayor tunggal berupa korea syndenham atau karditis derajat ringan,
yang biasanya terjadi jika demam rematik baru muncul stelah masa laten yang
lama dan infeksi streptococcus.

Namun perlu diingat bahwa kriteria Jones tidak bersifat mutlak, tetapi hanya
sebagai suatu pedoman dalam menentukan diagnosa demam rematik. Criteria ini
bermanfaat untuk memperkecil kemungkinan terjadinya kesalahan diagnosis
baik berupa over-diagnose atau under-diagnose.

Menurut kriteria WHO untuk mendiagnosis demam rematik dan penyakit jantung
rematik (berdasarkan revisi criteria Jones), tertera pada tabel bi bawah ini :

Nova_Naina

Kategori diagnosis

Kriteria

Episode primer demam rematik

2 mayor * atau 1 mayor dan 2 minor* ditambah

adanya bukti infeksi streptokokus grup A

Serangan berulang demam rematik pada

sebelumnya
2 mayor atau 1 mayor dan 2 minor di tambah

pasien tanpa adanya penyakit jantung

adanya bukti infeksi streptokokus grup A

rematik
Serangan berulang demam rematik pada

2 minor di tambah adanya bukti infeksi

pasien dengan adanya penyakit jantung streptokokus grup A sebelumnya.

rematik
Rematik Korea

1 mayor lainnya atau bukti adanya infeksi

Onset tersembunyi rematik karditis

Lesi katub kronik penyakit jantung rematik

streptokokus tidak diperlukan

Tidak membutuhkan criteria lainnya untuk
didiagnosis sebagai penyakit jantung rematik

Manifestasi mayor
1.
Karditis
2.

Poliartritis

3.

Korea

4.

Eritema marginatum

5.

Nodul subkutan

Manifestasi minor
1. klinis : demam poliartralgia
2. laboratorium : peningkatan reaktan fase akut (LED dan leukosit)
Bukti yang mendukung adanya infeksi streptokokus dalam 45 hari terakhir
1. EKG : pemanjangan interval PR
2. Peningkatan antistreptolisin O atau antibodi streptokokus lainnya
3. Hasil kultur tenggorokan positf
4. Rapid antigen test untuk streptokokus grup A
5. Deman scarlet baru-baru ini
Tatalaksana CHF
Non Farmakologis :
- Istirahat menurunkan konsumsi oksigen dan kebutuhan O2
- Oksigen 2-3 liter
- Diet rendah garam retensi cairan beban jantung

Nova_Naina

Farmakologis :
1. IVFD D5% guna memenuhi kebutuhan glukosa pasien, mengingat pasien merasa
sesaknya makin hebat saat makan
2. Diuretik (Pada kelebihan cairan (edema))
Thiazid : - HCT 25-50 mg/hr
- Furosemid 20-80 mg
Hemat kalium : spironolakton 25mg, 100 mg
3. Digoxin : jika terdapat AF
Loading dose : 0,5 0,7 mg, bisa diulang 0,25-0,50 mg tiap 8 jam
Maintenance dose : 0,25 0,5 mg/hr, 1dd1
4. Vasodilator
Nitrogliserin, ISDN : 0,25 mg per hari
5.Aspilet 1 x 80 mg (untuk mencegah terjadinya thrombus karena aliran darah yang
statis pada atrium kiri)
6. B-Bloker
bisoprolol 1,25 mg , 2dd1
metoprolol 5 mg
Pada RHD:
1. Untuk pasien < 20 tahun, mendapat suntikan benzatin penisilin G 1,2 juta unit
tiap 4 minggu sampai umur 25 tahun
2. Bila umur pasien > 20 tahun, harus mendapat suntikan benzatin penisilin G
(long acting) selama 5 tahun
3. Bila pasien telah selesai dengan protocol 1 dan 2 sedangkan terjadi kekambuhan
lagi maka akan mendapatkan kembali suntikan benzatin penisilin G dosis 1,2
juta unit tiap 4 minggu untuk tahun berikutnya. Bila kasus berat dapat diberikan
tiap 4 minggu.

Penjelasan Obat
1. Diuretik
Merupakan dasar untuk terapi simptomatik. Bertujuan untuk mengatasi
retensi cairan sehingga mengurangi beban volume sirkulasi yang menghambat
kerja jantung. Pada pemberian diuretik harus diawasi kadar kalium darah

Nova_Naina

karena hipokalsemia mudah terjadi karena gangguan irama jantung. Diuretik

harus diberikan dalam jumlah yang besar untuk menghilangkan edema paru dan
atau perifer.
Efek samping utama adalah hipokalemia. Ada beberapa macam diuretik
yang dapat digunakan,seperti spironolakton, lasix, bumetanide, hydrochlorothiazide,
dan yang paling sering digunakan adalah furosemid (lasix). Penggunaan diuretik
biasanya dikombinasikan dengan ACE inhibitor. Kombinasi dari kedua obat ini
akan memiliki efek tambahan pada miokardium untuk mencegah perkembangan
jaringan parut miokard dan pembesaran.
Thiazid : - HCT 25-50 mg/hr
- Furosemid 20-80 mg
Hemat kalium : spironolakton 25mg - 200 mg
2. Vasodilator
a. Mekanisme kerja
Inhibitor enzim pengkonversi angiotensin (ACE) merupakan obat pilihan
untuk gagal jantung kongestif dan lebih baik dibanding vasodilator lain.
Obat ini bekerja dengan menghambat perubahan angiotensin I menjadi
angiotensin II. Angiotensin II bekerja di ginjal dengan menahan ekskresi cairan
(Na dan H2O) yang dapat meningkatkan tahanan perifer dan berefek pada
peningkatan tekanan darah. Dengan adanya ACE inhibitor maka tidak akan
terbentuk angiotensin II, mengurangi retensi cairan, terjadi vasodilatasi dan
mengurangi kerja jantung. Obat ini juga menghilangkan kecepatan inaktivasi
bradikinin dan mengurangi sekresi aldosteron menyebabkan penurunan retensi
natrium dan air.
b. Indikasi
- Inhibitor dapat dianggap sebagai satu-satunya obat pasien yang menderita
dispnea ringan pada latihan dan tidak menunjukkan tanda atau gejala over load
volume.
- Menurunkan gagal jantung kongestif pada pasien asimptomatik dengan
fraksi ejeksi kurang dari 35%
- Pasien yang mempunyai infark miokard baru
- Penggunaan inhibitor ACE awal diutamakan untuk mengobati pasien gagal
ventrikel kiri untuk semua tingkatan, dengan atau tanpa gejala
c. Efek Samping
- Hipotensi postural
- Insufisiensi ginjal
- Hiperkalemia dan batuk kering menetap
d. Contoh obat vasodilator:
- Venodilator : nitrogliserin, Isosorbide dinitrat
- Ace inhibitor : captopril, lisinopril
- Balanced vasodilator : nitropruside, doksazosin.
- Arteridilator: Hidralazin, salbutamol, minoksidil, phentalamil

Nova_Naina

3. Obat-obat Inotropik
a. Cara kerja
- Pengaturan konsentrasi kalsium sitosol
- Meningkatkan kontraktilitas otot jantung
b. Indikasi
Decomp cordis, AF, flutter atrium, extrasistole supraventikuler.
c. Kontraindikasi
- Alergi
- intoksikasi
d. Contoh obat digitalis digitoksin dan digoksin
e. Pemberian Digitalis
Indikasi
Teknik

Cepat
Acute Lung Oedema berat
Tidak sadar
a. Cedilanid 0,8 mg IV pelahan-lahan
b. Digoxin 1-1,5 mg IV perlahan-lahan

Lambat
- Ringan / hilang timbul
a.Cedilanid tablet 3x1
b.Digoxin 0,5 mg 2x1, 2-4 hari.
Efek setelah 1 minggu

f. Efek jantung takikardi, ekstrasistole, AV blok

Efek pada pencernaan anoreksia, mual dan muntah
Efek pada SSPnyeri kepala, kelelahan, bingung, penglihatan kabur.
4.Beta bloker
Diberikan hanya pada pasien yang stabil, dengan dosis rendah dan serta
dinaikkan secara bertahap. Berfungsi untuk menurunkan kegagalan pompa serta
kematian mendadak akibat aritmia. Kontraindikasi untuk pasien yang mengalami
gangguan saluran pernapasan asma, karena dapat menginduksi bronkospasme
sehingga dapat memperparah asma. Yang termasuk beta bloker adalah bisoprolol,
metoprolol, dan karvedilol.

Patofisiologi CHF ec PJR

Infeksi streptococcus beta hemolyticus grup A (SBHA)

Nova_Naina

tonsilitis, nasofaringitis, otitis media

membentuk kompleks dengan Ag tubuh yang mirip dengan Ag SBHA (katup jantung)

Inflamasi katup jantung

Katup jantung menebal

Gangguan penutupan dan pembukaan katup (paling banyak mitral)

stenosis, regurgitasi

CHF
CHF

Nova_Naina

CHF
jantung gagal memompa darah
sistem adrenergik aktivitas

vasokonstriksi aliran darah perifer (kulit dan ginjal)

kontraktilitas jantung
utk kan tek. sistolik

GFR
Aktifkan sistem RAA

hipertrofi dan dilatasi otot jantung

liver : melepas
angiotensinogen ke darah

Ginjal: melepas renin

Kardiomegali

renin + angiotensinogen
angiotensin I angiotensin II

sekresi ADH
retensi air di tubulus
kolektiv ginjal

retensi Na,
Cl, dan air

vasokonstri
ksi arteriol
sistemik

pelepasan
aldosteron oleh
ginjal

aktivitas
s.simpatik

TD yang kembali ke jantung

jantung tetap gagal memompa darah

badan lemas

timbul gejala-gejala

kongesti vena
sistemik

vena cava superior

JVP
distensi vena
juguler

vena cava inferior

asites
hepatomegali
edema
ekstremitas

CO

edema paru

efusi pleura
ronkhi paru
orthopnea
paroxysmal nocturnal
dypsnea

sesak saat aktivitas

(dypsnea deffort)
denyut nadi cepat
dan lemah
kulit pucat & dingin

sianosis perifer

Nova_Naina

Definisi
-

Gagal Jantung adalah sindrom klinis (sekumpulan tanda dan gejala), ditandai oleh
sesak napas dan fatigue (saat istirahat atau saat aktivitas) yang disebabkan oleh
kelainan struktur dan fungsi jantung.
Menurut WHO, penyakit jantung rematik (PJR) adalah cacat jantung akibat
karditis rematik. Menuurt Afif. A (2008), penyakit jantung adalah penyakit jantung
sabagai akibat adanya gejala sisa (sekuele) dari demam rematik yang ditandai
dengan terjadinya cacat katub jantung. Penyakit jantung rematik adalah hasil dari
demam rematik yang merupakan suatu kondisi yang dapat terjadi 2-3 minggu
setelah infeksi streptococcus beta hemolyticus grup A pada saluran nafas bagian
atas.

Etiologi

- Penyebab terjadinya penyakit jantung rematik ini diperkirakan adalah reaksi

autoimun (kekebalan tubuh) yang disebabkan oleh demam reumatik. Infeksi

streptococcus hemolitikus grup A pada tenggorok selalu mendahului terjadinya
demam reumatik baik demam reumatik serangan pertama maupun demam
reumatik serangan yang berulang.
Penyakit ini berhubungan erat dengan infeksi saluran nafas bagian atas oleh Beta
Streptococcus Hemolyticus Grup A berbeda dengan glomerulonefritis yang
berhubungan dengan infeksi streptococcus dikulit maupun disaluran nafas, demam
rematik agaknya tidak berhubungan dengan infeksi streptococcus dikulit.

Prognosis
Faktor-faktor yang berkaitan dengan prognosis pada gagal jantung,
1. Klinis : semakin buruk gejala pasien, kapasitas aktivitas dan gambaran klinis,
semakin buruk prognosis
2. Hemodinamik : semakin rendah indeks jantung, isi sekuncup jantung, dan fraksi
ejeksi, semakin buruk prognosis
3. Biokimia
: terdapat hubungan terbalik yang kuat antara norepinefrin, renin,
vasopressin, dan peptida natriuretik plasma. Hiponatremia dikaitkan dengan
prognosis yang lebih buruk
Komplikasi
- Tergantung berat ringannya kelainan katup
- Kematian

Nova_Naina

Contoh Kasus
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Sesak bertambah berat sejak 1 hari SMRS
Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak 5 bulan SMRS, os mengeluh sesak nafas. Os mengaku sesak tidak
dipengaruhi cuaca, emosi, dan debu namun dipengaruhi aktivitas seperti berjalan 100
m, atau naik tangga serta berkurang saat os berbaring atau dengan posisi setengah
duduk, mengi tidak ada. Os sering tidur menggunakan dua bantal tersusun namun tidak
pernah terbangun malam hari karena sesak. Os juga mengeluh batuk tidak berdahak,
tidak berdarah, nyeri dada tidak ada, demam tidak ada, mual ada, muntah tidak ada,
BAB dan BAK biasa.
Os menyangkal adanya nafsu makan yang bertambah, sering berkeringat saat
tidak beraktivitas, dada sering berdebar-debar, penurunan berat badan, berkeringat pada
malam hari, penurunan nafsu makan, badan lemas, dan batuk yang lama. Selain itu, os
juga menyangkal sering bersin-bersin atau pilek pada pagi hari, alergi pada makanan
tertentu. Os berobat ke bidan dan diberikan obat tapi os lupa nama obatnya namun
keluhan tidak ada berkurang.
Sejak 2 minggu SMRS, sesak bertambah hebat bahkan saat os makan dan
mandi serta sesak mengganggu aktivitas harian os, mengi tidak ada, nyeri dada tidak
ada, ada batuk tidak berdahak, badan terasa lemas, BAB dan BAK biasa. Os tidak
berobat.
Sejak 1 hari SMRS, os mengeluh sesak makin bertambah hebat dan tidak
berkurang dengan istirahat, os merasa lebih nyaman tidur dengan posisi duduk, mengi
tidak ada, batuk tidak berdahak ada, badan terasa semakin lemas, BAB dan BAK biasa.
Kemudian os dibawa ke RS Muhammadiyah dan di rujuk ke RSMH.
Riwayat Penyakit Dahulu
-

Riwayat penyakit asma disangkal

Riwayat penyakit hipertensi disangkal

Riwayat sakit tenggorokan dan batuk pilek sering saat kanak-kanak ada

Riwayat bibir dan kuku sering berwarna kebiruan serta sering sesak ketika
menyusui saat bayi disangkal

Riwayat sakit jantung disangkal

Riwayat penyakit tiroid disangkal

Nova_Naina

Riwayat Penyakit Keluarga

o

Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga disangkal

Riwayat asma dalam keluarga disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
- Keadaan umum : tampak sakit
- Keadaan sakit : sakit sedang
- Kesadaran : compos mentis
- Gizi : kurang
- Dehidrasi : (-)
- Tekanan Darah : 90/70 mmHg
- Nadi : 86 kali per menit, reguler, isi dan tegangan cukup
- Pernafasan : 24 kali per menit, thoracoabdominal
- Suhu : 36,7o C
- Berat Badan : 40 kg
- Tinggi Badan : 147 cm
- IMT : 18,51 (BB kurang)
KEADAAN SPESIFIK
Konjungtiva palpebra pucat (+). Tidak ada pembesaran KGB. Eksoftalmus (-),
telinga, hidung, dan mulut dalam keadaan baik. JVP (5-2) cm H2O. Genital tidak
diperiksa.
Paru:
Statis, dinamis kiri dan kanan simetris, retraksi (-), stremfemitus kiri = kanan, sonor di
kedua lapangan paru, vesikuler normal, RBH (+) di basal kedua paru, wheezing (-)
Jantung :
Ictus cordis terlihat, Ictus cordis teraba di ICS V linea axilaris anterior
sinistra. Thrill (-),batas atas ICS II, Batas kanan linea parasternalis dextra, batas kiri
linea axillaris anterior, HR= 86 kali/menit, murmur sistolik (+) di katup mitral, gallop
(-).
Abdomen
Datar, lemas, venektasi (-), nyeri tekan (+), batas paru hepar di ICS VI, hepar dan lien
tidak teraba, bising usus (+) normal
Ektremitas
Ekstremitas atas : gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal,
telapak tangan pucat (+), jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-)
Ekstremitas bawah : gerakan bebas, jaringan parut (-), pigmentasi normal,
telapak kaki pucat (+), jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-), edema pretibia dan
pergelangan kaki (-).

Nova_Naina

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi: hemoglobin 11,4 g/dl, eritrosit 4.270.000, hematokrit 35 vol%,
leukosit 15100/mm3, laju endap darah 15 mm/jam, hitung jenis 0/4/6/54/32/4%.
Kimia Klinik: BSS 100 mg/dl, uric acid 6,1 mg/dl, ureum 27 mg/dl, kreatinin 0,9
mg/dl, protein total 0,8 mg/dl, SGOT 35 U/I, SGPT 16 u/i, natrium 139 mmol/l,
kalsium 4,0 mmol/l.
Foto Thoraks:
Kesan : Cor : Cardiomegali
Pulmo : Congestive pulmonum
Pleural effusion bilateral
Kultur Urine:
Hasil Mikroskopis : Gram (-) basil (+)
Leukosit : 8-10/lpb
Eritrosit : 0-1/lpb
Hasil Biakan : Klebsiella pneumoniae
Jumlah koloni : > 100.000/ml
Penatalaksanaan :
Non Farmakologis :
- Istirahat
- Oksigen 2-3 liter
- Diet jantung II
Farmakologis :
IVFD D5 gtt x/m. Mikro.
OBH syrup 3x1 sdt
Furosemid injeksi 1x1 ampul (bila TD 100 mmHg)
Aspilet 1 x 80 mg (untuk mencegah terjadinya thrombus karena aliran darah
yang statis pada atrium kiri)
B1B6B12 tablet 3x1 tablet
Laxadin syr 3x1c (mencegah konstipasi sehingga mengurangi beban jantung)
Rencana Pemeriksaan Lanjutan:
Echokardiografi
EKG
Kateterisasi
Pemeriksaan HbSAg
Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad malam

Nova_Naina

Quo ad functionam : dubia ad malam