Standar Asuhan Keperawatan

Pada Klien Dengan Vulnus Laceratum

A. Definisi
Vulnus laceratum adalah terjadinya gangguan kontinuitas suatu jaringan sehingga
terjadi pemisahan jaringan yang semula normal, luka robek terjadi akibat kekerasan yang
hebat sehingga memutuskan jaringan.
B. Etiologi
Luka dapat disebabkan oleh berbagai hal, yaitu:
1. Trauma mekanis yang disebabkan karena tergesek, terpotong, terbentur dan terjepit.
2. Trauma elektris dan penyebab cidera karena listrik dan petir.
3. Trauma termis, disebabkan oleh panas dan dingin.
4. Truma kimia, disebabkan oleh zat kimia yang bersifat asam dan basa serta zat iritif
dan berbagai korosif lainnya.
C. Tanda dan Gejala
Tanda-tanda umum adalah syok dan syndroma remuk ( cris syndroma ), dan
tanda-tanda lokal adalah biasanya terjadi nyeri dan pendarahan. Syok sering terjadi
akibat kegagalan sirkulasi perifer ditandai dengan tekanan darah menurun hingga tidak
teraba, keringat dingin dan lemah, kesadaran menurun hingga tidak sadar.
Syok dapat terjadi akibat adanya daerah yang hancur misalnya otot-otot pada
daerah yang luka, sehingga hemoglobin turut hancur dan menumpuk di ginjal yang
mengakibatkan kelainan yang disebut lower Nepron / Neprosis, tandanya urine
berwarna merah, disuria hingga anuria dan ureum darah meningkat.
D. Klasifikasi
Jenis-jenis luka dapat dibedakan dua bagian, yaitu luka tertutup dan luka terbuka,
luka terbuka yaitu dimana terjadi hubungan dengan dunia luar, misalnya : luka lecet
(vulnus excoratiol), luka sayat (vulnus invissum), luka robek (vulnus laceratum), luka
potong (vulnus caesum), luka tusuk (vulnus iktum), luka tembak (vulnus aclepetorum),
luka gigit (vulnus mossum), luka tembus (vulnus penetrosum), sedangkan luka tertutup
yaitu luka tidak terjadi hubungan dengan dunia luar, misalnya luka memar.
Secara umum luka dapar dibagi menjadi 2 yaitu:
1. Simple, bila hanya melibatkan kulit.
2. Kompukatum, bila melibatkan kulit dan jaringan dibawahnya.

3. Trauma arteri umumnya dapat disebabkan oleh trauma benda tajam ( 50 % ) misalnya
karena tembakan, luka-luka tusuk, trauma kecelakaan kerja atau kecelakaan lalu
lintas, trauma arteri dibedakan berdasarkan beratnya cidera :
a. Derajat I adalah robekan adviticia dan media, tanpa menembus dinding.
b. Derajat II adalah robekan varsial sehingga dinding arteri juga terluka dan biasanya
menimbulkan pendarahan yang hebat.
c. Derajat III adalah pembuluh darah putus total, gambaran klinis menunjukan
pendarahan yang tidak besar, arteri akan mengalami vasokontriksi dan retraksi
sehingga masuk ke jaringan karen elastisitasnya.
E. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostik yang dinilai adalah pemeriksaan Hb, Ht, dan leukosit,
pada pendarahan Hb dan Ht akan menurun disertai leukositosis, sel darah merah yang
banyak dalam sedimen urine menunjukan adanya trauma pada saluran kencing, jika
kadar amilase 100 unit dalam 100 mll, cairan intra abdomen, memungkinkan trauma
pada pankreas besar sekali.
F. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan.
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera mekanik
2. Kerusakan integritas Kulit berhubungan dengan factor mekanik
3. Resiko Infeksi berhubungan dengan faktor resiko prosedur invasif

G. Rencana dan Intervensi Keperawatan

H.
I.
J.
K.
L.
M.
N.
O.
N

No
Dx. Keperawatan
Noc
Nic

1.
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera mekanik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x24 jam nyeri terkontrol :
P. Kriteria
Q. S
c
o
re
S. Mengenal faktor
T. 5
penyebab nyeri
V. Mengenali tanda dan
W.
gejala nyeri
Y. Mengetahui onset nyeri
Z. 5

R.
1
U.
2
X.
3
AA. AB. Menggunakan
4
langkah-langkah
pencegahan nyeri
AD. AE. Menggunakan teknik
5
relaksasi
AG. AH. Menggunakan
6
analgesic yang tepat
AJ. AK. Melaporkan nyeri
7
terkontrol
AM.
AN. Keterangan :
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan

AC.
5
AF.5
AI. 5
AL.
5

A. No

AW.

B. Kriteri

C.

a
D. E. Temperature :
G.
3. Kadang-kadang menunjukkan
1
F. (36,5 37,5 c)
5
4. Sering menunjukkan
H.
I. sensasi dalam batas
J. 5
5. Selalu menunjukkan
2
normal
AO.
K.
L. elastisitas dalam batas
M. 5
AP.
3
normal
AQ.
N. O. pigmentasi dalam
P. 5
AR.
4
batas normal
AS.
Q. R. perspiration dalam
S. 5
AT.
5
batas normal
AU.
T.
U. warna kulit dalam
V. 5
AV.
Manajemen nyeri
6
batas normal
W. X. teksture dalam batas
Y. 5
1. Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi: skala nyeri, lokasi, karakteristik dan onset,
7
normal
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor presipitasi.
Z.
AA. perfusi jaringan
AB.
2. Observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan
8
baik
5
3. Berikan analgetik sesuai dengan anjuran sebelum memulai aktivitas
AC. AD. pertumbuhan
AE.
4. Gunakan komunkiasi terapeutik agar klien dapat mengekspresikan nyeri
9
rambut di kulit baik.
5
5. Kaji latar belakang budaya klien
6. Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan
7. Berikan dukungan terhadap klien dan keluarga
8. Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan
9. Motivasi klien untuk memonitor sendiri nyeri
10. Ajarkan penggunaan teknik relaksasi nafas dalam
11. Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri
12. Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup
13. Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhan.
AX.
AY.
2
AZ. Kerusakan integritas Kulit berhubungan dengan factor mekanik
BA. Setelah dilakukan tindakan keperawatan sesuai dengan kondisi pasien x24jam integritas jaringan : kulit dan membran mukosa baik
dengan kriteria hasil :
BB.

BC. Keterangan :
1. Ekstrim
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak
BD.
BE.
BF. Nursing Intervention Clasification (NIC) :pengobatan pada kulit
1. Lakukan prosedur 5 benar dalam pemberian obat
2. catat adanya alergi pasien
3. kaji pengetahuan pasien tentang cara pengobatan
4. kaji kondisi sekitar kulit sebelum dilakukan pengobatan
5. berikan pengobatan dengan jumlah yang benar sesuai dengan standar
6. monitor efek dari pengobatan.
BG.
BH.
BI.
BJ.
BK.
BL.
BM.
BN.
BO.
BP.
BQ.
BR.
BS.
BT.
BU. 3
BV. Resiko Infeksi berhubungan dengan faktor resiko prosedur invasif

BW. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam risiko terkontrol dengan kriteria hasil : klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi :
BX.
BY.
BZ. Kriteria
CA.
N
Score
CB. CC. Tidak terdapat rubor
1
CE. CF.Tidak terdapat kalor
2
CH. CI. Tidak terdapat dolor
3
CK. CL. Tidak terdapat tumor
4
CN. CO. Tidak
terdapat
5
fungsiolesa
CQ. Keterangan :
1. Ekstrim
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak
CR.
CS.
CT.
CU.
CV.
CW.
CX.
CY.
CZ.
DA.

CD.
5
CG.
5
CJ. 5
CM.
5
CP.5

DB. Kontrol infeksi

1. Bersihkan ruangan sebelum digunakan tindakan pada pasien
2. Ganti peralatan untuk tindakan pada pasien
3. Batasi jumlah pengunjung
4. Ajarkan pada pasien untuk melakuakn cuci tangan dengan benar
5. Instruksikan pada pengunjung untuk melakukan cuci tangan sebelum ke pasien
6. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan
7. Bersihkan tangan sebelum dan setelah melakukan tindakan pada pasien
8. Gunakan universal precaution
9. Gunakan sarung tangan sesuai standar universal precaution
10. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai dengan kondisi pasien
11. Ajarkan pada pasien dan keluarga untuk mengenali tanda dan gejala infeksi serta melaporkan pada tenaga kesehatan ketika terdapat tanda
dan gejala infeksi.
DC.
DD.
DE.
DF.
DG.
DH.
DI.
DJ.
DK.