Prinsip Terapi Gizi

By :
Prof.Dr.dr.Delmi sulastri, MSc, SpGk
Bagian Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Hospital malnutrition
Critical Evidence
Etio Malnutrisi di RS :
56% kasus tidak mencatat TB
23% kasus tidak mendapat BB
61% kasus kehilangan BB > 6 kg
37% dgn albumin < 3,0 g/dL
iatrogenic malnutrition has become a significant
factor in determining disesaes outcomes in many
patiens

Prevalence Malnutrisi di RS
Beberapa penelitian telah dipublikasikan
Prevalence malnutrisi di U.S 35% to 55%
Status gizi menurun seiring dengan lamanya
perawatan
Hampir 50% pasien mengalami malnutrisi
selama perawatan

Prevalence malnutrition di RS

-69% status gizi normal

-21% malnutrisi sedang
-10% malnutrisi berat

Prevalence malnutrition di RS
British study :
46% patien umum
45% gangguan respirasi
27% pasien bedah
43% lansia

Percentage of malnourished patients et time of

admission

Hospital malnutrition di Brazil

Study thd 4.000 patients di 25 RS untuk
mengevaluasi prevalence malnutrisi
ditemukan :
12,6% severe malnutrition
35,5% moderate malnutrition
Prolonged length of stay directly linked to malnutrition

 Canadian Study: 200 pasien: 31% seriously

malnourished, 38% in general admission
patients
The Latin-American Nutrition Study : 9.360
subjects in 13 countries :
50,1% malnourished
12,6% seriously malnourished

Hospital malnutrition in Indonesia

Unclear
At RSUP Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta:
37% digestive surgery with malnourished

KEP di rumah sakit

Merupakan masalah yang komplek dan dinamik
Keterpaduan disiplin ilmu dan
perawatan
IGK yang mempunyai dasar ilmu
pengetahuan :- Dx dan terapi
- makanan
dan bhn
makanan

Tiga Pilar Rumah Sakit

Asuhan
Medis

Asuhan
Keperawatan

Asuhan
Nutrisi
Mortalitas
Morbiditas
Ekonomi
Perlu di bentuk
Asuhan Nutrisi
10

Malnutrisi dan konsekuensi

Perubahan barier intestinal

Filtrasi glomerular menurun
Perubahan fungsi jantung
Perubahan farmakokinetik obat
Kehilangan BB
Proses penyembuhan luka lama
Memburuk immunitas
Ongkos perawatan meningkat
Mortaliti meningkat

Cumulative mortality

Risk of malnutrition-Hospital cost

Hospital stay

Impact of nutrition therapy in patient

outcomes

Prinsip Terapi Gizi

Penentuan diagnosis
antropometri

Penentuan derajat stress

metabolisme

Hitung kebutuhan nutrisi, tentukan

Komposisi nutrisi dan cara pemberian

Monitoring dan evaluasi

I. Penentuan status gizi individu

Anamnesis
Penurunan BB, asupan makanan tidak cukup

Klinis
Tanda-tanda kwashioskor-marasmus

Antropometri
BB/TB, LILA, lingkar pinggang/panggul/perut

Laboratorium
Imbang nitrogen, Albumin, Transferin, RBP, CHI,
HB

 Status imunitas
TLC, skin test

Analisis komposisi tubuh

Diagnosis gizi :
1. Klinis
2. Status gizi
3. Status metabolisme

II.Penilaian stres metabolik

Umum
Bila organ metabolisme masih berfungsi dengan
baik

Khusus
Terdapat gangguan pada organ metabolik

Organ metablolik
Ditigestion, absorpsion, degradation, utilization,
exretion

Status metabolisme
Status metabolisme seorang pasien berkaitan
dengan penyakitnya
Pada penyakit berat / keadaan-keadaan
tertentu akan mengakibatkan terjadinya
stres metabolisme
Stres metabolisme adalah stres yang
berkaitan dengan keadaan hipermetabolisme

Stres metabolisme
Derajat stres (stress level) sesuai dengan
beratnya penyakit/kelainan
Penentuan derajat stres berguna untuk
perhitungan kebutuhan nutrisi
Perubahan-perubahan akibat stres
metabolisme :
Hipermetabolisme
Perubahan konsumsi oksigen

 Perubahan respiratory quotient (RQ)

Respon hormonal
Perubahan metabolisme nutrien :
Karbohidrat
Protein
Lemak
Trace mineral

Respon katabolisme mediator sitokin

Basic manifestation to
stress response
Stressor

Neuroendocrine
response

Cellular and
humoral responses

Functional and
metabolic responses

Metabolic Response to Trauma

Flow Phase

Energy Expenditure

Ebb Phase

Time
Trauma causes major alterations in energy and protein metabolism.
The response to trauma can be divided into the ebb phase and the flow
phase. The ebb phase occurs immediately after trauma and lasts from 24-48
hours followed by the flow phase. After this, comes the anabolism phase and
finally, the fatty-replacement phase.
Cutherbertson DP, et al. Adv Clin Chem 1969;12:1-55
Cuthbertson DP, et al. Adv Clin Chem 1969;12:1-55.

Stress Metabolik
Fase Ebb

Hipovolemia
Pengeluaran energi
Ektremitas dingin
Curah jantung
Suhu menurun
Produksi glukosa N
Gula darah meningkat
Katekolamin meningkat
Glukagon meningkat
Insulin menurun

Fase Flow

Hipermetabolik
Pemgeluaran energi
Ektremitas hangat
Curah jantung
Temperatur naik
Produksi glukosa
Gula darah N/naik
Katekolamin
Glukagon
insulin

Metabolic Response to
Trauma:Ebb Phase
Characterized by hypovolemic shock
Priority is to maintain life/homeostasis
Cardiac output
Oxygen consumption
Blood pressure
Tissue perfusion
Body temperature
Metabolic rate

The ebb phase is characterized by hypovolemic shock. Cardiac output,

oxygen consumption and blood pressure all decrease, thereby reducing
tissue
perfusion.
are usually associated with hemorrhage.
Cuthbertson
DP, etThese
al. Adv mechanisms
Clin Chem 1969;12:1-55
BodyWelborn
temperature
drops.JL,The
reduction
metabolic
may
protective
MB. In: Rombeau
Rolandelli
RH, eds.inEnteral
and Tuberate
Feeding.
3rdbe
ed. a
1997
mechanism during this period of hemodynamic instability.

Metabolic Response to Trauma:Flow

Phase

Catecholamines
Glucocorticoids
Glucagon
Release of cytokines, lipid mediators
Acute phase protein production

CAs blood volume is stabilized, the ebb phase is replaced by

the flow phase. The flow phase consists of two successive
responses: acute and adaptive.
Catabolism predominates the acute flow phase. Catabolic
stress hormones (glucocorticoids, glucagon, and
catecholamines) increase. This hypermetabolism is mediated
by an increase in circulating levels of counter-regulatory
hormones and other inflammatory mediators, such as
cytokines and lipid mediators.
These hormonal conditions favor muscle tissue catabolism to
provide amino acids for gluconeogenesis and synthesis of
hepatic proteins, such as acute phase proteins.

Cuthbertson DP, et al. Adv Clin Chem 1969, 12: 1-55

Welborn MB. In: Rombeau JL, Rolandelli RH, eds. Enteral and
Tube Feeding. 3rd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1997.
uthbertson DP, et al. Adv Clin Chem 1969;12:1-55
Welborn MB. In: Rombeau JL, Rolandelli RH, eds. Enteral and Tube Feeding. 3rd ed.
1997

Metabolic Response to Trauma

Fatty Deposits

Endocrine
Response

Fatty Acids

Liver & Muscle

(glycogen)

Glucose

Muscle (amino
acids)

Amino Acids

Endocrine response in the form of increased catecholamines,

glucocorticoids and glycogen, leads to mobilization of tissue energy
reserves. These calorie sources include fatty acids and glycerol from lipid
reserves, glucose from hepatic glycogen (muscle glycogen can only
provide glucose for the involved muscle) and gluconeogenic precursors (eg,
amino acids) from muscle.

Metabolic Response to Trauma

Nitrogen Excretion (g/day)

28
24

20
16
12

This slide illustrates nitrogen losses in relation to trauma. With respect to

8
protein, the greater the trauma, the greater the effect on the nitrogen
balance. Similar
4 to metabolic rate, patients experience nitrogen losses
according to the severity and duration of the trauma.
0 is indicated by the shaded area. The amount of protein
The normal range
10
20
30
40 metabolic stress.
requirement relative to calories
increases
in patients
with
Long CL,
al.et JPEN
1979;3:452-456.
LongetCL,
al. JPEN
1979;3:452-456

Days

I. Hipermetabolisme
Metabolisme basal (BMR/BEE) konsumsi
O2
Derajat hipermetabolisme sesuai dengan luas
dan beratnya trauma atau infeksi
0 5% Elective surgery, postoperative
10-15% Soft tissue trauma
15-20% Peritonitis
20-25% Fracture

20-50%
0-20%
20-40%
40-60%
10-25%
25-50%
50-100%
10-30%
20-50%

Multi-system trauma
Mild infection
Moderate infection
Severe infection
Burn 10%
Burn 25%
Burn 50%
Head injury alone
Head injury with posturing

II.Respiratory Quotient (RQ)

RQ = Volume CO2 yang diproduksi
Volume O2 yang dikonsumsi

III. Respon Hormonal

Insulin, glukagon, katekolamin,
Glukokortikoid,Hormon pertumbuhan
(Gambar 1)

Tabel 1. Respon hormonal pada trauma

Hormon

Fase ebb

Fase Flow

Insulin
Glukagon
Katekolamin
Glukokortikoid
Hormon
pertumbuhan

Tabel 2. Respon hormonal pada sepsis

Hormon

Fase ebb

Fase flow

Insulin
Glukagon
Katekolamin
Glukokortikoid
Hormon
pertumbuhan

Tabel 2. Respon hormonal pada sepsis

Hormon

Fase ebb

Fase flow

Insulin
Glukagon
Katekolamin
Glukokortikoid
Hormon
pertumbuhan

Perubahan metabolisme zat gizi

Metabolisme glukosa
Sekresi dan kerja insulin dihambat oleh epinefrin
Sekresi glukagon Glukoneogenesis
Resistensi insulin

Hiperglikemia dan keadaan pseudodiabetic Diabetes stress

 Pada jaringan tubuh yang cidera : penggunaan

glukosa glikolisis anaerob oleh sel-sel
fibroblas, magrofag, leukosit laktat
Kadar asam laktat dalam darah

Metabolisme protein
Eksresi nitrogen (N) urin akibat
katabolisme/pemecahan protein (Proteolisis)
otot
Urea =bagian terbesar dari N dalam urin
Nitrogen urea urin (NUU) : kira-kira 80% dari
N total urin
Pada cedera (injury) berat dan sepsis : NUU

 Imbang nitrogen (Nitrogen Balance)

Imbang nitrogen=Asupan protein (g/hari)[ NUU (g) + 4]
6,25
Protein (g) = N (g) x 6,25

Pada stres metabolik : imbang nitrogen negatif

Metabolisme asam amino

Glukokortikoid (kortisol) Mobilisasi asam
amino amino otot skelet prekursor untuk
sintesis glukosa dan Acute-Phase Protein di hati
Oksidasi asam-asam amino rantai cabang
(AARC) : valin, leusin dan isoleusin oleh otot
skelet kadar AARC dalam darah
Sintesis dan pelepasan Alanin dan glutamin oleh
otot skelet

 Alanin untuk sintesis - glukosa

(glukoneogenesis)
- urea (ureagenesis)
Glutamin
Substrat untuk pembentukan amonium di ginjal
mencegah asidosis (lactic acidosis)
Nutrien untuk sel-sel mukosa usus

Metabolisme lemak
Metabolisme cadangan trigliserida
Lipolisis meningkat, oksidasi dan penggunaan
asam lemak bebas
Kadar Tg dalam darah bisa N/ (tabel 3)

Tabel 3. Gambaran stress metabolik pada

trauma (Fase Flow)

Hormon

Substrat E

glukosa
Gluikagon
TG
Katekolamin
Glukokortikoid Alanin, glutamin
ALB, < benda keton
asam laktat

Proses aktif
Glukoneogenesis
Proteolisis
Lipolisis
Ureagenesis

Tabel 3. Gambaran stress metabolik pd sepsis

(Fase Flow)
Hormon

Substrat E

Proses aktif

Gluikagon
Katekolamin
Glukokortikoid

Glukosa
TG
Alanin, glutamin
ALB
BOHB, AcAc
asam laktat

Glukoneogenesis
Proteolisis
Lipolisis
Ureagenesis
Ketogenesis

Tabel 4. Klasifikasi stres

NUU (g/hr)
Glukosa
IK O2
Laktat
Re.Insulin
Glukagon
Rasio G/I
RQ

<5
100+20
90+10
100+5
20
2,0+0,5
0,7

5-10
150+25
130+6
1200+200
50+9
2,5+0,8
0,85

10-15
150+25
140+6
1200+200
-/+
120+40
3,0+0,7
0,85

>15
250+50
160+10
2500+500
+
500+50
8,0+1,5
0,85 awal
1,0 lanjut

Metabolisme trace mineral

Zink (Zn) sekresi Zink dalam urin (zinkuria)
Tembaga (Cu) Cu plasma disebabkan
peningkatan pembentukan seruloplasmin oleh
hati

III.Penentuan Kebutuhan nutrisi

Dasar penentuan kebutuhan zat gizi ps
Diagnosis klinis
Status gizi ps
Status metabolisme / derajat stres
Umur dan jenis kelamin

Penilaian stress metabolik

Indeks katabolik (Catabolic Index = CI)
CI = urinary urea nitrogen (g)
Dietary N (g) + 3
2
CI < 0 : tidak ada stress
CI 0 5 : stress sedang
CI > 5 : stress berat

 Faktor stres :

Stres ringan
Stres sedang
Stres berat
Kanker
Burn
10 25%
25 50%
50 100%

Trauma jaringan lunak :

10 15%
Elective surgery : 0 5%
Peritonitis : 15 20%
Fraktur : 20 25%
: burn 10% Infeksi
Ringan : 0 20%
: burn 25%
Sedang: 20 40%
: burn 50%
Berat : 40 60%
:20%
: 30%
: 50%
: 60%

Penentuan kebutuhan nutrisi

Kebutuhan kalori
Anggapan sakit/operasi butuh energi tinggi
hiperalimentasi
Tidk benar
Asupan E > Katekolamin stres & katabolisme
Wasteful of resourse and money
Hypercaloric feeding ventilatory demand , pada
pasien dengan fs pernafasan menurun akan terancam
gagal nafas atau bila sudah dlm ventilator sukar untuk
weaning

Kebutuhan zat gizi

Kebutuhan makronutrien
Karbohidrat
Lemak
protein

Kebutuhan mikronutrien
Vitamin
Mineral

Air

Kebutuhan kalori
Kebutuhan kalori/energi ps dlm keadaan metabolic
balance = energy expenditure terdiri dari :
1.Kebutuhan kalori basal = basal energy expenditure (BEE) =
kebutuhan energi untuk kerja organ dalam dan
mempertahan hidup
2.Kebutuhan kalori untuk :
Proses asimilasi nutrien
Kerja fisik/aktivitas
pemulihan

Diukur dengan kalorimeter direk,

mengukur panas yang dikeluarkan
tubuh dalam 24 jam (tidak praktis
dan mahal)

1. BEE / REE dapat diukur :

Kalorimetri
Direk
Indirek
Kalorimetri indirek dirancang khusus, menentukan
kebutuhan energi di klinik dengan mengukur volume
penggunaan O2 (VO2) dan produksi CO2 (VCO2)
REE ini termasuk DIT dan FS. Cara ini lebih akurat untuk
digunakan di klinik
REE : VO2L/mnt x 5 Kkal/L x 60mnt/J x 24J/hr

Rumus Fick (akurasi 15%)

VO2 = CO x perbedaan AVO2
AVO2 = kandungan O2 arteri O2 vena
Kand O2 arteri = Hb x sat O2 arteri x 1,36
Kand O2 vena = Hb sat x sat O2 vena x 1,36

 Estimasi Normogram
Tinggi badan
Berat badan
Luas permukaan tubuh
lihat normogram

Estimasi berdasarkan rumus empiris

(BB x 30 kkal) 25
Rumus Harris Benedict (6% - 15% overestimate)
DLL

2. Kebutuhan kalori total

Menentukan kebutuhan kalori total di klinik

ada bbrp cara :
1. Berdasarkan perkiraan ; pasien operasi 40
Kcal/kgBB/ hari
2. Menghitung BEE menggunakan rumus Harris
Benedict
1. TEE = BEE + DIT + AEE + Faktor stres
2. Lebih akurat
3. Masalah : ps sangat kurus/obesitas/edema

Kebutuhan energi total

Kebutuhan energi total diperkirakan sama
dengan keluaran energi/ total energy
expenditure (TEE)

 Menghitung keluaran kalori total di klinik

meliputi :
Basal metabolisme rate (BMR) = kebutuhan basal
yang diukur pada saat subuh dimana pasien masih
tidur nyenyak, keadaan ini sulit ditemukan dalam
klinik BEE
Resting metabolic expenditure (RME) = Diukur
pada ps puasa, 1,5 jam istirahat dan berada dalam
lingkungan thermo neutral + 5 10 > BMR

 Resting Energy Expenditure (REE) hampir

sama dgn RME, disini ps masih dapat nutrisi
enteral atau parenteral = + 10% > RME
Diet Induce Thermogenesis (DIT) = Specific
dinamic action (SDA) = energi yang
dibutuhkan untuk asimilasi nutrien (oral,
parenteral dan enteral). Makan oral + 10% dari
RME

 Activity energy expenditure (AEE) =

tergantung pada aktivitas atau kerja fisik ps
(kerja ringan sampai berat) ; dalam perawatan
+ 10% dari RME , rawat jalan = = + 20% RME
Faktor stres : pada keadaan sakit umumnya
kebutuhan energi meningkat 5-10%, bahkan
dapat sampai 100%

IV.Komposisi Zat Gizi

Makronutrien
Karbohidrat : 50 60% dari KKT
Fat : 25 - < 30% dari KKT
Protein : 15 20%

Mikronutrien
Vitamin dan mineral

V.Cara Pemberian
Oral
Enteral
parenteral

VI.Monitoring dan evaluasi