Kebutuhan dan Dukungan Nutrisi

untuk Pasien Luka Bakar

Pendahuluan
Luka bakar masif merupakan gangguan metabolisme, bukan hanya
cedera jaringan. Defek jaringan yang terjadi jelas merupakan faktor
penting dalam komplikasi fungsional jangka panjang dari luka bakar
masif. Pada fase akut perawatan luka bakar, respons metabolik yang
persisten dan berlebihan terhadap cedera termal membahayakan
integritas fungsional dari hampir semua sistem organ. Respons ini
membahayakan kapasitas penyembuhan luka dan integritas
mekanisme pertahanan tubuh.

Luka bakar masif ini merupakan "double hit" metabolik, sebuah

tantangan nutrisi dari suplai dan kebutuhan pasien yang terluka. Luka
bakar menciptakan kebutuhan metabolisme anabolik yang meningkat
secara drastis untuk penyembuhan luka sementara secara bersamaan
memicu keadaan sistemik katabolik. Ketidak-seseuaian yang
dihasilkan antara permintaan anabolik yang tinggi dan suplai anabolik
negatif (katabolisme) mengarah ke keadaan malnutrisi fungsional
yang mendalam, yang kemudian menyebabkan debilitasi yang cepat
dan imunosupresi yang menempatkan pasien pada risiko yang sangat
besar untuk komplikasi infeksi. Mengatasi tantangan nutrisi ini sangat
penting untuk perawatan yang efektif bagi pasien luka bakar.

Patologi Metabolik yang berhubungan dengan Luka

Bakar
Mengikuti semua bentuk trauma besar, respons inflamasi dan
hormonal teraktivasi dan mempengaruhi jalur dan mekanisme
metabolisme. Asupan nutrisi, absorpsi, dan asimilasi substrat ikut
terpengaruhi dalam berbagai tingkatan respon stress cedera.
Kebutuhan nutrisi meningkat namun menjadi lebih sulit untuk di
prediksi, dan asupan enteral serta parenteral seringkali diperlukan
untuk menemui kebutuhan nutrisi yang meningkat drastis.

Respon fisiologis terhadap trauma menyebabkan aktivasi dari

berbagai proses yang akan meningkatkan ketersediaan energi yang
mendadak sebagai bagian dari respon fight-or-flight yang berevolusi.
Hal tersebut merupakan respons yang berevolusi terhadap stress yang
membantu organisme dalam menangani stress transient. Namun, tidak
ada respons adaptif terhadap stress yang dialami kejadian seperti luka
bakar massif karena korban yang mengalaminya seringkali tidak
bertahan hidup sebelum perkembangan pengobatan modern. Dengan
menyokong pasien dalam melewati kondisi yang sering menyebabkan
kematian, penanganan medis modern memberikan kondisi fisiologis
baru – sebuah kondisi akut yang memanjang dimana tidak ada
respons evolusioner yang diadaptasi. Dalam konidisi ini, resopon
adaptif kuat menjadi maladaptive ketika dipertahankan dalam jangka
waktu yang lebih dari masa yang evolusioner tersebut.

Respon hipermetabolik terhadap stres terutama berlebihan pada

cedera termal. Tingkat keparahan respon katabolik terhadap luka
bakar tidak bisa terlalu ditekankan. Penelitian klinis dan hewan
selama berpuluh-puluh tahun telah menunjukkan dengan
meningkatnya kedalaman dan perincian cara-cara di mana luka bakar
sangat mengubah metabolisme organisme inang untuk meningkatkan
proses katabolik dan menghambat proses anabolik. Hasil bersihnya
adalah kerugian bersih substansial dari berat badan tanpa lemak
dengan efek berlebihan pada penyimpanan protein. Patofisiologi
protein wasting ini terkenal untuk beragam faktor endokrin dan
metabolisme dari seluler hingga tingkat organisme .

Hiperaktifitas adrenal pada pasien luka bakar didokumentasikan

dengan baik lebih dari 50 tahun yang lalu, dengan lonjakan besar
dalam kadar katekolamin serum dan urin yang terlihat dalam beberapa
jam setelah terbakar. Sejak itu produksi katekolamin dan kortisol
yang tidak sesuai telah ditemukan bertahan selama berminggu-
minggu hingga berbulan-bulan setelah luka bakar masif, dengan efek
end-organ mencapai sistem metabolisme, kardiovaskular,
muskuloskeletal, dan kekebalan tubuh. Lonjakan katekolamin dan
sitokin inflamasi berkelanjutan, bersama dengan luka masif dan
disregulasi mendalam pada homeostasis thermal, semuanya
bergabung dan berinteraksi untuk menghasilkan peningkatan besar
dalam pengeluaran energi saat istirahat. Kerusakan sebagian besar
organ termoregulasi primer, yaitu kulit, menyebabkan pembuangan
panas tubuh terus-menerus melalui isolasi yang berkurang dan
fasilitasi kehilangan panas evaporatif. Hipertermia pusat primer yang
terkait dengan respons luka bakar menguras energi ini. Perubahan
dalam set-point suhu talamik, hipermetabolisme yang diinduksi
katekolamin, dan pirau energi mitokondria ke jalur jalur penghasil
panas semuanya mendorong hipertermia yang terlihat dalam 24 jam
setelah cedera luka bakar. Seperti Wilmore dan Pruitt et al. dijelaskan
pada tahun 1974, "Pasien luka bakar secara internal hangat, bukan
[hanya] dingin dari luar." Dengan demikian, metabolisme pasien luka
bakar dikenakan pajak dengan tantangan menghasilkan panas yang
cukup untuk mempertahankan suhu tubuh yang lebih tinggi dengan
lebih sedikit sumber daya yang melindungi panas.

Kebutuhan Nutrisi dan Metabolisme Substrat pada

Pasien Luka Bakar

MENINGKATKAN KEBUTUHAN KALORI TOTAL

Cedera termal memicu peningkatan dalam pengeluaran energi

keseluruhan, dipicu oleh molekul katekolamin, kortikosteroid, dan
sitokin inflamasi. Pada era awal perawatan luka bakar - sebelum
munculnya early excision, intervensi farmakologis untuk
hipermetabolisme, dan perawatan kondisi kritis modern- pengukuran
energi meningkat pada pasien dengan luka bakar besar dilaporkan
berkisar 1,5 - 2,5 kali dari yang ditemukan pada kontrol tanpa luka
bakar. Sementara perawatan luka bakar modern telah membuat
kemajuan yang signifikan dalam melawan respon hipermetabolik ini,
studi kontemporer masih melaporkan rata-rata pengeluaran energi
istirahat dari 1,3 menjadi 1,5 kali dari yang ditemukan dalam kontrol
non luka bakar.
KEBUTUHAN SPESIFIK SUBSTRAT

Karbohidrat

Respons metabolik akut terhadap luka bakar secara signifikan

mengubah metabolisme dan permintaan karbohidrat. Metabolisme
glukosa / karbohidrat menghadapkan dokter luka bakar dengan teka-
teki yang agak menjengkelkan. Di satu sisi, kegagalan untuk
memberikan hasil karbohidrat yang memadai dalam katabolisme
protein tambahan com. Namun, di sisi lain, tubuh manusia memiliki
kapasitas terbatas untuk oksidasi glukosa. Berbagai penelitian telah
menunjukkan batas jumlah kalori karbohidrat yang dapat diasimilasi
oleh pasien luka bakar — kira-kira 5 g / kg per hari pada orang
dewasa dan 7 g / kg per hari pada anak-anak. Pemberian glukosa yang
melebihi batas ini dengan demikian akan menghasilkan pada
peningkatan hiperglikemia dengan asidosis laktat yang dihasilkan.

Sayangnya, dengan pengeluaran energi global yang sangat besar dari

pasien luka yang luas, bahkan diet dengan persentase kalori berbasis
karbohidrat yang sangat rendah dapat menghasilkan jumlah total
karbohidrat jauh melebihi batas-batas ini ketika dititrasi untuk
memenuhi persyaratan kalori penuh. Pemberian karbohidrat secara
berlebihan yang melebihi kapasitas pasien untuk oksidasi glukosa
hanya akan menghasilkan peningkatan kadar hiperglikemia,
glukosuria, dan hipertrigliseridemia. Dalam kasus seperti itu,
kebutuhan nutrisi pasien hanya mencapai titik di mana mereka
melebihi kapasitas metabolisme pasien.

Pedoman biasanya merekomendasikan pemberian 50–60% kalori

sebagai karbohidrat dalam pengaturan trauma atau luka bakar.17–19
Namun pedoman yang sama ini juga merekomendasikan bahwa
ketentuan karbohidrat total tidak melebihi 5 g / kg per hari (atau 7 g /
kg per hari) Pada anak-anak). Sayangnya menyediakan 50-60% kalori
sebagai karbohidrat dalam konteks terapi nutrisi yang memenuhi
jumlah total kebutuhan kalori pasien luka bakar yang dihitung dengan
tepat akan sering menghasilkan dosis karbohidrat jauh melebihi batas
rekomendasi yang diperbaiki. Tidak ada solusi sederhana, yang
diperiksa secara klinis untuk tantangan ini. Pendekatan yang masuk
akal untuk dilema ini adalah mulai dengan titrasi pemberian formula
enteral hingga tingkat yang menghasilkan 5-7 g / kg karbohidrat per
hari dan kemudian memberikan semua kalori lebih lanjut dalam
bentuk suplementasi protein.

Lemak

Sementara lipid tidak diragukan lagi sangat penting untuk

homeostasis dasar yang efektif dan penyembuhan luka, jumlah lemak
yang diperlukan untuk mencegah defisiensi asam lemak esensial
sangat kecil pada pasien dengan simpanan lemak utuh. Pemberian
lemak berlebih, di sisi lain, dapat menyebabkan kerusakan yang
signifikan. Respons hiper metabolik terhadap trauma termal
meningkatkan pengaturan lipolisis lipid yang bersirkulasi. Kadar
asam lemak bebas yang bersirkulasi ini diimbangi dengan
peningkatan esterifikasi hati, dengan hampir 70% asam lemak bebas
terakumulasi di hati. Untuk meminimalkan steatosis hati, persentase
kalori dari lemak harus dibatasi dan dipantau dengan cermat. Banyak
penelitian telah menunjukkan hasil yang lebih baik dengan terapi
nutrisi rendah lemak pada pasien luka bakar. Kandungan lemak harus
mencapai 3-15% dari total kalori Pasien yang menerima nutrisi
parenteral total (TPN) untuk periode waktu yang singkat (mis.,
Kurang dari 10-14 hari) umumnya dapat terhindar dari infus lipid.
Pada mereka yang membutuhkan TPN berkelanjutan, 0,5-1 g / kg satu
hingga dua kali per minggu sudah cukup. Perlu dicatat bahwa kalori
lemak nondietary perlu dipertimbangkan juga: misalnya larutan
propofol 1% membawa beban lemak proporsional yang setara dengan
yang ditemukan dalam emulsi intralipid 10%.

Harus dicatat bahwa diskusi sebelumnya tentang peran lemak dalam

terapi nutrisi mencerminkan erature yang sebagian besar terjadi
sebelum penerapan sumber lemak alternatif (mis., Minyak ikan,
minyak zaitun, minyak borage, dll.). Di Amerika Serikat, standar
perawatan saat ini baik untuk pemberian lemak enteral maupun
parenteral memiliki kandungan lemak yang signifikan yang telah
terbukti mendorong peradangan, terutama asam lemak omega6.
Sumber lemak alternatif telah menjadi standar perawatan di Eropa dan
diperkirakan akan menerima persetujuan Badan Pengawas Obat dan
Makanan (FDA) AS di negara ini segera. Meskipun masih ada data
yang tidak cukup untuk menyatakan alternatif ini lebih unggul dari
standar perawatan, pasti ada bukti yang cukup untuk menjamin
penelitian di masa depan. Ketika pemahaman kita tentang kelebihan
dan kekurangan yang unik dari sumber lemak yang berbeda menjadi
matang, pemeriksaan ulang peran alimentasi lemak dalam nutrisi luka
bakar pasti akan terjadi.

Protein

Proteolisis adalah ciri metabolik dari respons hipermetabolik terhadap

cedera termal. Sebanyak 150 g otot rangka hilang setiap hari tanpa
adanya dukungan nutrisi yang memadai.6 Jika tidak dilemahkan,
proteolisis sistemik yang sedang berlangsung menyebabkan disfungsi
kekebalan tubuh dan penyembuhan luka terbelakang. Kebutuhan
protein 1,5-2 g / kg per hari pada orang dewasa yang terbakar dan
2,5–4 g / kg per hari pada anak-anak yang terbakar diterima dengan
baik dalam praktik klinis. Sayangnya ada batas tingkat asimilasi
protein yang efektif juga. Meningkatkan asupan protein di atas nilai-
nilai ini akan sering meningkatkan urea dan azotemia, dengan dampak
tambahan terbatas pada pengecilan otot.

Asam amino alanin, arginin, dan glutamin berperan penting dalam

penyembuhan luka pada pasien luka bakar. Glutamin memainkan
peran penting dalam fungsi enterosit dan limfosit, dan konsentrasi
glutamin plasma yang rendah telah dikaitkan dengan peningkatan
permeabilitas usus dan meningkatnya tingkat infeksi. Banyak
penelitian dalam model hewan trauma dan syok telah menunjukkan
peran yang berbeda untuk asam amino tertentu dalam memulihkan
kompetensi enteral dan imunologis. Suplementasi glutamin dan
formula "imunotrisi" lainnya yang menampilkan asam amino kunci
ini telah dikaitkan dengan penurunan insiden infeksi, rumah sakit
yang lebih pendek tetap, dan mengurangi kematian manusia dalam
pengaturan cedera traumatis. Sementara persetujuan dan bahkan
keamanan suplementasi glutamin baru-baru ini dipertanyakan oleh
hasil uji coba terkontrol acak internasional yang besar pada pasien
yang sakit kritis, menunjukkan peningkatan risiko kematian pada
pasien yang diacak untuk menerima suplementasi glutamin parenteral
dosis tinggi, bagaimanapun juga interpretasi hasil ini harus
dipertanyakan.