BAB I

PENDAHULUAN
Trauma merupakan suatu kondisi dimana tubuh manusia akan mengalami
kerusakan yang akan diakibatkan oleh gaya dari luar tubuh. Pada keadaan
normal bila tubuh menghadapi trauma akan timbul mekanisme pertahanan
melalui tiga mekanisme yaitu respons kardiovaskular, respons imunologi, dan
respons metabolik. Ketiga mekanisme ini bekerja secara simultan untuk
menjaga homeostasis tubuh sehingga bila stres ini dapat dilewati maka pasien
akan dapat bertahan hidup.1
Pada pasien sakit kritis yang ditandai dengan fungsi organ yang labil atau
organ mudah mengalami perubahan yang akan mempengaruhi fungsi organ
lain sehingga timbul sindrom gangguan organ multipel yang bisa menjadi
gagal organ multipel dengan mortalitas yang sangat tinggi. Pada pasien ini
respons terhadap obat ataupun peralatan sulit diduga dan berbeda untuk tiap
individu serta tergantung respons pasien dan perjalanan penyakit. Oleh
karena itu prinsip penanganan pasien sakit kritis di unit perawatan intensif
dikenal istilah terapi berdasarkan respons dan titrasi. Tinjauan pustaka ini
akan membahas tentang respon metabolik tubuh terhadap trauma secara lebih
mendalam.

BAB II
PEMBAHASAN
2.1. Respon Metabolik Tubuh Terhadap Tauma
Respons tubuh terhadap trauma terjadi melalui beberapa fase. fase
tersebut dikenal sebagai fase ebb dan fase flow. Pada fase flow terdapat 2
jenis respon yaitu respons akut dan respons adaptif. Fase ebb terjadi segera
setelah terjadi trauma yang berlangsung selama 248 jam yang ditandai
dengan periode syok berupa hipovolemia dan penurunan oksigen jaringan,
penurunan volume darah yang menyebabkan penurunan curah jantung dan
produksi urin, bila pasien dapat melewati fase ini maka akan memasuki awal
fase flow (flow akut) yang ditandai dengan respons metabolik berupa
hipermetabolisme, katabolisme dan perubahan respons imun serta respon
hormonal1.
Pada respon katabolisme terjadi perubahan dari penggunaan energi
dalam tubuh manusia. Pada keadaan sehat, pria dewasa 70 kg total energi
yang dibutuhkan adalah 1800 kkal/hari. Laju metabolisme basal 85% untuk
kebutuhan enzim dan pompa ion sedangkan 15% untuk kerja jantung dan
paru. Sebaliknya 24 jam setelah trauma atau pembedahan sedang kebutuhan
energi meningkat 1030%, aktivitas fisik menurun, produksi panas
meningkat dan laju metabolisme basal juga meningkat baik enzimatik
maupun kerja kardiorespirasi2.

Gambar 1. Respon Katabolisme yang terjadi pada pasien trauma1

Sedangkan pada respon hipermetabolisme akan terjadi beberapa
perubahan metabolisme dalam tubuh meliputi :
A. METABOLISME KARBOHIDRAT2,3
Pada keadaan normal sumber energi utama adalah glukosa yang
masuk ke dalam sirkulasi, bisa dari dalam (glikogenolisis dan
glukoneogenesis) atau dari luar (saluran cerna atau intravena). Glukosa
akan dimetabolisme menjadi CO2, air dan energi (ATP) atau dikonversi
dan disimpan dalam bentuk glikogen atau menjadi lemak. Insulin
memudahkan serapan glukosa pada sel, merangsang sintesis glikogen
dan menekan glukoneogenesis sebaliknya katekolamin, glukagon dan
kortisol merangsang glikogenolisis dan glukoneogenesis hepatik
sehingga ketiganya disebut hormon kontra insulin.
Hiperglikemia

merupakan

respons

metabolik

yang

paling

menonjol setelah terjadi stres atau trauma. Awalnya hiperglikemia terjadi

karena mobilisasi cadangan glikogen hati. Hiperglikemia ini menetap
karena

terjadi

peningkatan

produksi

glukosa

tanpa

diimbangi

pembersihan glukosa. Produksi meningkat selain dari pemecahan

glikogen juga terjadi pembentukan glukosa dari asam amino, laktat,
gliserol dan piruvat. Asam amino berasal dari pemecahan protein otot,

laktat dan piruvat berasal dari glikogenolisis dan glikolisis di otot

sedangkan gliserol berasal dari metabolisme trigliserida. Produksi
glukosa hepatik meningkat pada orang normal sekitar 200 g/hari menjadi
320 g/hari pada pasien luka bakar tanpa infeksi dan menjadi 400 g/ hari
pada luka bakar dengan infeksi.
Insulin sebenarnya juga meningkat akan tetapi terjadi resistensi di
perifer sehingga kadar glukosa tetap tinggi, selain itu diduga terjadi
sekresi hormon kontra insulin yang lebih tinggi daripada sekresi insulin.
Jadi sebenarnya mekanisme hiperglikemia yang terjadi pada saat stres
adalah produksi yang meningkat disertai timbulnya resistensi insulin.
B. METABOLISME LEMAK2,3
Lemak dapat dipakai sebagai sumber energi atau disimpan. Trigliserida
rantai panjang (long chain trygliserde/LCT) yang dimakan akan dicerna
menjadi asam lemak bebas dan gliserol. Asam lemak bebas bisa dipakai
sebagai energi atau diesterifikasi menjadi trigliserida kembali. Pada
kondisi makan (insulin tinggi) esterifikasi lebih dominan daripada lipolisis
sebaliknya pada kondisi kelaparan (rasio insulin : glukagon rendah) lemak
dipecah menjadi asam lemak bebas (lipolisis) dan dioksidasi menjadi
energi yang diikuti dengan pembentukan benda keton oleh mitokondria
hati yang selanjutnya dipakai sebagai sumber energi oleh organ. Oksidasi
lemak dari makanan menghambat lipolisis lemak endogen. Mobilisasi
lemak yang meningkatkan asam lemak bebas akan menghambat ambilan
dan oksidasi glukosa oleh sel otot.
Glukagon dan epinefrin akan meningkatkan kecepatan dan
beratnya lipolisis yang diperkuat dengan adanya kortisol karena
aktivasi hormon sensitif lipase yang mengendalikan lipolisis adipose.
Enzim ini dipacu oleh b1 agonis adrenergik dan dihambat oleh a2.
Penelitian

menunjukan

lipolisis

pada

sepsis/trauma

karena

meningkatnya aktivitas b1 dan menurunnya a2.

Setelah trauma liplolisis meningkat dan lemak dipakai sebagai
sumber energi. Lipoprotein lipase yang melekat di endotel kapiler

akan merubah trigliserda menjadi gliserol dan asam lemak bebas.

Heparin akan melepaskan enzim lipoprotein lipase ini ke dalam
sirkulasi sehingga terjadi hidrolisis intravaskular. Pada trauma
aktivitas lipoprotein lipase otot meningkat tapi di jaringan adiposa
menurun sebaliknya pada sepsis aktivitas lipase ini pada otot menurun.
C. METABOLISME PROTEIN2,3,4
Pada stres baik karena pembedahan, trauma atau luka bakar dan
sepsis akan terjadi peningkatan pemecahan protein otot yang ditandai
dengan peningkatan kehilangan nitrogen lewat urin, pelepasan asam
amino dan hambatan serapan asam amino oleh otot. Asam amino berasal
dari otot yang sehat atau yang cedera akan dibawa ke hati untuk
pembentukan glukosa dan sintesis protein. Keseimbangan protein negatif
mencerminkan ada kesetidak seimbangan antara pembentukan dan
pemecahan otot dimana pemecahan lebih dominan. Asam amino yang
ditransfer ke hati akan digunakan untuk sintesis glukosa dan protein fase
akut seperti fibrinogen, komplemen, C reaktif protein, haptoglobin feritin
dan lainlain. Banyaknya sintesis protein fase akut seimbang dengan
beratnya kerusakan jaringan. Sintesis protein lain seperti albumin,
transferin, retinol dan prealbumin akan menurun. Sintesis fase akut
protein dipacu oleh IL-1, IL-6, dan TNF. Glukokortikoid dan
lipopolisakarid bakteri.
Sedangkan untuk respon imunologi yang terjadi meliputi pelepasan
beberapa interleukin, diantaranya :
A. Interleukin-1 (IL-1)2
Sitokin ini dilepaskan oleh monosit atau makrofag yang teraktivasi
oleh berbagai antigen stimuli. Sitokin ini juga disebut sebagai pirogen
endogen atau faktor endogen lekosit yang berperan besar dalam inflamasi
jaringan. Sitokin ini merangsang sel hati untuk mensintesis dan
melepaskan protein fase akut ( seperti makroglobulin, komplemen,
immunoglobulin, C reaktif protein), membuat endotel mudah menangkap

monosit, merangsang pertumbuhan fibroblas, menyebabkan demam dan

terlibat

dalam

pemecahan

otot.

Interleukin-1

juga

mengaktifkan

granulocyte macrophage colony stimulating (G-CSF) dan IL-6 di sel

endotel, T cell helper, fibroblas dan sumsum tulang untuk menghasilkan
lekosit.

B. Tumor Necrosis Factor (TNF)2,5

Protein ini disekresi sebagai respons makrofag terhadap paparan
endotoksin dan Candida albicans. Pemberian TNF pada binatang
menyebabkan timbulnya manifestasi syok septik seperti hipotensi, asidosis
metabolik, hemokonsentrasi, hiperglikemia, hiperkalemia, lesi hemoragik
pada saluran cerna dan nekrosis tubular akut. Penelitian menunjukkan ada
korelasi antara kadar TNF dan derajat syok serta mortalitas pada pasien
dengan meninggosemia. Tumor necrosis factor menyebabkan demam
melalui aksi langsung pada hipotalamus dan sekresi IL-1.
C. Interleukin 6 (IL-6)3,5
Sitokin ini kadarnya rendah di dalam darah dan berhubungan
dengan beratnya trauma jaringan, makin berat trauma jaringan semakin
banyak sitokin ini beredar. Sitokin ini bertanggung jawab terhadap
produksi protein fase akut.
Sedangkan respon hormonal yang terjadi didominasi oleh Aksis
hipotalamushifofisisadrenal (HPA). Aksis hipotalamushifofisisadrenal
(HPA) ikut berperan dalam mekanisme timbulnya respons metabolik.
Mekanisme yang memulai, mengatur dan mempertahankan respons ini belum
sepenuhnya dipahami. Sudah sejak lama diketahui bahwa pasien yang
mengalami trauma akan ditemukan hormon kontra insulin seperti kortisol,
glukagon dan katekolamin yang meningkat. Kadar insulin juga meningkat
tapi tidak mampu mengatasi hiperglikemia yang terjadi, selain hormon kontra
insulin yang ada hormon pertumbuhan, aldosteron dan vasopresin juga
meningkat. Mekanisme peningkatan hormon ini diduga sebagian melalui

impuls saraf. Impuls dari saraf aferen akan merangsang sekresi corticotropin
releasing factor (CRF) dan vasoactive intestinal peptide (VIP) yang akan
merangsang
pertumbuhan

hipofisis
dan

mengeluarkan

prolaktin,

propoiomelanocortin

yang

vasopressin,
akan

diubah

hormon
menjadi

adrenocorticotropic hormone (ACTH)3.

Kadar vasopresin akan meningkat pada berbagai kondisi stres seperti
tindakan pembedahan, pneumonia, infark miokard dengan atau tanpa gagal
jantung dan terapi elektrokonversi. Setelah tindakan pembedahan vasopresin
akan meningkat dan menetap sampai beberapa hari kemudian, lama dan
kadar dalam darah sesuai dengan beratnya tindakan pembedahan.
Corticotropin releasing factor bekerja sinergistik dengan vasopresin
merangsang

sekresi

propiomelanocortin

kelenjar

hipofisis.

Propiomelanocortin kemudian dimetabolisme menjadi ACTH dan bendorphin, yang menandakan ada hubungan antara opiod endogen dengan
HPA aksis. Selain itu ACTH juga merangsang kelenjar adrenal mengeluarkan
katekolamin dan enkefalin. Peran prolaktin dalam stres tidaklah begitu jelas.
Sekresinya diduga melalui rangsangan VIP. Hormon lain seperti thyroid
stimulating hormon (TSH), follicle stimulating hormon (FSH) dan luteinizing
hormone (LH) tidaklah terpengaruh akan tetapi LH dan FSH biasanya
menurun pada hari pertama operasi3.
Kadar katekolamin baik itu norepinefrin, epinefrin maupun dopamin
meningkat pada berbagai keadaan stres antara lain kecemasan, hipotensi,
hipotermia, hiperkarbia dan trauma. Katekolamin yang beredar bisa berupa
kadar bebas atau terikat dalam bentuk konjugasi sulfat yang mencapai 6090% dari total katekolamin. Pada sakit kritis proporsi antara kadar bebas
terhadap kadar total tetap 4.
Epinefrin dilepas ke dalam sirkulasi dari kelenjar adrenal akibat
rangsangan saraf simpatis sedangkan norepinefrin masuk ke dalam plasma
setelah lepas dari ujung saraf simpatis. Sistem saraf simpatis diatur oleh
hipotalamus yang juga mengatur aksis HPA sehingga terjadi juga pelepasan
CRF yang mengatur pelepasan hormon. Kenaikan kadar epinefrin dan
norepinefrin tidaklah selalu sebanding. Pada trauma berat kadar epinefrin

plasma meningkat hanya sampai 48 jam pertama sedangkan norepinefrin

bertahan sampai 810 hari. Tergantung juga pada lokasi pembedahan, pada
operasi abdomen dan jantung kedua katekolamin meningkat sebanding tetapi
operasi pelvis yang meningkat hanya epinefrin. Kadar plasma epinefrin
mencerminkan intensitas rangsangan pada korteks adrenal sedangkan kadar
plasma norepinefrin mencerminkan aktivitas rangsangan simpatis4.
Pada

dosis

fisiologis

epinefrin

menyebabkan

glikogenolisis,

meningkatnya glukoneogenesis di hati, penghambatan pelepasan insulin,

resistensi insulin di perifer, dan lipolisis. Epinefrin merupakan stimulator
glukoneogenesis yang poten. Beberapa peran kortisol antara lain merangsang
glukoneogenesis, meningkatkan proteolisis dan sintesis alanin, meningkatkan
sensitivitas jaringan lemak terhadap rangsangan hormon lipolitik (GH dan
katekolamin) dan anti-inflamasi. Selain itu juga menyebabkan resistensi
insulin dengan menurunkan laju uptake glucose di jaringan melalui aktivitas
penghambatan reseptor post-insulin. Sekresi ACTH meningkatkan kortisol
dalam darah yang berdampak umpan balik negatif terhadap sekresi ACTH5.
Pada keadaan stres sekresi kortisol meningkat, pada pasien dengan
pemberian etomidate yang menghambat sekresi adrenal menunjukkan angka
kematian yang tinggi demikian pula pada hewan coba yang dibuang kelenjar
adrenalnya atau pada pasien dengan penyakit Addison menunjukkan angka
mortalitas yang tinggi. Hal ini menunjukkan kortisol merupakan hormon vital
karena mampu mensuplai penggunaan glukosa dari otot ke otak,
memudahkan aktivitas katekolamin dan mencegah reaksi imun yang
berlebihan saat terjadi trauma. Konsentrasi kortisol berbanding lurus dengan
lama dan beratnya operasi. Hormon androgen juga terpengaruh saat
terjadinya trauma. Penelitian menunjukkan hormon ini menurun saat
pembedahan dan serangan jantung. Pada penelitian menunjukkan hormon
androgen dan estradiol menurun pada pasien sakit kritis3.
Glukagon dihasilkan oleh sel alfa pankreas dan insulin dihasilkan oleh sel
beta pankreas kemudian masuk ke vena portal sehingga sel hati sangat
terpapar oleh kedua hormon ini dengan konsentrasi tinggi. Glukagon
meningkatkan siklik AMP sel hati dan meningkatkan glukoneogenesis, pada

keadaan kelaparan dan ketoasidosis diabetik glukagon juga meningkatkan

glikogenolisis, lipolisis dan pembentukan benda keton. Pelepasan glukagon
dirangsang oleh hipoglikemia, asupan protein, pemberian infus asam amino,
endorfin,

olahraga,

GH,

epinefrin

dan

glukokortikoid.

Sedangkan

penghambatan sekresi glukagon melalui intake dan infus glukosa,

somatostatin dan insulin2.
Insulin mempunyai efek sebaliknya dari glukagon yaitu menurunkan
siklik AMP dan mencegah glukoneogenesis. Insulin mempunyai efek
anabolik, meningkatkan transpor glukosa melalui membran ke sel otot dan
sel lemak, merangsang pembentukan glikogen, menghambat liposisis di
jaringan lemak, menghambat ketogenesis di hati, meningkatkan laju transport
asam amino dan sintesis protein di otot, hati dan jaringan lemak. Rasio
glukagon dengan insulin inilah yang menentukan laju glukoneogenis. Pada
keadaan

kelaparan

rasio

ini

meningkat

(glukagon>insulin)

dan

glukoneogenesis meningkat dan sebaliknya pada keadaan maka rasio ini

terbalik2,3.
Pada kebanyakan tindakan pembedahan, glukagon pasien meningkat 18
48 jam setelah pembedahan walaupun kadar puncaknya lebih lambat
dibanding kortisol, rasio glukagon : insulin juga meningkat. Kadar insulin
menurun karena meningkatnya katekolamin dan hilangnya lewat urin,
keadaan dengan meningkatnya hormon kontra insulin dan rendahnya kadar
insulin merangsang glukoneogenesis. Pada keadaan sepsis kondisi ini tidak
terjadi sehingga timbul hipoglikemia. Pasca-operasi biasanya insulin
meningkat baik akibat peningkatan kadar glukosa maupun rangsangan
epinefrin walaupun kadarnya tetap lebih rendah dibandingkan kadar glikemia
saat itu5.
Growth Hormon disekresi di kelenjar hipofisis anterior. Hormon ini
mempunyai kerja yang unik, 23 jam pertama setelah sekresi bekerja seperti
insulin tapi setelah 3 jam bekerja seperti kontra insulin dan efek anabolik.
Hormon ini menyebabkan intoleransi glukosa, resistensi insulin melalui efek
post reseptor, menurunkan uptake glukosa di hati atau meningkatkan

absorbsi di usus. Pada keadaan trauma, luka bakar atau pembedahan kadar
GH meningkat2.

Gambar 2. Manifestasi respon hormonal tubuh saat trauma 1

Setelah pasien dapat melewati fase flow akut, selanjutnya memasuki fase flow
adaptasi berupa fase anabolik yang ditandai dengan pemulihan respons terhadap stres
dan timbul proses anabolik serta laju metabolisme kembali normal

10

BAB III
KESIMPULAN

Trauma merupakan suatu kondisi dimana tubuh manusia akan mengalami

kerusakan yang akan diakibatkan oleh gaya dari luar tubuh. Pada keadaan normal
bila tubuh menghadapi trauma akan timbul mekanisme pertahanan melalui tiga
mekanisme yaitu respons kardiovaskular, respons imunologi, dan respons
metabolik. Ketiga mekanisme ini bekerja secara simultan untuk menjaga
homeostasis tubuh sehingga bila stres ini dapat dilewati maka pasien akan dapat
bertahan hidup. Manifestasi klinis respons tubuh terhadap trauma beberapa fase.
fase tersebut dikenal sebagai fase ebb dan fase flow. Pada fase flow terdapat 2
jenis respon yaitu respons akut dan respons adaptif. Fase ebb terjadi segera
setelah terjadi trauma yang berlangsung selama 248 jam yang ditandai dengan
periode syok berupa hipovolemia dan penurunan oksigen jaringan, penurunan
volume darah yang menyebabkan penurunan curah jantung dan produksi urin,
bila pasien dapat melewati fase ini maka akan memasuki awal fase flow (flow
akut) yang ditandai dengan respons metabolik berupa hipermetabolisme,
katabolisme dan perubahan respons imun serta respon hormonal. Setelah pasien
dapat melewati fase flow akut, selanjutnya memasuki fase flow adaptasi berupa fase
anabolik yang ditandai dengan pemulihan respons terhadap stres dan timbul proses
anabolik serta laju metabolisme kembali normal

11

DAFTAR PUSTAKA
1. Foex BA. Systemic responses to trauma. Brit Med Bulletin. 1999;55:726-43.
2. Weissmann C. The metabolic response to stress; an overview and update.
Anesthesiology. 1990;73:30827.
3. Schmeling DJ, Coran AG. The hormonal and metabolic response to stress in
neonate. Pediatr Surg Int. 1990;5:307-21.
4. Griffiths RD, Hinds CJ, Little RA. Manipulating the metabolic response to
injury. Brit Med Bull. 1999;55:181-95.
5.

Walsh TS. The metabolic response to injury Principles of surgical cares.

2000:1-12.

12