BAB I

PENDAHULUAN

Nutrisi dapat didefinisikan sebagai jumlahkeseluruhan proses yang terlibat

dengan asupan danpenggunaan bahan-bahan makanan. Nutrisi yangcukup
dibutuhkan untuk pertumbuhan, perbaikan,dan perawatan aktivitas-aktivitas
dalam tubuh.Beberapa fungsi (atau tahapan) terlibat dalam prosesperolehan
makanan: proses menelan, pencernaan, absorpsi, asimilasi, dan
ekskresi.Pemeliharaan massa tubuh normal, dan komposisi, stuktur, juga fungsi
membutuhkan asupan yang berkelanjutan daripada air, substrat energi, dan nutrien
spesifik lainnya. Nutrien yang tidak bisa disintesis dari nutrien lainnya disebut
esensial. Untungnya, hanya sedikit nutrien esensial yang dibutuhkan untuk
membentuk ribuan molekul yang membangun tubuh. Nutrien esensial yang
diketahui termasuk 8-10 asam amino, 2 asam lemak, 13 vitamin, dan kira-kira 16
mineral.1,2
Normalnya energi diperoleh dari karbohidrat, lemak, dan protein baik
berasal dari makanan atau secara endogen. Pemecahan metabolik dari substansi
ini menghasilkan ATP yang berguna agar sel berfungsi secara normal. Karbohidrat
dan lemak dari makanan memberikan sebagian besar energi yang dibutuhkan oleh
tubuh. Protein dari makanan menyediakan asam amino untuk sintesis protein;
meskipun, ketika asam amino esensial dan nonesensial jumlahnya melebihi
kebutuhan, protein ini juga berfungsi sebagai sumber energi. Kelebihan asam
amino dapat diubah menjadi prekursor karbohidrat atau asam lemak. Kelebihan
karbohidrat disimpan sebagai glikogen di hati dan otot rangka. Ketika
penyimpanan glikogen sudah jenuh (200-400 gr pada orang dewasa), kelebihan
karbohidrat diubah menjadi asam lemak dan disimpan sebagai trigliserida di sel
lemak.3

1.1 Penilaian Status Nutrisi

 Status nutrisi adalah fenomena multidimensional yang memerlukan
beberapa metode dalam penilaian, termasuk indikator-indikator yang berhubungan
dengan nutrisi, asupan nutrisi dan pemakaian energi, seperti Body Mass Index
(BMI), serum albumin, prealbumin, hemoglobin, magnesium, dan fosfor.Seorang
klinisi harus memperoleh informasi mengenai riwayat kehilangan berat badan,
kebiasaan makan, dan simptom hipoproteinemia (edema) dan memeriksa pasien
akan adanya kehilangan massa otot atau simpanan lemak, edema, atau jaundice.
Jenis protein yang paling sering diukur adalah albumin serum. Level albumin
yang rendah berhubungan dengan proses penyakit dan atau proses pemulihan.
Level serum pre-albumin juga dapat menjadi petunjuk yang lebih cepat adanya
suatu stres fisiologik dan sebagai indikator status nutrisi. Level serum
hemoglobin, magnesium dan fosfor merupakan tiga indikator tambahan.
Hemoglobin digunakan sebagai indikator kapasitas angkut oksigen, sedangkan
magnesium atau fosfor sebagai indikator gangguan pada jantung, saraf dan
neuromuskular.3,4
Ada banyak cara yang dapat dilakukan untuk mengukur status gizi
seseorang. Yang paling mudah adalah dengan mengukur Indeks Massa Tubuh
(IMT) dengan rumus Berat badan (kg)/Tinggi Badan (m2).3
Tabel 1. Klasifikasi Berat Badan

Sumber: Adult Enteral and Parenteral Nutrition Handbook: Universitas Viginia,

2011.

2
Sumber: Assesment and Guidelines: Parenteral Nutrition Theraphy, 2008.3,4

1.2Kebutuhan Energi Normal4

Kebutuhan energi total berbeda bagi masing-masing orang tergantung pada
basal metabolic rate (BMR), aksi dinamik spesifik (energi yang dibutuhkan untuk
mencerna makanan), dan tingkat aktivitas seseorang. BMR merupakan pemakaian
energi yang dinilai pada pagi hari sesaat setelah bangun, 12 jam setelah makan
terakhir, dalam keadaan suhu yang normal. Dengan kata lain, BMR merupakan
jumlah energi yang dikeluarkan untuk mempertahankan kehidupan pada kondisi
istirahat dan 12-18 jam setelah makan. Secara klinis, basal energy expenditure
(BEE) dalam kilokalori dapat diperkirakan dengan rumus Harris-Benedict,
menggunakan berat badan dalam kilogram, tinggi badan dalam sentimeter, dan
umur dalam tahun.

3
 Menentukan kebutuhan nutrisi untuk orang sakit bukan hal yang mudah.
Dari berbagai cara yang ada tak satupun memenuhi kebenaran 100%, oleh karena
ditentukan dan dipengaruhi oleh banyak faktor terutama penyakit dasarnya.
Formula yang sering dipakai diklinik adalah persamaan yang digunakan untuk
menghitung laju metabolisme basal (BMR=BEE). Persamaan ini menggunakan
beberapa parameter seperti: tinggi badan, berat badan, usia, dan jenis kelamin.
Parameter-parameter tersebut merupakan parameter-parameter sederhana yang
sering dipakai untuk menghitung besarnya energi yang dibutuhkan perharinya.
Rumus tersebut dapat memperkirakan BMR untuk orang normal pada saat
istirahat, akan tetapi untuk orang sakit pembakaran energinya tidaklah sama
dengan orang-orang normal tersebut. Oleh karena itu hasil dari perhitungan
tersebut perlu dikoreksi dengan menambahkan faktor stres ke dalam rumus
tersebut menjadi:

Koreksi kebutuhan energi (kkal/hari) = BEE x Faktor Stres

Faktor Stres
Koreksi terhadap perhitungan kebutuhan energi derajat hipermetabolisme :
* Postoperasi (tanpa komplikasi) 1,00 - 1,30
* Kanker 1,10 - 1,30
* Peritonitis / sepsis 1,20 - 1,40
* Sindroma kegagalan organ multiple 1,20 - 1,40
* Luka bakar 1,20 - 2,00
(perkiraan BEE + % luas permukaan tubuh yang terbakar)

4
1.3 Makronutrien
1.3.1 Kebutuhan Protein3,4
Kebutuhan protein pada orang dewasa bervariasi berdasarkan pada status
nutrisi, keadaan penyakit, dan kondisi klinis. Kebutuhan protein diekspresikan
sebagai gram per kilogram berat badan. Metabolisme protein tergantung pada
fungsi ginjal dan hati; sehingga kebutuhan akan berubah selama kondisi penyakit
yang mempengaruhi kedua sistem organ ini. Setelah dimetabolisme, protein
diekskresikan sebagai senyawa-senyawa mengandung nitrogen termasuk urea.
Mengukur jumlah nitrogen yang diekskresikan dalam urin selama 24 jam
merupakan metode alternatif untuk menentukan kecukupan dukungan nutrisi
khusus

Sumber: Penilaian Status Gizi, 2009

5
 Kelebihan protein disimpan sebagai protein visceral (visceral protein) dan
somatik (somatic protein). Cadangan protein visceral meliputi protein plasma,
hemoglobin, beberapa komponen pembekuan, hormon, dan antibodi. Cadangan
protein somatik meliputi cadangan pada otot rangka dan polos. Cadangan protein
sangat esensial untuk berbagai fungsi fisiologis.

1.3.2Kebutuhan Karbohidrat3,4
Karbohidrat merupakan sumber energi yang penting. Setiap gram
karbohidrat menghasilkan kurang lebih 4 kalori. Asupan karbohidrat di dalam diet
sebaiknya berkisar 50%-60% dari kebutuhan kalori. Dalam diet, karbohidrat
tersedia dalam 2 bentuk: pertama karbohidrat yang dapat dicerna, diabsorbsi dan
digunakan oleh tubuh (monosakarida seperti glukosa dan fruktosa; disakarida
seperti sukrosa, laktosa dan maltosa; polisakarida seperti tepung, dekstrin,
glikogen) dan yang kedua karbohidrat yang tidak dapat dicerna seperti serat.
Glukosa digunakan oleh sebagian besar sel tubuh termasuk susunan saraf pusat,
saraf tepi dan sel-sel darah. Glukosa disimpan di hati dan otot skeletal sebagai
glikogen. Cadangan hati terbatas dan habis dalam 24-36 jam melakukan puasa.
Saat cadangan glukosa habis, glukosa diproduksi lewat glukoneogenesis dari asam
amino, gliserol, dan laktat. Oksidasi glukosa berhubungan dengan produksi CO2
yang lebih tinggi. Hiperglikemia merupakan salah satu gambaran karakteristik
pada pasien-pasien cedera, sepsis dan luka bakar dimana nilainya bervariasi dari
yang berada sedikit di atas normal pasca operasi elektif, sampai setinggi 800
mg/dl pada kasus-kasus yang berat. Hiperglikemia berat akan merugikan secara
klinis oleh karena dapat menyebabkan hiperosmolaritas darah yang tinggi.
Hiperglikemia jenis ini disebut sebagai diabetes of injury. Akan tetapi tidak
seperti diabetes melitus yang biasanya disebabkan oleh karena kekurangan
insulin, pada diabetes of injury malahan terjadi peningkatan kadar insulin.
Glukosa yang dibentuk bahkan lebih banyak dari pada glukosa yang
dioksidasi pada trauma dan sepsis, oleh karena terjadinya peningkatan glikolisis
yang merupakan kebutuhan pada daerah luka dan pada sepsis. Pada penderita
sepsis, lokasi yang menjadi tempat infeksi akan mengalami peningkatan jumlah

6
sel darah putih, yang menggunakan glukosa lebih banyak untuk glikolisis
dibandingkan untuk oksidasi. Pada pasien-pasien luka bakar jaringan yang
mengalami penyembuhan juga menggunakan glukosa untuk glikolisis
dibandingkan untuk oksidasi. Dalam proses glikolisis ini hampir semua glukosa
yang dimanfaatkan diubah menjadi laktat, yang merupakan sumber energi 1/12-
nya dibandingkan dengan energi yang diperoleh dari glukosa melalui proses
oksidasi.
Orang dewasa sedikitnya menerima 100 g tapi tidak lebih dari 500 g
karbohidrat perhari.Bila lebih dari 500 g dapat meningkatkan ensim hepatik serum
secara signifikan dan kedang-kadang menimbulkan hepatomegali.Gula darah
sebaiknya dipertahankan antara 100 200 mg/gL karena gula darah yang lebih
tinggi dari 200 mg/dL dapat menimbulkan komplikasi metabolik.Kelebihan
glukosa pada pasien keadaan hipermetabolik menyebabkan akumulasi glukosa di
hati berupa glikogen dan lemak. Kecepatan pemberian glukosa pada pasien
dewasa maksimal 5 mg/kgbb/menit. Pasien dengan renal insufisiensi sedang dapat
terjadi metabolik asidosis dan penumpukan laktat darah karena hiperglikenia
berkepanjangan.Pada pasien seperti ini seharusnya pemberian karbohidrat
sebaiknya dikurangi dan permberian natrium klorida diganti dengan garam asetat
untuk mengurangi asidosis metabolic.

1.3.3Kebutuhan Lemak3,4
Dalam keadaan hipermetabolik maka akan terjadi oksidasi lemak yang
jauh lebih tinggi, dibandingkan pada orang-orang normal. Lipolisis trigliserida
dari simpanan lemak tubuh meningkat jauh lebih tinggi dibandingkan dengan
oksidasi lemaknya. Walaupun metabolisme lemak ditingkatkan oleh stres yang
diderita, namun proses ketogenisnya ternyata lebih rendah kalau dibandingkan
dengan orang-orang yang puasa normal. Perbedaan utama antara kondisi puasa
pada penderita cedera berat dengan orang-orang normal adalah tingginya glukosa
yang produksi, terutama dipakai oleh jaringan yang mengalami stres untuk proses
glikolisis. Oleh karena ketogenesis sebagian dihambat oleh tingginya kadar
glukosa dan insulin, maka hampir semua kebutuhan energi otak hanya akan

7
dipenuhi oleh glukosa dan dalam keadaan-keadaan sperti itu jaringan-jaringan lain
juga meng-oksidasikan glukosa.Tingginya oksidasi glukosa ini hampir semua
diperoleh dari pemecahan protein otot, yang dapat meningkat dalam laju 2,5 kali
dibandingkan pada orang normal.
Lemak dapat diberikan 1 3 g/kg BB/ hari. Pemberian lemak dapat
mencapai 30%-50% dari total kebutuhan. Satu gram lemak menghasilkan 9 kalori.
Konsentrasi trigliserida dan kolesterol serum sebaiknya diperiksa setiap minggu
atau lebih sering. Pada pasien yang dapat mentoleransi karbohidrat dan lemak
dengan baik, sebaiknya diberikan kalori nonprotein. Sedangkan jika pasien tidak
mentoleransi karbohidrat dan lemak dengan baik, kalori non protein yang dipilih
adalah yang dapat ditoleransi lebih baik. Disarankan agar pemberian lemak dan
karbohidrat dipindahkan yaitu lemak pada siang hari ( pukul 6 pagi 6 sore) dan
karbohidrat di malam hari (pukul 6 sore 6 pagi), dimana masing-masing
diberikan bersama dengan makanan yang mengandung nitrogen.

1.4 Mikronutrien
Nutrien seperti karbohidrat, protein, dan lemak dianggap sebagai
makronutrien. Namun, mikronutrien seperti elektrolit, vitamin, dan mineral runut,
juga dibutuhkan untuk mempertahankan nutrisi yang cukup.

Mikronutrien dibutuhkan untuk penggunaan makronutrien secara tepat dan

terlibat dalam fungsi-fungsi fisiologis yang bervariasi luas. Keberagaman dalam
absorpsi berbagai nutrien bertanggung-jawab terhadap perbedaan antara
kebutuhan enteral dan parenteral. Mikronutrien yang sulit diserap akan
membutuhkan dosis yang besar ketika ditelan melalui traktus gastrointestinal.
Mikronutrien yang larut dalam air diberikan dalam dosis yang lebih besar secara
parenteral oleh karena ekskresi ginjal yang lebih cepat ketika diadministrasikan
melalui rute ini. Faktor-faktor lain yang dapat mempengaruhi kebutuhan
mikronutrien meliputi kehilangan melalui gastrointestinal (misalnya: diare,
muntah, keluaran fistula yang tinggi, hipermetabolisme), fungsi ginjal (terutama
natrium, kalium, magnesium, dan fosfor), dan sindrom refeeding (elektrolit).

8
 SumberPenilaian Status Gizi, 2009

1.5 Modalitas Terapi Nutrisi

Beberapa modalitas yang dapat kita pakai dalam tatalaksana pemberian
nutrisi pada pasien, yaitu :
1. Diet Oral

9
 Diet oral selalu lebih disukai sebagai rute untuk memberikan terapi nutrisi.
Banyak jenis diet oral yang tersedia. Sebagai tambahan, nutrisi suplemen
komersial dalam bentuk cair dapat digunakan bersama dengan suatu diet oral
untuk meningkatkan asupan nutrisi yang adekuat. Jika diperlukan ahli gizi dapat
memberikan suatu analisa (calorie/protein count) untuk mengevaluasi kecukupan
asupan nutrisi oral sehari-hari.1
2. Nutrisi Enteral
Pemberian makan melalui pipa ditujukan untuk pasien yang tidak mampu
mencerna nutrisi yang cukup secara normal dan aman secara oral, tetapi memiliki
saluran pencernaan yang sebagian masih berfungsi dengan baik. Nutrisi enteral
lebih disukai daripada nutrisi parenteral karena sekaligus dapat menjadi sarana
pemeliharaan dari struktur dan fungsi usus, meningkatkan imunitas, dan
menghindari komplikasi berkaitan dengan pipa yang dimasukkan ke dalam tubuh
sehubungan dengan nutrisi parenteral. Nutrisi enteral juga jelas lebih murah
dibanding nutrisi parenteral.1,2
3. Nutrisi Parenteral
Terapi nutrisi parenteral diindikasikan bila ada penurunan status nutrisi
namun protein dan nutrisi yang cukup tidak dapat diberikan secara oral maupun
enteral. Nutrisi parenteral mencakup peripheral parenteral nutrition (PPN) dan
central or total parenteral nutrition (TPN).2

Gambar 1. Pemberian Nutrisi secara Parenteral dan Enteral

10
 BAB II

NUTRISI PARENTERAL

2.1 Definisi2
Yang dimaksud dengan terapi parenteral ialah semua upaya pemberian zat
nutrien melalui infus. Sedangkan menurut Jay Mirtallo et al, 2004 nutrisi
parenteral adalah nutrisi yang diberikan secara intravena, dapat diberikan dari
sentral yaitu nutrisi dberikan di pembuluh darah vena yang bertekanan tinggi
biasanya di vena cava superior yang berdekatan dengan atrium kanan. Juga bisa
diberikan secara peripheral yaitu nutrisi diberikan secara periver pada lengan atau
tangan.2
Nutrisi parenteral mengacu pada infus formula nutrisi intravena ke aliran
darah. Nutrisi parenteral total (TPN) berarti bahwa infus yang menyediakan gizi
pasien dengan lengkap persyaratan.

2.2 Tujuan Pemberian Nutrisi Parenteral

Tujuan nutrisi parenteral (NPE) tidak hanya untuk mencukupi energi basal
dan pemeliharaan kerja organ, tetapi juga menambah konsumsi nutrisi untuk
kondisi untuk pertumbuhan dan perkembanga tertentu, seperti keadaan stres.
Nutrisi parenteral ini diberikan pada pasien-pasien yang tidak mau makan,
tidak bisa makan, ataupun tidak boleh makan. Biasanya pemberian nutrisi
parenteral ini pada pasien-pasien yang mengalami gangguan gastrointestinal yang
bertujuan untuk mencegah pasien dari kelaparan dan defisiensi zat gizi.5
Nutrisi melalui infus perifer walaupun praktis dan sederhana, namun cara
tersebut memiliki beberapa keterbatsan utamanya pada penderita sakit kritis.
Pasien-pasien tersebut biasanya memerlukan pemberian sejumlah besar cairan
yang hipertonik, yang mana apabila diberikan melalui vena perifer dimana aliran
darahnya lambat, bukan hanya tidak adekuat tetapi juga sering kali akan
menyebabkan plebitis. Nutrisi intravena perifer hanya dapat diberikan sebagai

11
tambahan terhadap nutrisi parenteral total atau tambahan dari pemberian nutrisi
enteral.
Akan tetapi apabila nutrisi artifisiil yang perlu diberikan tersebut belum
dapat terpenuhi baik dengan cara enteral maupun parenteral, maka kebutuhan
akan pemakaian nutrisi parenteral sentral sangat penting. Prinsipnya ujung kateter
untuk nutrisi vena sentral haruslah terletak pada pada vena besar ataupun pada
atrium kanan, melalui cara-cara yang aseptik lege-artis. Dengan nutrisi parenteral
total sentral akan dapat diberikan beberapa cairan nutrisi yang osmolaritasnya
cukup tinggi (1.500 mOsm), sehingga kebutuhan akan bahan makanan dapat
terpenuhi. Namun harga yang mahal, resiko pemasangan dan resiko infeksi serta
atrofi mukose usus, menyebabkan cara ini dipilih hanya bila cara lainnya tidak
dapat memberikan pemenuhan kebutuhan nutrisi penderita.2,5,6

2.3 Indikasi Pemberian Nutrisi Parenteral

Nutrisi parenteral biasanya diindikasikan pada keadaan-keadaan berikut :
bila ada keraguan tentang anastomosis usus distal, eksaserbasi hebat dari penyakit
radang usus, stoma usus halus proksimal dengan output tinggi, fistula enterokutan,
penyakit kritis dimana saluran cerna secara global gagal berfungsi. Pemberian
nutrisi parenteral haruslah tepat pasien, tepat indikasi, tepat obat, tepat dosis.
Karena pemberian nutrisi parenteral ini harus diwaspadai terhadap efek
sampingnya. 2

12
13
 Berikut ini juga disebutkan beberapa penyakit yang mengindikasikan
pemberian TPN yaitu : 5
Tabel Indikasi TPN
Pre-operatif
Ca esophagus
Stenosis pylori
Penyakit GIT
Chrones Disease
Short Bowel syndrome
Hiperkatabolisme akut
Trauma multipel
Luka bakar luas
Septikemia
Post operatif
Operasi besar (major surgery)
Fistula
Cachectia

2.4 Cara Pemberian Nutrisi Parenteral

2.4.1 Central Parenteral Nutrition (CPN)
a. Indikasi CPN
Indikasi jalur vena sentral pada pasie yang membutuhkan nutrisi parenteral:
1. Nutrisi parenteral dalam jangka waktu yang lama
2. Jalur vena perifer tidak adekuat
3. Membutuhkan nutrisi spesifik tertentu.
4. Akses vena sentral telah tersedia. Misalnya pada pasien sakit berat yang
dirawat di ICU dengan monitorin tekanan vena sentral.
5. Jalur vena perifer diperkirakan sulit untuk diakses dan dipertahankan
6. Gagal melakukan akses vena perifer
7. Membutuhkan volume nutrisi yang besar.
8. Diberikan melalui central venous,bila konsentrasi > 10% glukosa.
9. Subclavian atau internal vena jugularis digunakan dalam waktu singkat
sampai < 4minggu.

14
 10. Jika > 4 minggu,diperlukan permanent cateter seperti implanted
vascularaccess device

b. Kontarindikasi CPN5,6
1. Riwatar trombosis pada vena sentral
2. telah mengalami komplikasi akibat kateterisasi vena sentral.
3. Secara teknis, kanulasi pada vena sentral diperkirakan sulit atau berbahaya.
Dari beberapa bahan kateter yan tersedia, polyurethrane dianggap sebagai
bahan yang paling baik, meskipun sejumlah laporan menyebutkan adanya
keretakan akibat stress lingkungan dan kalsifikasipada pemakaian dalam waktu
lama. Namun selainbahankateter yang ideal, yang lebih penting adalah melakukan
kanulasi dengan teknik yang benar dan perawatan yang cermat

c. Teknik Insersi6
Vena yang digunakan untuk nutrisi adalah vena jugularis, femoralis, dan
subclavia. Tempat kanulasi vena sentral yang paling sering adalah pada vena
subklavia. Ada 2 metode utama dalam mengakses vena ini yaitu melalui:
A. Infraklavikula
Vena subklavia melengkung di belakang klavikula diatas segmen anterior
iga pertama. Pada titik inilah tempat yang paling aman untuk mengakses vena
subklavia. Landmark tempat insersi vena subklavia adalah pada daerah insersi
muskulus skalenus anterior pada tuberositas iga pertama, yang terletak di
posterior klavikula.
B. Supraklavikula
Landmark pada kanulasi venasubklavia jalur supraklavikula serupa dengan
jalur infraklavikula, kecuali tempat insersinya pada sudut antara sisi lateral
muskulus sterkleidomastoideus dengan klavikula.

d. Tipe Pemberian Sentral5,6

1. Percutaneus non Tunnelled catheter

15
2. Tunnel Central Venous Cateter

3. Implant Catheter

16
4. PICC
PICC adalah kanulasi vena sentral melaluivena perifer, biasanya di daerah
fosa kubitiyakni pada vena sefalika atau vena basilika,menggunakan kateter
diameter kecil, namunfleksibel dan cukup panjang (hingga 90 cm).Untuk
mencegah komplikasi perludiperhatikan visibilitas dan ukuran vena-vena
dilengan, keadaan klinis, mobilitas dankenyamanan pasien, pemakaian jangka
lamatidak ideal untuk metode ini. PICC tidak cocokbagi pasien yang harus duduk
di kursi roda ataumemakai tongkat sebab dapat menimbulkangesekan antara
kateter dengan tunika intimasehingga timbul phlebitis

17
e. Komplikasi Insersi5,6
Kanulasi vena sentral dapat menimbulkan komplikasi 3-12%. Pada jalur
infraklavikula sering terjadi trauma pleura menyebabkan pneumothorax serta
trauma arteri subklavia.4Komplikasi lain adalah hemorhorak, emfisema subkutan,
hematoma subklavia, efusi pleura, hydromediastinum, trauma pleksus brakhialis,
kerusakan duktus torasikus (apabila jalr dari lengan kiri), trauma jantung dengan
tamponade,perforasi vena kava inferior atau pembuluhdarah paruTerjadi akibat
kontaminasi organisme kulit terutama Staphylococcus aureu. Apabiladilakukan
tunneling dapat terjadi sepsis akibatCorynebacterium, Enterococcus, gram negatif
dan jamur.2 Menegakkan diagnosa sepsis kateter hanya berdasarkan gejala klinis
memberi hasilpositif palsu 75-85% kasus yang dikonfirmasidengan kultur dari
ujung kateter yang telah dicabut. Mengganti kateter secara periodikdalam rangka
mencegah sepsis kateter sudahtidak dianjurkan lagi, sebab insiden sepsiskateter
tidak terbukti disebabkan lamanyapemakaian kateter. Kateter hanya diganti
apabila telah terjadi komplikasi.
1. Trombosis Vena
Angka kejadian trombosis berbanding lurusdengan pemakaian kateter.
Beberapa faktor yang mempengaruhi trombosis ini antara lain:
Jenis material kateter
Posisi kateter (vena sentral atau perifer)
Kerusakan endotel vena saat insersi
Infeksi yang menyertai
Pasien dengan trombosis vena ditandai dengan pembengkakan anggota gerak
atausindroma obstruksi vena kava superior.
Penatalaksaan keadaan ini meliputi:
Kateter dilepas
Anggota gerak ditinggikan
Pemberian antikoagulan

2. Penyumbatan Kateter

18
 Kateter dapat menyumbat disebabkan bekuan darah, tumpukan lemak atau
garamkalsium. Penyumbatan dapat dicegah dengan pronsip bahwa bekuan darah
dan sisa cairannutrisi tidak boleh tertahan meski sebebntar.Pemberian 1-3 unit
heparin dalam setiap mlcairan dapat menurunkan resiko penyumbatan
suplementasi terhadap nutrisi enteral yangtidak adekuat
pemenuhan kebutuhan basal pada penderitanin-deplesi dan dapat
mentolernsi 3 litercairan perhari
penderita dengan akses vena sentraldikontraindikasikan

2.4.2 Peripheral Parenteral Nutrition (PPN)2,5,6

a. Indikasi PPN
Menurut Al-Bahoo dan Ana Abad dalam bukunya, menyebutkan beberapa
indikasi pemberian parenteral perifer, yaitu:
1. Jika kebutuhan nutrisi diberikan kurang dari 2 minggu
Diberikan kurang dari 2 minggu karena vena perifer dapat menahan infus
dengan osmolaritas tinggi, selain itu karena pasien jarang akan
memperoleh kebutuhan kalori dan proteinnya.
2. suplementasi terhadap nutrisi enteral yang tidak adekuat
3. ketika CPN tidak layak atau tidak dapat digunakan

b. Kontraindikasi PPN
1. Penderita hiperkatabolisme seperti lukabakar dan trauma berat
2. penderita dengan kebutuhan cairansubstansial tertentu, misalnya pada
pasienfistula enterokutaneus dengan output tinggi
3. penderita yang telah memakai akses venasentral untuk tujuan lain dimana
nutrisiparenteral dapat menggunakan kateter yangtelah ada
4. akses vena perifer tidak dapat dilakukan
5. pasien yang membutuhkan nutrisi parenteraljangka lama (>1 bulan).

c. Keuntungan PPN
Terhindar dari komplikasi kanulasi venasentral
Perawatan kateter yang lebih mudah
Mengurangi biaya
Mencegah penundaan nutrisi parenteraloleh keterbatasan kemampun
pemakaianakses vena sentral.

19
Catatan: "Vein Protector" tersedia dan terdiri dari:
- Hidrokortison 15mg (ditambahkan ke tas PPN)
- Heparin 1500 unit (ditambahkan ke tas PPN)
Hal ini dapat meningkatkan kehidupan garis perifer rata-rata dari 6 hari
sampai 15 hari
Keterbatasan pemakaian jalur ini dapatdiatasi dengan penjelasan berikut:
Mayoritas pasien yang memerlukan nutrisiparenteral hanya membutuhkan kurang
dari 0,25gram Nitrogen/kgBB/hari atau 30Kcal/kgBB/hari yang dapat dicukupi
dalam 3liter cairan/hari dapat menggunakan jalurperifer.75% penderita yang
membutuhkan nutrisiparenteral hanya memerlukan nutrisi ini selamakurang dari
14 hari dan bahkan 50% penderitahanya perlu TPN selama kurang dari 10
hari.Dengan kurun waktu demikian makakebanyakan pemakaian PPN bukan
merupakanhalangan karena PPN aman dipakai hingga 3minggu.
Keterbatasan PPN yang sering adalah aksesvena perifer yang inadekuat,
khususnyapenderita yang sakit serius dan kasus daruratbedah. Namun suatu
penelitian dijumpai 56%pasien yang diberikan PPN dapat menyelesaikanTPN
hingga sembuh. Hal ini membuktikanbahwa PPN harus dipertimbangkan pada
pasienyang membutuhkan nutrisi parenteral. Lagipulaakses vena perifer dapat
dilakukan melaluivenous cut down.
Faktor yang paling sering membatasipemakaian PPN adalah
komplikasithrombophlebitis vena perifer (PVT). Namundengan pemahaman
etiologi PVT serta teknikmeminimilasi angka kejadian komlikasi ini telahmerubah
persepsi terhadap keterbatasanpenggunaan PPN.

d. Komplikasi2
Komplikasi yang paling sering adalah Peripheral Vein Thrombophlebitis
(PVT).Tanda PVT berupa radang ; eritema,oedema, pengerasan vena dan nyeri.
Akhir dari PVT adalah terjadinya penyumbatan vena atau ekstravasasi cairan
infus.

20
 Secara umum semua faktor uang dapat menyebabkan kerusakan endotel
vena dapat menimbulkan PVT. Sebalikanya semua hal yang dapat mengurangi
kerusakan tersebut juga akan mengurangi kejadian PVT.

e. Metode Pemberian PPN5,6

Ada 2 cara pemberian PPN yaitu:
1. Memakai kateter halus (diameter (0,6 mm), panjang mencapai 20 cm
sehingga ujung kateter berada pada vena sentral.
2. Menggunakan kateter halus dan pendek (diameter 1 mm), lama pemberian
12 jam untuk kebutuhan satu hari dan kateter dipindahkan setiap hari ke
lengan kontralateral. Dengan metode ini angka phlebitis dapat ditekan
hingga 18% dengan lama pemakaian 5 hari. Pilihan pemakaian metoda
PPN didasarkan atas pengalaman operator, fasilitas, biaya, kenyamanan
pasien dan komplikasi yang diperkirakan bakal terjadi.

Perbedaan singkat CPN dan PPN

Central Parenteral Nutrition Peropheral parenteral Nutrition
High Content Less contents
Osmolarity 900 2000 mOsm/L Osmolarity 600-900 mOsm/L

21
 More than 14 days Maximum days 10-14 days

2.5Komposisi Cairan Untuk Nutrisi Parenteral

Cairan untuk nutrisi parenteral ummnya adalah bersifat hipertonis
sehingga harus diberikan langsunng melalui vena sentralis, kecuali lipid yang
bersifat isotonis dapat diberikan pada vena perifer.
Sumber energi :
1. Karbohidrat
Pilihannya adalah dekstrosa, fruktosa, maltosa, alkohol dan sorbitolatau
xylitol (sugar alkohol). Pada keadaan kritis yang mengakibatkan hiperglikemi
akibat resistensi insulin, maka pemberian insulin exogen akan bermanfaat.
Dextrose menghasilkan 4 g kalori. Pada orang normal, pemberian 0,5 g/kg
BB/jam akan mengakibatkan hiperglikemi, dan diuresis osmotik. Cairan yang ada
yaitu: D5%, 10%, 20%, 40% dan 50% tersedia juga cairan dektrose dengan
elektrolit seperti: Dextroplex dan Ringer dekstrose. Alcohol, menghasilkan 7 kcal
( 29 kJ)/gram, dibatasi pemberiannya tidak melebihi 1,5 gram/kg/hari karena
berakibat keracunan. Fruktose, sorbitol, maltose, xylitol untuk menembus dinding
sel tidak memerlukan insulin. Maltose walaupun tidak membutuhkan insulin
untuk masuk tetapi proses intraseluler mutlak masih memerlukannya (partial
insulin dependent). Oleh karena itu dapat digunakan terapi pilihan untuk penderita
diabetes militus. Di pasaran yang tersedia yaitu maltosa 10% yang mengandung
400 kcal (tekanan osmotik 278 mOsm/L). Kadar dextrose yaitu
Dextrose mengandung 3,4 kkal / g (CHO diberikan sebagai dextrose
monohydrate)

22
Solusi:
Solusi dekstrosa komersial disiapkan tersedia dalam konsentrasi berkisar antara
5% - 70%. Solusi dengan konsentrasi akhir lebih besar dari 10% harus diberikan
ke dalam vena sentral karena osmolaritas tinggi.
Konsekuensi jika kelebihan karbohidrat:
Hyperglycemia
Glucosuria
Synthesis and storage of fat
Hepatic steatosis
Increased carbon dioxide production impairing pulmonary status/vent
wean

2.Protein
Amino acid = 4 kcal/g
Klaori protein harus dimasukkan ketika menghitung jumlah kalori total

Requirements:
Approximately 16% of protein or amino acids are nitrogen. The goal
should be to provide adequate protein to maintain a positive (2 to 4 g)
Requirements range from 0.8 g/kg/day to 2.5 g/kg/day.
Generally 15 20% of the daily caloric intake should come from protein.

Kristal asam amino saat ini merupakan sumber protein bagi formula
komersial. Asam amino yang tersedia dalam konsentrasi 3 - 15%. Larutan asam
amino dari 3% dan 3,5% (tanpa elektrolit ditambahkan) hampir isotonik, membuat
mereka dapat diterima untuk secara perifer. Standar larutan asam amino biasanya
terdiri dari 40 - 50% asam amino esensial dan 50 - 60% non-asam amino esensial

3. Lemak

23
 Tiap gramnya menghasilkan enrgi 9,3 kcal (39 kJ) setiap gramnya. Lemak
bermanfaat untuk integritas dinding sel, sintesa prostaglandin, dan vitamin larut
lemak. Manifestasi defisiensi asam lemak esensial kerap terjadi pada mereka
dengan TPN yang mengabaikan substitusi lemak ini, gejalanya adalah dermatitis,
fatty liver, dan gangguan respon imun. Tersedia dalam kemasan yaitu Intralipid
(Nutralipid atau Lipofundin S), yang terdiri dari minyak soya bean. Cairan lainnya
yaitu berasal dari Cotton seed oil emulsion yaitu Liposyn. Intralipid dapat
mensuplai FFA, fosfolipid dan gliserol yang merupakan sumber tinggi kalori.
Maksimal dapat diberikan sejumlah 2 gr/kg BB.
Keuntungan lemak yaitu karena bersifat isotonis, sehingga dapat
dilaksanakan di vena perifer, mengandung asam lemak esensial dan fosfolipid dan
dapat sebagai angkutan lemak lainnya. Karena lebih sedikit menghasilkan CO2
dibandingkan karbohidrat, maka merupakan pilihan terapi gagal napas.

4. Elektrolit, Vitamin, dan Trace Element

Komponen lain yang dibutuhkan secara mikros adalah elektrolit, vitamin
dan trace element. Seperti yang telat disebutkan diatas, bahwa setiap komponen
itu dibutuhkan pasien. Setiap komponen harus dievaluasi termasuk komponen
spesisfik yang dibutuhkan perindividu.

2.6 Jenis jenis nutrisi parenteral7

a. Asering7

24
 Indikasi :
Dehidrasi (syok hipovolemik dan asidosis) pada kondisi :
gastroenteritis akut, demam berdarah dengue (DHF), luka bakar, syok
hemoragik, dehidrasi berat, trauma.
Komposisi
Setiap liter asering mengandung ;
o Na 130 mEq
o K 4 mEq
o Cl 109 mEq
o Ca 3 mEq
o Asetat (garam) 28 mEq
Keunggulan :
o Asetat dimetabolisme di otot dan masih dapat ditolerir pada pasien
yang mengalami gangguan hati
o Pada pemberian sebelum operasi sesar, RA mngatasi asidosis laktat
lebih baik dibanding Rl pada neonatus
o Pada kasus bedah, asetat dapat mempertahankan suhu tubuh sentral
pada anestesi dengan isofluran
o Mempunyai efek vasodilator
o Pada kasusu stroke akut, penambahan MgSO4 20% sebanyak 10 ml
pada 1000 ml RA, dapat meningkatkan tonisitas larutan infus sehingga
memperkecil risiko memperburuk edema serebral

b. Aminofluid7

Indikasi :
o Suplai asam amino, elektrolit dan air sebelum dan sesudah operasi
o Pada individu dengan hipoproteinemia
o Malnutrisi ringan karena kurangnya asupan oral
Kontraindikasi :
o Koma hepatik
o Gangguan ginjal berat atau azotemia

25
 o Gagal jantung kongestif
o Asidosis berat
o Metabolisme elektrolit yang abnormal
o Hiperkalemia
o Hiperfosfatemia
o Hipermagnesemia
o Hiperkalsemia
o Penurunan jumlah pengeluaran urin
Komposisi :
o Per liter glucosa 75 gr
o Total free aminoacids 30 gr
o Total nitrogen 4,7 gr
o Essential/nonessential amino acids 1,44 gr
o Branched-chain amino acids 30%
o Energi 420 kkal
Dosis :
o Dosis lazim 500 mL secara infus melalui vena perifer. Maksimal
2500 per hari
o Kecepatan infus 500 mL per 120 menit, diberikan secara lambat
pada pasien usia lanjut dan yang mengalami sakit kritis

c. KA-EN 1B

Indikasi :
o Sebagai larutan awal bila status elekrolit pasien belum diketahui,
misal pada kasus emergensi (dehidrasi karena asupan oral tidak
memadai, demam)
o < 24 jam pasca operasi
o Dosis lazim 500 1000 ml untuk sekali pemberian secara IV.
Kecepatan sebaiknya 300 500 ml/jam (dewasa) dan 50 100
ml/jam pda anak-anak
o Bayi prematur atau bayi baru lahir, sebaiknya tidak diberikan
lebih dari 100 ml/jam

d. KA-EN 3A & KA-EN 3B7

26
 Indikasi :
o Larutan rumatan nasional untuk memenuhi kebutuhan harian
air dan elektrolit dengan kandungan kalium cukup untuk
mengganti ekskresi harian, pada keadaan asupan oral terbatas
o Rumatan untuk kasus pasca operasi (> 24-48 jam)
o Mensuplai kalium sebesar 10 mEq/L untuk KA-EN 3A
o Mensuplai kalium sebesar 20 mEq/L untuk KA-EN 3B

e. KA-EN MG3

Indikasi :
o Larutan rumatan nasional untuk memenuhi kebutuhan harian air
dan elektrolit dengan kandungan kalium cukup untuk mengganti
ekskresi harian, pada keadaan asupan oral terbatas
o Rumatan untuk kasus pasca operasi (> 24 48 jam)
o Mensuplai kalium 20 mEq/L
o Rumatan untuk kasus dimana suplemen NPC dibutuhkan 400
kcal/L

f. KA-EN 4A7

Indikasi :
o Merupakan larutan infus rumatan untuk bayi dan anak

27
 o Tanpa kandungan kalium, sehingga dapat diberikan pada pasien
dengan berbagai kadar konsentrasi kalium serum normal
o Tepat digunakan untuk dehidrasi hipertonik
Komposisi (per 1000ml):
o Na 30 mEq/L
o K 0 mEq/L
o Cl 20 mEq/L
o Laktat 10 mEq/L
o Glukosa 40 gr/L

g. KA-EN 4B

Indikasi :
o Merupakan larutan infus rumatan untuk bayi dan anak usia
kurang 3 tahun
o Mensuplai 8 mEq/L kalium pada pasien sehingga meminimalkan
risiko hipokalemia
o Tepat digunakan untuk dehidrasi hipertonik
Komposisi :
o Na 30 mEq/L
o K 8 mEq/L
o Cl 28 mEq/l
o Laktat 10 mEq/L
o Glukosa 37,5 gr/L

h. Otsu-NS7

28
 Indikasi :
o Untuk resusitasi
o Kehilangan Na > Cl, misal diare
o Sindrom yang berkaitan dengan kehilangan natrium (asidosis
diabetikum, insufisiensi adrenikortikal, luka bakar)

i. Otsu-RL7

Indikasi :
o Resusitasi
o Suplai ion bikarbonat
o Asidosis metabolic

j. Otsu-D57

29
 Indikasi :
o Rehidrasi
o Penambah kalori secara parenteral
Kontraindikasi :
o Hiperhidrasi
o Diabetes melitus
o Gangguan toleransi glukosa pasca operasi
Komposisi : dextrose monohydrate

k. MARTOS-107

Indikasi :
o Suplai air dan karbohidrat secara parenteral pada
penderita diabetik
o Keadaan kritis lain yang membutuhkan nutrisi eksogen
seperti tumor, infeksi berat, stres berat dan defisiensi
protein
o Dosis : 0,3 gr/kg BB/jam
o Mengandung 400jcal/L
l. Amiparen

30
 Indikasi :
o Stres metabolik berat
o Luka bakar
o Infeksi berat
o Kwashiorkor
o Pasca operasi
o Total parenteral nutrisi
o Dosis dewasa 100 ml selama 60 menit
m. Aminovel-6007

Indikasi :
o Nutrisi tambahan pada gangguan saluran GI
o Penderita GI yanng dipuasakan
o Kebutuhan metabolik yang meningkat (misal luka
bakar, trauma dan pasca operasi)
o Stres metabolik sedang
o Dosis dewasa 500 ml selama 4-6 jam (20-30 tpm)

n. Pan-amin G7

Indikasi :
o Suplai asam amino pada hiponatremia dan stres
metabolik ringan
o Nutrisi dini pasca operasi
o Tifoid

31
2.6 Efek Samping pemberian TPN2,5,6
Infeksi, mekanik, dan metabolik adalah komplikasi yang berhubungan
dengan parenteral terapi. Mekanik dan infeksi merupakan komplikasi dari
kepatuhan dan pemeliharaan rute dari akses vena sentral. Metabolik adalah
komplikasi yang disebabkan ketelitian diagnosis dari pasien yang membutuhkan
parenteral nutrisi, harus berhati-hati untuk mempersempit komplikasi yang terjadi
dari parenteral nutrisi. Efek samping yang dapat terjadi dari pemberian TPN (Al-
Bahoo, 2011) yaitu :
Infeksi, cairan TPN merupakan media yang baik bagi tumbuhnya
mikroorganisme, sehingga dalam hal ini memerlukan suatu tindakan
sterilitas dalam pemberian TPN ini.
Gangguan keseimbangan biokimia, seperti hiperosmolaritas, rebound
hipoglikemia, hipofosfatemia, hipokalemia dan hipomagnesemia
Asidosis metabolik, berapa hal yang menjadi penyebab asidosis metabolik
yaitu :
1. Pemberian kationik amino acid berlebihan misalnya lysine dan
arginine.
2. Pemberian titrable acids dari beberapa asam amino
3. Hasil metabolisme radikal fosfat dan sulfat.
4. Timbulnya laktic asidosis akibat pemberian sorbitol dan fruktose.
5. Pemberian glisine yang berlebihan.
6. Timbulnya keton bodies akibat pemberian emulsi lemak.
7. Perfusi jaringan perifer buruk.

2.7 Monitoring5,6
Hal-hal yang penting diperhatikan setiap hari dalam pemberian TPN adalah :
1) Berat badan
2) Urea dan Elektrolit dalam plasma
3) Gula Darah
4) Darah lengkap
5) Catatan neraca cairan

32
 6) Kadar urea dan elektrolit urin dalam 24 jam
7) Analisis gas darah
Kalau keadaan sudah stabil, pemantauan dapat diperjarang sesuai dengan
kebutuhan, dan pemantauan selanjutnya dilakukan setiap minggu sekali yaitu :
1) Tes fungsi hati
2) Protein plasma
3) Prothrombin time
4) Osmolality plasma dan urin
5) Konsentrasi Ca, Mg, dan PO4
Keseimbangan nitrogen dapat digunakan untuk menegakkan kefektifan terapi
nutrisi. Keseimbangan nitrogen dapat dihitung dengan rumus:
Keseimbangan Nitrogen = ((dietary protein/6,25)-
(UUN/0,8) + 4)
Karena umumnya protein mengandung 16% nitrogen, maka jumlah nitrogen
dalam makanan bisa dihitung dengan membagi jumlah protein terukur dengan
6,25. Faktor koreksi 4 ditambahkan untuk mengkompensasi kehilangan nitrogen
pada feses, air liur, dan kulit. Keseimbangan nitrogen positif adalah kondisi
dimana asupan nitrogen melebihi ekskresi nitrogen, dan menggambarkan bahwa
asupan nutrisi cukup untuk terjadinya anabolisme dan dapat mempertahankan
lean body mass. Sebaliknya keseimbangan nitrogen negatif ditandai dengan
ekskresi nitrogen yang melebihi asupan. Pengalihan dari nutrisi parenteral ke oral
hendaknya dilakukan secara graduil, untuk menghindarkan terjadinya diare.
Mobilisasi pada penderita sangat penting, karena mobilisasi akan memacu proses
anabolisme. Tindakan TPN hendaknya harus hati-hati dan cermat mengingat efek
sampingnya yang sering berakibat fatal bagi penderita.

33
 DAFTAR PUSTAKA
1. Simadibrata KM.. nutrisi enteral. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Aru w
Sudoyo, dkk (ed). Jilid I. Edisi IV. Jakarta.2006. hal 60-63
2. Subekti I. Nutrisi Parenteral. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Aru w
Sudoyo, dkk (ed). Jilid I. Edisi IV. Jakarta.2006. hal 64-67
3. Anonymous. Nutrisi parenteral. Available at http://www.otsuka.co.id/?
content=article_detail&id=28&lang=id accessed juni 21th 2016
4. Anonymous. Contoh referat stase anastesi. Available at
http://www.scribd.com/doc/175535276/CONTOH-REFERAT-STASE-
ANASTESaccessed juni 21th 2016
5. Hartono A. Terapi Gizi dan Diet Rumah Sakit Ed 2. Jakarta : EGC. 2006
6. Harjodisastro D dkk. Dukungan Nutrisi Pada Kasus Penyakit Dalam.
Jakarta : Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006
7. Anonymous. Nutrisi parenteral. Available at
http://share.pdfonline.com/2cc2d17e863e4897a0fef23ad7cf6064/formula
%20parenteral.htm accessed juni 21th 2016

34
8. Anonymous. Macam Cairan Infus Beserta Fungsinya. Available at
http://www.proners.co.id/berita-144-macam-cairan-infus-beserta-
fungsinya.html accessed juni 21th 2016

35