Clinical Science Session

Angiotensin dan natrium urin berhubungan dengan

tekanan darah pada anak DM dengan kadar albumin
normal

Purwandari Jimmi Gustiani

Pembimbing : dr. Fadil Rulian Sp.A

Daftar Singkatan
 uAGT : Angiotensin urin
 uNa : Natrium urin
 DM : Diabetes melitus
 TD : Tekanan darah
 ACR : Rasio albumin/ kreatinin
 HbA1c : Glukosa
Pendahuluan
Penyakit Ginjal
Diabetes

Berhubungan dg hipertensi dan

penurunan laju filtasi glomerulus.
Manifestasi : Mikroalbuminuria

Perlu penanda yg lebih sensitif dan spesifik yaitu

aktivasi sistem renin angiotensin di ginjal yg
berperan dalam mekanisme dan perjalanan
penyakit.
Tujuan

 Menghubungkan tekanan darah dengan kadar angiotensin

urin pada anak Dm tipe 1
 Mengubungkan tekanan darah dengan kadar Natrium pada
anak dengan DM tipe 1
 Metode

 Jenis penelitian : Case control

 Tempat : Departemen Diabetes dan Obesitas pada anak
di Pusat Pendidikan Universitas Poznan, Polandia
 Sampel : Kelompok studi 52 dan kelompok kontrol 20
 Etik : Disetujui oleh Komite Etik Lokal dan persetujuan
setiap wali dari peserta
 Analisa data : Uji Mann-Whitney
Kriteria Sampel
 Kriteria Eksklusi
1. Kelompok Studi
 Dengan infeksi, status inflamasi, proteiunuria, glikosuria, atau

setiap analisis urin yang abnormal atau gangguan ginjal.

 Obesitas

 Bayi berat lahir < 1500 gram

2. Kelompok kontrol
 Kelainan kongenital serta infeksi, penyakit ginjal, DM,

hipertensi
 Kriteria Inklusi
1. Kelompok studi
 Anak DM tipe 1

 Indeks masa tubuh ideal

 Melanjutkan asupan natrium dan tidak mengkonsumsi obat lain

kecuali insulin
2. Kelompok kontrol
 Remaja sehat
Cara penelitian
Urin pertama pagi
hari

Dikumpullkan dan dibekukan -70

derajat celcius (3 bulan)

Dianalisis :
 Laju filtasi glomelurus > 90ml/mnt/1,73m ²
 Albumin <30 mg/g (skinning 3x: mikroalbuminuria)
 Kreatinin
 Pemantauan tekanan darah
(oscilometric)

Periode siang dan periode

malam

Monitoring tekanan darah

(40 rekaman min.)

Dianalisis

Dipertimbangkan hipertensi :
a. Nilai rata-rata tekanan darah sistolik dan siastolik > persentil 95
b. Anak prehipertensi : tekanan darah < persentil 95
c. Tekanan darah normal < persentil 90
Analisis Statistik

 Uji Mann-Whitney  membandingkan semua konsentrasi

dengan 2 kelompok yang berbeda

 Menguji perbedaan median (nilai tengah) dua kelompok

 Hubungan dua variabel  tingkat signifikan <0,05

Hasil
Analisis ROC
Analisis angiotensin (ROC)

 Kadar angiotensin anak DM albumin normal dalam

mengidentifikasi pasien hipertensi (> persentil 95)
 Interval kepercayaan 95% = 0.704-0.922
 Daerah di bawah kurva ROC /AUC = 0.833, standar eror =
0.0602
 Nilai cutoff value >0 ng/mg
 Didapatkan nilai sensitivitas 94,12 dan spesifisitas 82,86%
 Diskusi

 Anak DM tipe 1, albumin normal dan dengan laju filtrasi glomerulus

>90 ml, terdapat peningkatan yang signifikan angiotensin urin 
penanda awal keterlibatan ginjal pada pasien dg diabetes

 uAGT berkorelasi positif dengan tekanan darah  ada hubungan

angiotensin dg hipertensi pd anak diabetes.
 Analisis ROC menunjukkan angiotensin urin yang dapat
dianggap sebagai penanda baru hipertensi di DM tipe 1.

 Dalam penelitian ini, 25% anak diabetes menunjukkan adanya

hiperfiltrasi glomerulus, karena peningkatan penyerapan
kembali glukosa dan sodium melalui peningkatan ekspresi co-
transporter Na/glukosa pada tubulus proksimal.
 Anak - anak dengan hipertensi disertai dengan kadar rasio
albumin/kreatinin, laju filtrasi glomerulus dan HbA1c yang
tinggi, dan dalam waktu yang lebih lama akan menujukkan
kadar natrium urin yang rendah.

 Menariknya tidak ada hubungan yang signifikan antara nilai

angiotensin urin dan rasio albumin/kreatinin serta laju filtrasi
glomerulus.
Penelitian sebelumnya
 Hubungan antara uAGT dan TD banyak dibuktikan 
peningkatan uAGT. Pada penelitian ini  korelasi terbalik
uAGT dan uNa. Disimpulkan peningkatan diet Na merangsang
sekresi uAGT dan berhubungan dengan hipertensi.
 Pasien DM  peningkatan uAGT dan ACR akibat
hiperglikemia Hipertensi
 Populasi dewasa DM tipe 1 tingkat kadar uNa pada
kelompok studi tidak berbeda dg kelompok kontrol
 Korelasi positif uAGT, ACR, dan proteinuria pasien HT dewasa
tanpa DM. Penelitian ini tidak ada hubungan signifikan uAGT,
ACR dan laju filtasi glomerulus.
 Tikus nondiabetes AGT diserap kembali. Sehingga uAGT
meningkat pd anak DM akibat dari kurang penyerapan AGT
yang mengalami jejas.
Keterbatasan

 Relatif kecil, tapi kelompok homogen.

 Dampak dari asupan Na tidak dipelajari namun semua subjek
berlanjut mendapatkan masukan sodium bebas.
 Aktivitas intrarenal dan serum AGT tidak diukur, tapi
beberapa kasus uAGT mencerminkan aktivitas renin AGT
intrarenal saja.
 Pertukaran sodium harus dinilai untuk menunjukkan retensi Na,
namun cakupannya diluar penelitian ini.
Kesimpulan

 Peningkatan uAGT dianggap penanda baru hipertensi pasien

anak dengan DM tipe 1 dan mikroalbuminemia.
 Ekskresi natrium menurun terjadinya hipertensi dan jejas
awal pada ginjal.
 uAGT dan uNa berhubungan dengan tekanan darah pada
anak DM tipe 1 dengan mikroalbuminemia.
 Kajian Kritis Jurnal
PICO
 A. Patient of problem

Untuk mengevaluasi hubungan antara tekanan darah dan ekskresi

uAGT dan sekresi uNa pada anak dengan DM tipe 1 di Departemen
Diabetes dan Obesitas pada anak di Pusat Pendidikan Universitas
Poznan, Polandia.
Dilatarbelakangi oleh:

 Penyakit ginjal diabetes  proteinuria persisten, albuminuria

berhubungan dengan hipertensi dan penurunan laju filtasi

glomerulus.

 Penyakit ginjal diabetes tanpa didahului mikroalbuminuria atau

terdapat penurunan fungsi ginjal  diperlukan penanda yang

lebih sensitif dan lebih spesifik.

 Hipertensi faktor resiko yang dapat mempercepat

komplikasi mikrovaskular dan makrovaskular pada penyakit

ginjal diabetes.

 uAGT penting dalam pengendalian tekanan darah juga

pengendalian ekskresi natrium ginjal.

B. Intervention

 Pemeriksaan TD (oscilometrik)  diprogram mengukur TD

periode siang (08.00-08.00), periode malam (12.00-06.00)

 uAGT  uji ELISA (disimpan -70 0C)

 Konsentrasi albumin urin dan kreatinin  analyzer otomatis

(bayer).

 Analisis statistik  Uji Mann-Whitney

 C. Compare
 Meneliti uAGT dan uNa terhadap TD pada anak DM tipe 1,
dengan albumin normal dan laju filtrasi glomerulus diatas 90
ml/menit/1,73m2
 Penelitian lain serupa dilaporkan untuk populasi dewasa DM

tipe 1 terjadi penurunan uNa sebagai komplikasi awal dari

diabetes.
 Dalam literatur lain ditemukan ada hubungan antara ekskresi

natrium, albuminuria dan kerusakan ginjal.

 Penelitian klinis  inhibitor renin AGT dapat menunda
terjadinya gangguan ginjal karena nefropati diabetik, dan
dalam penelitian ini, renin AGT bloker diberikan untuk pasien
hipertensi.
 Pada studi lain  korelasi positif antara nilai uAGT, albumin/
kreatinin rasio dan proteinuria pada pasien hipertensi dewasa
tanpa diabetes.
 D. Outcome sampel 52 anak Dm tipe 1 (28 laki-laki dan 24
perempuan) :
 Distribusi menurut demografi dan klinis dari kelompok studi dan

kontrol anak-anak dengan DM 1peningkatan uAGT

 Distribusi perbandingan anak diabetes dengan kontrol tekanan

darah  peningkatan yang bermakna pada pasien

prehipertensi, serta hipertensi bila dibandingkan dengan
kontrol.
 Distribusi hubungan uAGT dan uNa dg TD  Tidak ada
korelasi signifikan TD dan laju filtasi glomerulus,
albumin/kreatinin.
 Tiga belas anak-anak (25%) mengalami hiperfiltrasi
glomerulus.
 Analisis ROC  uAGT mengidentifikasi pasien hipertensi
(diatas persentil 95) anak DM dengan albumin yang normal.
 uAGT menunjukkan gambaran yang baik (sensitivitas 94,12%;
spesifisitas 82,86%).
VIA

A. Validitas
Apakah hasil sistemik ini valid?
Ya, data hasil penelitian ini menggunakan perangkat yang telah
disetujui oleh European Society of Hipertensi. Minimal 40
rekaman yang diperlukan untuk mempertimbangkan bahwa
monitoring sah untuk digunakan. Sampel urin dan darah
dikumpulkan pada pagi yang sama dan segera dibekukan.
Persetujuan ini disetujui oleh komite etik lokal. Penelitian ini
dilakukan dengan prinsip yang dinyatakan dalam deklarasi
Helsinki.
B. Important

Tujuan  untuk mengevaluasi hubungan antara tekanan darah

dan ekskresi angiotensin pada urin (uAGT) dan sekresi natrium
ginjal (uNa) pada anak dengan DM tipe 1.
Kesimpulan  peningkatan uAGT mendahului hipertensi pada
pasien anak dengan albumin normal pada DM tipe 1 penanda
baru hipertensi.
Penurunan ekskresi natrium juga termasuk dalam terjadinya
hipertensi dan jejas awal pada ginjal.
Antara keduanya, angiotensin urin dan natrium urin berhubungan
dengan tekanan darah pada anak DM dengan albumin normal.
C. Aplicable
Dari penelitian ini dapat diidentifikasi dari ACR, laju filtasi
glomerulus, uAGT, uNa, HbA1c dan tekanan darah yang
mungkin dipertimbangkan sebagai penanda hipertensi dan jejas
fase awal dari ginjal pada anak DM dengan albumin normal.
TERIMA KASIH