1.

Contoh soal studi kasus CRITICAL ILL

Identifikasi pasien :

1. Nama : Ny A
2. Sex : Perempan
3. Umur : 25 Tahun
4. BB : 53
5. TB : 150
6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

2. Antropometri

TB : 150 cm

BB : 53 kg

IMT : BB : 53 : 23.5 (Normal)

TB(cm2) 150(cm2)

BBI : (TB-100)- 10% (TB-100)

(150 – 100)- 10% (150-100)

50-5 = 45 KG

- Menghitung kebutuhan energy

 BEE ( perempuan) :655 + (9,6 x BB) + (1,7x TB) – (4,7 x U)

: 655+ (9,6 x 53) + (1,7x 150) – (4,7 x 25)

: 655 + 508,8 + 255 – 117.5

: 1290.5
  TEE : BEE x FA x FS

: 1290.5 x 1,3 x 1,2

: 2013.18 kkal

- menghitung kebutuhan gizi

KH : 65 % x 2013.18: 4 = 304.46 gr
Protein : 15% x 2013.18 : 4 = 70.26 gr
Lemak : 20% x 2013.18: 9 = 41.63 gr

3. GAMBARAN UMUM PENYAKIT

a. Gambaran Umum Penyakit
Pasien kritis ( critical ill )menurut AACN (American Association of Critical
Nursing) didefinisikan sebagai pasien yang berisiko tinggi untuk masalah kesehatan
actual ataupun potensial yang mengancam jiwa. Semakin kritis sakit pasien, semakin
besar kemungkinan untuk menjadi sangat rentan, tidak stabil dan kompleks,
membutuhkan terapi yang intensif dan asuhan keperawatan yang teliti.
Pasien kritis adalah pasien yang secara fisiologis tidak stabil, sehingga mengalami
respon hipermetabolik komplek terhadap trauma, sakit yang dialami yang dapat
mengubah metabolisme tubuh, hormonal, imunologis dan homeostatis nutrisi
(Menerez, 2011).
Pasien dengan sakit kritis yang dirawat di ruang ICU sebagian besar
mengalami kegagalan multi organ dan memerlukan support teknologi dalam
pengelolaan pasien. Pasien yang masuk ruang perawatan ICU umumnya bervariasi,
yaitu pasien elektif pasca operasi mayor, pasien emergensi akibat trauma mayor,
stress akibat trauma, cedera, pembedahan, sepsis atau gagal nafas. Keadaan tersebut
dapat mengakibatkan peningkatan metabolism dan katabolisme yang dapat
mengakibatakan malnutrisi (Menerez, 2011).
Asupan nutrisi pasien kritis penting dalam manajemen pasien-pasien yang dirawat
di unit intensif. Pasien dengan kondisi kritis rentan untuk mengalami malnutrisi
 selama perawatan. Hal ini dikarenakan kebutuhan nutrisi yang meningkat akibat
kondisi sakitnya namun kemampuan pasien untuk memperoleh nutrisi secara mandiri
terganggu (Menerez, 2011). Hal ini tentu akan berpengaruh pada proses kesembuhan
dan pemulihan pasien. Oleh sebab itu, perhatian terhadap asupan nutrisi untuk pasien
kritis sangatlah penting. Jika tidak diperhatikan dengan baik, sangatlah mungkin
pasien
ini akan jatuh ke dalam kondisi malnutrisi(Menerez, 2011).

Malnutrisi adalah masalah umum yang dijumpai pada kebanyakan pasien

yang masuk kerumah sakit. Malnutrisi mencakup kelainan yang disebabkan oleh
defisiensi asupan nutrien,gangguan metabolisme nutrien, atau kelebihan nutrisi.
Sebanyak 40% pasien dewasa menderitamalnutrisi yang cukup serius yang dijumpai
pada saat mereka tiba di rumah sakit dan dua pertiga dari semua pasien mengalami
perburukan status nutrisi selama mereka dirawat di rumahsakit. Untuk pasien kritis
yang dirawat di Intensive Care Unit (ICU) sering kali menerimanutrisi yang tidak
adekuat akibat dokter salah memperkirakan kebutuhan nutrisi dari pasien dan juga
akibat keterlambatan memulai pemberian nutrisi.

Malnutrisi sering dikaitkan dengan peningkatan morbiditas, mortalitas akibat

perburukan pertahanan tubuh, ketergantungan dengan ventilator, tingginya angka
infeksi dan penyembuhan luka yang lama, sehingga menyebabkan lama rawat pasien
memanjang dan peningkatan biaya perawatan. Malnutrisi juga dikaitkan dengan
meningkatnya jumlah pasienyang dirawat kembali.

Pentingnya nutrisi terutama pada perawatan pasien-pasien

kritismengharuskan para klinisi mengetahui informasi yang benar tentang faktor-
faktor yangmempengaruhi manajemen pemberian nutrisi dan pengaruh pemberian
nutrisi yang adekuatterhadap outcome penderita kritis (Critical Ill) yang dirawat di
ICU.

b. Akibat Penyakit
Pasien criticall ill yang masuk ke ICU umumnya bervariasi, yaitu pasien
elektif pasca operasi mayor, pasien emergensi akibat traumamayor, sepsis atau gagal
 napas. Kebanyakan dari pasien-pasien tersebut ditemukan malnutrisi sebelum
dimasukkan ke ICU. Keparahan penyakit dan terapinya dapat mengganggu
asupanmakanan normal dalam jangka waktu yang lama. Selanjutnya, lamanya tinggal
di ICU dankondisi kelainan sebelumnya, seperti alkoholisme dan kanker dapat
memperburuk status nutrisi. Respon hipermetabolik komplek terhadap trauma akan
mengubah metabolisme tubuh,hormonal, imunologis dan homeostasis nutrisi. Efek
cedera atau penyakit berat terhadapmetabolisme energi, protein, karbohidrat dan
lemak akan mempengaruhi kebutuhan nutrisi pada pasien sakit kritis (Critical Ill).

c. Penanggulangan Dari Makanan

supan nutrisi pasien kritis (critical Ill) penting dalam manajemen pasien-
pasien yang dirawat di unit intensif. Pasien dengan kondisi kritis (Critical Ill) rentan
untuk mengalami malnutrisi selama perawatan. Hal ini dikarenakan kebutuhan nutrisi
yang meningkat akibat kondisi sakitnya namun kemampuan pasien untuk
memperoleh nutrisi secara mandiri terganggu. Hal ini tentu akan berpengaruh pada
proses kesembuhan dan pemulihan pasien. Oleh sebab itu, perhatian terhadap asupan
nutrisi untuk pasien kritis sangatlah penting. Jika tidak diperhatikan dengan baik,
sangatlah mungkin pasien ini akan jatuh ke dalam kondisi malnutrisi.

a. Makro nutrient
A. Karbohidrat
Karbohidrat merupakan sumber energi yang penting. Setiap gram
karbohidratmenghasilkan kurang lebih 4 kalori. Asupan karbohidrat di
dalam diet sebaiknya berkisar50% – 60% dari kebutuhan kalori. Dalam
diet, karbohidrat tersedia dalam 2 bentuk: pertama karbohidrat yang dapat
dicerna, diabsorbsi dan digunakan oleh tubuh(monosakarida seperti
glukosa dan fruktosa; disakarida seperti sukrosa, laktosa danmaltosa;
polisakarida seperti tepung, dekstrin, glikogen) dan yang kedua
karbohidrat yangtidak dapat dicerna seperti serat. Glukosa digunakan oleh
 sebagian besar sel tubuhtermasuk susunan saraf pusat, saraf tepi dan sel-
sel darah. Glukosa disimpan di hati danotot skeletal sebagai glikogen.
Cadangan hati terbatas dan habis dalam 24 – 36 jam melakukan
puasa. Saat cadangan glikogen hati habis, glukosa diproduksi
lewatglukoneogenesis dari asam amino (terutama alanin), gliserol dan
laktat. Oksidasi glukosa berhubungan dengan produksi CO2 yang lebih
tinggi, yang ditunjukkan oleh RQ (Respiratory Quotient) glukosa lebih
besar dari pada asam lemak rantai panjang. Sebagian besar glukosa didaur
ulang setelah mengalami glikolisis anaerob menjadi laktat
kemudiandigunakan untuk glukoneogenesis hati. Kelebihan glukosa pada
pasien keadaanhipermetabolik menyebabkan akumulasi glukosa dihati
berupa glikogen dan lemak.Meskipun turnover glukosa meningkat pada
kondisi stres, metabolisme oksidatif tidakmeningkat dalam proporsi yang
sama. Oleh karena itu kecepatan pemberian glukosa pada pasien dewasa
maksimal 5 mg/kgbb/menit.
B. Lemak
Komponen lemak dapat diberikan dalam bentuk nutrisi enteral ataupun
parentera lsebagai emulsi lemak. Pemberian lemak dapat mencapai 30%–
50% dari total kebutuhan.Satu gram lemak menghasilkan 9 kalori. Lemak
memiliki fungsi antara lain sebagaisumber energi, membantu absorbsi
vitamin yang larut dalam lemak, menyediakan asamlemak esensial,
membantu dan melindungi organ-organ internal, membantu regulasi
suhutubuh dan melumasi jaringan-jaringan tubuh.
Pemberian kalori dalam bentuk lemak akan memberikan
keseimbangan energi dan menurunkan insiden dan beratnya efek samping
akibat pemberian glukosa dalam jumlah besar. Penting juga bagi kita
untuk memperkirakan komposisi pemberian lemak yang berhubungan
dengan proporsi dariasam lemak jenuh (SFA), asam lemak tidak jenuh
tunggal (MUFA), asam lemak tidak jenuh ganda (PUFA) dan rasio antara
asam lemak esensial omega 6 dan omega 3 dankomponen antioksidan.
Selama hari-hari pertama pemberian emulsi lemak khususnya pada pasien
 yang mengalami stres, dianjurkan pemberian infus selambat mungkin,
yaitu untuk pemberian emulsi Long Chain Triglyseride (LCT) kurang dari
0,1 gram/kgbb/jamdan emulsi campuran Medium Chain Triglyseride
(MCT)/Long Chain Triglyseride (LCT) kecepatan pemberiannya kurang
dari 0,15 gram/kgbb/jam. Kadar trigliserida plasma sebaiknya dimonitor
dan kecepatan infus selalu disesuaikan dengan hasil pengukuran.
C. Protein
Protein (Asam-Asam Amino) Recommended Dietary Allowance (RDA)
untuk proteinadalah 0,8 g/kgbb/hari atau kurang lebih 10% dari total
kebutuhan kalori. Para ahli merekomendasikan pemberian 150 kkal untuk
setiap gram nitrogen (6,25 gram proteinsetara dengan 1 gram nitrogen).
Kebutuhan ini didasarkan pada kebutuhan minimal yang dibutuhkan untuk
mempertahankan keseimbangan nitrogen. Dalam sehari kebutuhan
nitrogen untuk kebanyakan populasi pasien di ICU direkomendasikan
sebesar 0,15 – 0,2gram/ kgbb/hari. Ini sebanding dengan 1 – 1,25 gram
protein/ kg bb/hari. Beratnya gradasi hiperkatabolik yang dialami pasien
seperti luka bakar luas, dapat diberikan nitrogensampai dengan 0,3
gram/kgbb/hari. Kepustakaan lain menyebutkan rata-rata kebutuhan
protein pada dewasamuda sebesar 0,75 gram protein/kgbb/hari. Namun
selama sakit kritis kebutuhan protein meningkat menjadi 1,2 – 1,5 gram/kg
bb/hari.
Pada beberapa penyakit tertentu,asupan protein harus dikontrol,
misalnya kegagalan hati akut dan pasien uremia, asupan protein dibatasi
sebesar 0,5 gram/kgbb/hari.
Kebutuhan protein pada pasien sakit kritis bisa mencapai 1,5 – 2
gram protein/kg bb/hari, seperti pada keadaan kehilangan proteindari
fistula pencernaan, luka bakar, dan inflamasi yang tidak terkontrol. Hal ini
sesuai dengan hasil penelitian Elwyn 21 yang hanya menggunakan
dekstrosa 5% nutrisi,menunjukkan bahwa perbedaan kecepatan kehilangan
nitrogen berhubungan dengantingkat keparahan penyakit. Disamping itu,
keseimbangan nitrogen negatif lebih tinggi 8 kali pada pasien dengan luka
 bakar, dan 3 kali lipat pada sepsis berat apabila dibandingkandengan
individu normal. Data ini dengan jelas mengindikasikan pertimbangan
kondisi penyakit ketika mencoba untuk mengembalikan keseimbangan
nitrogen.
b. Mikro nutrient

Mikronutrien Pasien sakit kritis membutuhkan vitamin-vitamin A, E, K,

B1 (tiamin),B3 (niasin), B6 (piridoksin), vitamin C, asam pantotenat dan asam
folat yang lebih banyakdibandingkan kebutuhan normal sehari-harinya. Khusus
tiamin, asam folat dan vitamin Kmudah terjadi defisiensi pada TPN. Dialisis
ginjal bisa menyebabkan kehilanganvitamin-vitamin yang larut dalam air.
Selain defisiensi besi yang sering terjadi pada pasiensakit kritis dapat juga
terjadi defisiensi selenium, zinc, mangan dan copper.

c. Nutrisi Tambahan

Nutrisi tambahan adalah beberapa komponen sebagai tambahan pada

larutan nutrisiuntuk memodulasi respon metabolik dan sistim imun, walaupun
signifikansinya belum bisadisimpulkan. Komponen tersebut termasuk growth
hormone, glutamine,branchedchain aminoacids (asam amino rantai panjang),
novel lipids, omega-3 fatty acids, arginine, nucleotides.

Namun perlu di waspadai khususnya L-arginine yang sering disebut

sebagaiimmune-enhancing diets, dapat memperburuk sepsis, karena L-arginine
akan meningkatkan NO yang dapat meningkatkan reaksi inflamasi, vasodilatasi,
gangguan motilitas usus dangangguan integritas mukosa, serta gangguan
respirasi.

4. TUJUAN, SYARAT DAN PRINSIP DIET

A. Tujuan diet
Pemberian asupan nutrisi yang adekuat pada pasien yang belum mampu menelan
atauabsorbsi fungsi nutrisinya terganggu
 pemberian nutrisi secara enteral juga berperan menunjang pasien sebagai respons
selama mengalami keradangan,trauma, proses infeksi, pada sakit kritis dalam waktu
yang lama
B. Syarat Diet
 Jumlah minimum glukosa eksogen yang dibutuhkan per hari diperkirakan antara
100 dan 150 gram.
 Kebutuhan karbohidrat juga telah disarankan sebanyak 30% hingga 70%
 Untuk pasien yang menderita diabetes atau menerima terapi steroid, atau yang
mengalami hiperglikemia akibat stres, pemberian karbohidrat harus dibatasi
pada 2,5 hingga 4,0 mg / kg / menit pada awalnya sampai gula darah terkontrol
dengan baik
 Perkiraan kebutuhan protein:
1. Normal : 0,8 – 1,0 gr/kg/hari
2. Hipermetabolik stress ringan : 1,0 – 1,2 gr/kg/hari
3. Hipermetabolik stress sedang : 1,2 - 1,4 gr/kg/hari
4. Hipermetabolik stress berat : 1,4 – 2,0 gr/kg/hari
5. Dengan gagal ginjal on HD : 1,2 gr/kg/hari
6. Dengan ensefalopati : 0,8 gr/kg/hari
7. Protein meliputi 15-20% dari kalori total pada pasien dirawat
8. Protein : 4 kkal/gr
 Kebutuhan lemak
1) 20-35% dari kebutuhan energi
2) Perhatikan kondisi pasien, misal : hyperlipidemia
3) Lemak sedang < 30 %,lemak jenuh :
o Dislipidemia I : < 10% kebutuhan energi total
o Dislipidemia II : < 7% kebutuhan energi total
o Lemak tak jenuh tunggal maupun ganda : Dislipidemia I dan II : 10-15%
kebutuhan energi total
 kolesterol
DM < 200 mg/hari
NON DM <300 MG/HARI
 C. Prinsip Diet
1. Tidak merangsang saluran cerna.
2. Bila diberikan lebih dari 3 hari harus dapat memenuhi kebutuhan energi dan
protein.
3. Kandungan energi minimal 1 kkal/ml. Konsentrasi cairan dapat diberikan secara
bertahap dari ½, ¾ sampai penuh.
4. Berdasarkan masalah pasien, dapat diberikan formula rendah atau bebas laktosa,
formula dengan asam lemak rantai sedang (MCT), formula dengan protein yang
terhidrolisis, formula tanpa susu formula dengan serat, dan sebagainya.
5. Sebaiknya osmolaritas < 400 Mosml.

5. BUAT MENU SEHARI DENGAN ZAT GIZI

Menu Sonde

N BERAT
O AKTU MENU BAHAN (kg) nilai gizi  
  MAKAN MAKANAN MAKANAN   energi kh protein lemak
Tepung
1 pagi Bubur ayam maizena 15 57.1 13.7 0 0
  7:00   Tepung susu 35 162.4 18.1 7.6 6.7
      Susu skim 15 3.5 0.5 0.3 0
    Telur ayam 50 145.1 0.6 6.3 5.3
    Gula pasir 35 135 35.0 0 0
Minyak
jagung 10 88.4 0 0 10.0
2 10;00 jus Jeruk 100 47.1 11.8 0.9 0.1
  snack Gula pasir 30 116.1 30.0 0 0
Sonde bubur
3 12;00 ayam Tepung beras 35 126.3 27.8 2.3 0.2
Tepung
  siang tapioka 35 133.3 32.0 0.1 0
    Dada ayam 100 145.1 0 25.1 4.2
Minyak
    kelapa 5 43.1 0 0 5.0
Minyak
    kacang 5 44.2 0 0 5.0
Garam 7,5 0 0 0 0
seledri 10 1.3 0.2 0.1 0.1
4 15;00 jus apel 100 59.0 15.3 0.2 0.4
  snack Gula pasir 35 135 35.0 0 0
5 19 ;00 Tepung beras 35 126.3 27.8 2.3 0.2
Sonde bubur Tepung
  malam daging tapioka 35 133.3 32.0 0.1 0
    Dadasapi 100 268.9 0 24.5 18
Minyak
    kelapa 5 43.1 0 0 5.0
Minyak
    kacang 5 44.2 0 0 5.0
    Garam 7,5 0 0 0 0
    seledri 10 1.3 0.2 0.1 0.1
      jumlah 1992.5 279.8 70.4 45
kebutuhan 2013.18 304.46 70.26 41.36
      % kbthn   98.9% 92% 100% 110%

RESEP MENU SONDE BUBUR AYAM

 BAHAN
1. Tepung beras 35 gr
2. Tepung tapioca 35 gr
3. Dada ayam 100 gr
4. Minyak kelapa 5 gr
5. Minyak kacang 5 gr
6. Garam 7,5 gr
7. seledri 10 gr
AIR 350 ml
 CARA MEMBUAT
1. Potong dada ayam bentuk dadu
2. Rebus dada ayam sampai matang dan dinginkan
3. Encerkan tepung beras dan tapioca dengan air matang sisihkan
4. Blender daging ayam tambah sdkt air
5. Rebus hinggah mendidih,tambahkan air matang 200 ml
6. Masukan minyak kelapa minyak kacang
7. Masukan tepung beras dan tepung tapioca yang sdh diencerkan
8. Masukan garam dal seledri
9. Masak sebentar samil di aduk kemudian saring dan sajikan