MEDICAL NUTRITION TERAPHY

(MNT) PADA PASIEN CRITICAL ILL

by. Eva Yuniritha

LEADING OUTCOME:

1. MNT pada pasien critical ill.

2. Stres metabolik pada pasien critical ill.
3. Perubahan metabolism zat gizi pasien critical ill
4. Definisi dan klasifikasi (fase) metabolik
5. Respon metabolik pada starvasi, trauma dan sepsis
(tugas mandiri)
6. Efek metabolik, fisiologis dan farmakologis dari terapi
gizi pada pasien critical ill (tugas mandiri)
1. MEDICAL NUTRITION THERAPY PADA CRITICAL ILL

DEFINISI CRITICAL ILL (Frost dan Wise, 2007)

Setiap proses penyakit yang menyebabkan
ketidakstabilan fisiologis yang menyebabkan cacat
atau kematian dalam beberapa menit atau jam
yang membutuhkan tingkat tinggi perawatan (2-3)

INDIKASI CRITICAL ILL

Terdapat 2 atau lebih tanda-tanda klinis; hipotensi,
takikardia, takipnea, penurunan tingkat output
urin dan perubahan tingkat kesadaran .
 PEMERIKSAAN UTAMA PENANDA CRITICAL ILL

Source: Frost and Wise, British Journal of Hospital Medicine 2007

NUTRITION SCREENING
 NUTRITIONAL ASSESSMENT
(Penilaian gizi) (Mahan LK et al, 2012)

NA pada pasien critical ill fokus thd :

• Kondisi sebelum, pra operasi atau status gizi
sebelum cedera
• Keadaan dari setiap disfungsi sistem organ
• Perlu terapi asuhan nutrisi awal
• Pilihan pemberian EN atau PN
• Dampak -Physiologi kelaparan dan stres (Dharmatti
2015)
Nurition Assaesment

Risiko gizi pada Critical ill (skor NUTRIC): skor skrining

nutrisi
Menggunakan skor Fisiologi akut dan evaluasi
kesehatan kronis (APACHE II): untuk melihat respon
metabolic
Menggunakan score Sequential Organ Failure
Assessment (SOFA): Kegagalan organ
Hasil Scoring untuk 2 kategori risiko
Risiko -Tinggi (6-10 poin) kebutuhan → untuk
terapi nutrisi yang agresif
Risiko -Rendah (0-5 poin) → risiko kekurangan
gizi rendah APACHE II
Skor APACHE II:

Skor (0 hingga 60 poin) berdasarkan bobot untuk

penyimpangan dari normal pada 12 parameter fisiologis
selama 24 jam pertama:
1.Suhu
2.Rata-rata tekanan arteri
3.Denyut jantung
4.Tingkat pernapasan
5.A-aDO2 (jika FiO2 ≥ 0,5) atau PaO2 (jika FiO2 <0,5)
6.pH arteri (bikarbonat serum jika ada gas darah arteri)
7.natrium serum
8.kalium serum
9.kreatinin serum (gagal ginjal akut)
10.hematokrit (diperkirakan dari hemoglobin)
11.jumlah sel darah putih
12.Glasgow Coma Score
 NUTRISI DIAGNOSIS (Mahan LK et al, 2012)
1. Makanan oral yang tidak memadai dan asupan
minuman (memerlukan bentuk lain dari gizi atau
pemberian cairan)
2. Asupan tidak memadai atau berlebihan dari EN atau
PN infus (untuk kebutuhan tubuh pada pasien non-
rawat jalan)
3. Asupan cairan tidak memadai atau berlebihan (dari
infus IV, solusi nutrisi, flushes tube)
4. Peningkatan kebutuhan nutrisi (seperti protein untuk
penyembuhan luka)
5. Asupan CHO berlebihan (seperti ketika memberikan
PN untuk pasien malnutrisi kronis, dengan potensi
untuk refeeding syndrome)
6. Abnormal nilai laboratorium terkait gizi
7. Perubahan fungsi GI (seperti muntah, diare,
konstipasi)
 MEDICAL NUTRITION THERAPY (Mahan LK et al, 2012)

TUJUAN
Minimalkan katabolisme
Memenuhi kebutuhan energi, tetapi tidak berlebih
Memenuhi kebutuhan protein, vitamin dan
mineral
Mempertahankan dan menjaga keseimbangan
cairan dan elektrolit
Perencanaan terapi nutrisi (oral EN, PN)
Perhatikan interaksi pharmaco-nutrisi
Terapi fisik
Olahraga
1. ENERGY

Energy requirements 25 Kcal/kg/d

→Giving more caloric (eucaloric feed) →
risk of metabolic
complications:
- hyperglycemia (BGL target 140-
180mg/dL, JPEN 2012)
- pulmonary edema
- respiratory distress (in early post
stabilization phase)
2. PROTEIN
• Protein requirement 1-1.5g/kg/d (ASPEN 2009)
to 2.0 - 2.5g/kg/d (Aimova et al, 2014)
→Maintain Nitrogen Balance (N:NPC=1:100-150)
→ Decrease morbidity and mortality rate
• Higher requirements than normal as preventing
muscles loss
or negative nitrogen balance, decrease mortality
rate, and
days on antibiotics2
JENIS PROTEIN:

- Glutamine (NEAA)
- Arginine (NEAA)
- BCAA

• Glutamine di L-glutamine
- Penting substrat pernapasan untuk enterosit dan
lain (sumsum tulang, sel-sel endotel) sel
berkembang biak
pada luka dan peradangan
- Pada sepsis, berlangsung lebih lama
- Dalam saluran pencernaan, dikonsumsi terutama
untuk memberi efek tropik pada
mukosa usus seperti meningkatkan permeabilitas
usus
• ARGININE
- Merangsang hormon pertumbuhan dilepaskan dan
prolaktin
- Meningkatkan pelepasan insulin, berat badan,
retensi Nitrogen, penyembuhan luka dan efek tropik
pada sistem kekebalan tubuh
- Pada sepsis, meningkatkan metabolisme protein,
meningkatkan mikrosirkulasi dan fungsi organ,
sistem kekebalan tubuh, efek antibakteri,
meningkatkan fungsi usus dan peran antioksidan

• BCAA
- Akan meningkatkan oksidasi pada otot rangka
- Morbiditas rendah dan mortalitas dengan TPN
(konsentrasi 23-45%) dengan dosis yang lebih
tinggi (> 0,5 g / kg / d)
 LIPID
• Kebutuhan 1-3g / kgBB atau sekitar 30% dari total
energi
• Tidak ada lipid pada TPN selama 3 bulan tidak ada
kekurangan FA di parah pasien penyakit jantung (Gould
et al, 2014)
• Tidak ada lipid pada TPN memberikan hasil yang lebih
baik pada pasien trauma (Gould et al, 2014)
• Tidak ada lipid untuk minggu pertama di ICU kecuali n-3
FA (ASPEN, 2009)
• penggantian SEBAGIAN N-6 asam lemak dengan n-3 FA
mungkin manfaat bagi pasien sakit kritis pada risiko
ARDS yang membutuhkan nutrisi parenteral (Hecker M
et al, 2014)
DUKUNGAN NUTRISI
Potensi untuk mengurangi keparahan penyakit,
mengurangi komplikasi, menurunkan LOS di ICU,
hasil yang baik
Harus dimulai 24-48 jam setelah masuk ICU
Target perencanaan harus dicapai dalam waktu
48-72 jam
AEN lebih awal EN → ↓ komplikasi septic utama, ↑
parameter gizi
Terapi Nutrisi:
- Rencana rute
- Pemantauan dan evaluasi
Menentukan dan menjaga keseimbangan cairan
dan elektrolit
→ Hitung kebutuhan cairan sehari-hari dan
menyesuaikan dengan keseimbangan cairan
 Menentukan dan memelihara mineral dan
keseimbangan elektrolit
→ Persyaratan:
Na 100-120mEq / d atau 2-3 mEq / kg / d
K 80-120 mEq / d atau 1-3 mEq / kg / d
Ca 5mg / d
P 14-16mmol /
MONITORING DAN EVALUASI UNTUK EN
• Rasa sakit dan / atau distensi abdomen
(memperburuk)
• - Flatus dan / atau tinja (konsistensi dan frekuensi
menjadi lebih buruk; diare atau sembelit)
• -Perut X-ray
• -Stasis cairan atau sekresi lambung dikeringkan
(tinggi jika > 1200ml / 12 jam)
• GRV (tinggi jika 250-500 ml setiap 4 jam atau> 500
ml pra setiap makan)
• Mual dan muntah ini
 II. Penilaian stres metabolik

1. Umum
• Bila organ metabolisme masih berfungsi dengan baik

2. Khusus
• Terdapat gangguan pada organ metabolik
• Organ metabolik
• Digestion, absorpsion, degradation, utilization,
exretion
3. Status imunitas
• TLC, skin test
4. Analisis komposisi tubuh

Diagnosis gizi :

1. Klinis
2. Status gizi
3. Status metabolisme
STATUS METABOLISME

• Status metabolisme seorang pasien berkaitan

dengan penyakitnya

• Pada penyakit berat / keadaan-keadaan

tertentu ⇨ akan mengakibatkan terjadinya
stres metabolism

• Stres metabolisme adalah stres yang berkaitan

dengan keadaan hipermetabolisme
 Stres metabolisme

• Derajat stres (stress level) sesuai dengan

beratnya penyakit/kelainan

• Penentuan derajat stres berguna untuk

perhitungan kebutuhan nutrisi
 STRESS METABOLIK
Fase Ebb Fase Flow
 Hipovolemia  Hipermetabolik
 Pengeluaran energi  Pemgeluaran energi
 Ektremitas dingin  Ektremitas hangat
 Curah jantung ↓  Curah jantung
 Suhu menurun
 Temperatur naik
 Produksi glukosa N
 Gula darah meningkat
 Produksi glukosa
 Katekolamin meningkat  Gula darah N/naik
 Glukagon meningkat  Katekolamin
 Insulin menurun  Glukagon
 insulin
PENILAIAN STRESS METABOLIK
Indeks katabolik (Catabolic Index = CI)
CI = urinary urea nitrogen (g)
– Dietary N (g) + 3
2

CI < 0 : tidak ada stress

CI 0 – 5 : stress sedang
CI > 5 : stress berat
 Trauma jaringan lunak : 10 – 15%
Faktor stres :
 Stres ringan :20% Elective surgery : 0 – 5%
 Stres sedang: 30% Peritonitis : 15 – 20%
 Stres berat : 50% Fraktur : 20 – 25%
 Kanker : 60%
Infeksi
 Burn
 Ringan : 0 – 20%
 10 – 25% : burn 10%
 Sedang: 20 – 40%
 25 – 50% : burn 25%
 Berat : 40 – 60%
 50 – 100%: burn 50%
PERUBAHAN-PERUBAHAN AKIBAT STRES
METABOLISME

1. Hipermetabolisme
2. Perubahan konsumsi oksigen (Perubahan
respiratory quotient (RQ))
3. Perubahan metabolisme nutrien :
a) Karbohidrat
b) Protein
c) Lemak
d) Trace mineral
4. Respon hormonal
5. Respon katabolisme mediator sitokin
 1. Hipermetabolisme

• Metabolisme basal (BMR/BEE) ↑ ⇨ konsumsi O2 ↑

• Derajat hipermetabolisme sesuai dengan luas dan

beratnya trauma atau infeksi

• 0 – 5% Elective surgery, postoperative

• 10-15% Soft tissue trauma
• 15-20% Peritonitis
• 20-25% Fracture
• 20-50% Multi-system trauma
• 0-20% Mild infection
• 20-40% Moderate infection
• 40-60% Severe infection
• 10-25% Burn 10%
• 25-50% Burn 25%
• 50-100% Burn 50%
• 10-30% Head injury alone
• 20-50% Head injury with posturing
2. Respiratory Quotient (RQ)

RQ = Volume CO2 yang diproduksi

Volume O2 yang dikonsumsi
3. Perubahan metabolisme zat gizi
a). Metabolisme karbohidrat

• Sekresi dan kerja insulin dihambat oleh epinefrin

• Sekresi glukagon ↑ ⇨ Glukoneogenesis ↑
• Resistensi insulin

Hiperglikemia dan keadaan pseudo-diabetic ⇨

“Diabetes stress”
• Pada jaringan tubuh yang cidera : penggunaan glukosa
↑ ⇨ glikolisis anaerob oleh sel-sel fibroblas, magrofag,
leukosit ⇨ laktat ↑
• Kadar asam laktat dalam darah ↑
 b). Metabolisme protein

•Eksresi nitrogen (N) urin ↑akibat katabolisme/pemecahan

protein (Proteolisis) otot ↑
•Urea =bagian terbesar dari N dalam urin
•Nitrogen urea urin (NUU) : kira-kira 80% dari N total urin
•Pada cedera (injury) berat dan sepsis : NUU ↑↑
• Imbang nitrogen (Nitrogen Balance)

Imbang nitrogen = Asupan protein (g/hari) – [ NUU (g) + 4]

6,25

Protein (g) = N (g) x 6,25

* Pada stres metabolik : imbang nitrogen negatif

Metabolisme asam amino
• Glukokortikoid (kortisol) ↑ ⇨ Mobilisasi asam amino
otot skelet ⇨ prekursor untuk sintesis glukosa
dan Acute-Phase Protein di hati
• Oksidasi asam-asam amino rantai cabang (AARC) :
valin, leusin dan isoleusin oleh otot skelet ↑ ⇨ kadar
AARC dalam darah ↓
• Sintesis dan pelepasan Alanin dan glutamin oleh otot
skelet ↑
Alanin ⇨ untuk sintesis - glukosa (glukoneogenesis)
- urea (ureagenesis)
Glutamin
 Substrat untuk pembentukan amonium di ginjal ⇨
mencegah asidosis (lactic acidosis)
 Nutrien untuk sel-sel mukosa usus
C).METABOLISME LEMAK

Metabolisme cadangan trigliserida

Lipolisis meningkat, oksidasi dan
penggunaan asam lemak bebas ↑
Kadar Tg dalam darah bisa N/ ↑ (tabel 3)
D). METABOLISME TRACE MINERAL

Zink (Zn) ⇨ sekresi Zink ↑ dalam urin (zinkuria)

Tembaga (Cu) ⇨ Cu plasma ↑ disebabkan
peningkatan pembentukan seruloplasmin oleh hati
(tabel 4)
4. RESPON HORMONAL PADA TRAUMA

Hormon Fase ebb Fase Flow

Insulin ↓ ↑
Glukagon ↑ ↑↑
Katekolamin
↑ ↑↑
Glukokortikoid
↑ ↑↑
Hormon
pertumbuhan ↑ ↑↑
TABEL 2. RESPON HORMONAL PADA SEPSIS

Hormon Fase ebb Fase flow

Insulin ↑ ↑
Glukagon ↑↑ ↑↑↑
Katekolamin ↑↑ ↑↑↑
Glukokortikoid ↑↑ ↑↑
Hormon ↑↑ ↑↑
pertumbuhan
 III. Penentuan Kebutuhan nutrisi

• Dasar penentuan kebutuhan zat gizi pasien:

Diagnosis klinis
Status gizi ps
Status metabolisme / derajat stres
Umur dan jenis kelamin
 Penentuan kebutuhan nutrisi
1. Kebutuhan kalori
• Anggapan sakit/operasi ⇨ butuh energi tinggi
hiperalimentasi tidak benar
• Asupan E > ⇨ Katekolamin ↑ ⇨ stres & katabolisme ↑
• Wasteful of resourse and money
• Hypercaloric feeding ⇨ ventilatory demand ↑, pada
pasien dengan fs pernafasan menurun akan terancam
gagal nafas atau bila sudah dlm ventilator sukar untuk
weaning

Sumber Kalori:
• Karbohidrat
• Lemak
• Usahakan protein tidak digunakan sebagai sumber energi
Kebutuhan kalori
• Kebutuhan kalori/energi ps dlm keadaan metabolic balance
= energy expenditure terdiri dari :

1.Kebutuhan kalori basal = basal energy expenditure (BEE)

= kebutuhan energi untuk kerja organ dalam dan
mempertahan hidup

2.Kebutuhan kalori untuk :

• Proses asimilasi nutrien
• Kerja fisik/aktivitas
• pemulihan

Diukur dengan calorimeter direk, mengukur panas

yang dikeluarkan tubuh dalam 24 jam (tidak
praktis dan mahal)
1. BEE / REE dapat diukur :
• Kalorimetri
• Direk
• Indirek
• Kalorimetri indirek dirancang khusus, menentukan
kebutuhan energi di klinik dengan mengukur volume
penggunaan O2 (VO2) dan produksi CO2 (VCO2)
• REE ini termasuk DIT dan FS. Cara ini lebih akurat untuk
digunakan di klinik
• REE : VO2L/mnt x 5 Kkal/L x 60mnt/J x 24J/hr

• Rumus Fick (akurasi 15%)

• VO2 = CO x perbedaan AVO2
• AVO2 = kandungan O2 arteri –O2 vena
• Kand O2 arteri = Hb x sat O2 arteri x 1,36
• Kand O2 vena = Hb sat x sat O2 vena x 1,36
• Estimasi  Normogram
• Tinggi badan
• Berat badan
• Luas permukaan tubuh
lihat normogram

• Estimasi berdasarkan rumus empiris

• (BB x 30 kkal) – 25
• Rumus Harris Benedict (6% - 15% overestimate)
• DLL
 2. Kebutuhan kalori total

Menentukan kebutuhan kalori total di klinik ada bbrp cara :

1. Berdasarkan perkiraan; mis. pasien operasi 40
Kcal/kgBB/ hari
2. Menghitung BEE menggunakan rumus Harris
Benedict
 TEE = BEE + DIT + AEE + Faktor stress

 Lebih akurat
 Masalah : ps sangat kurus/obesitas/edema
Kebutuhan energi total

• Kebutuhan energi total diperkirakan sama dengan

keluaran energi/ total energy expenditure (TEE)
• Menghitung keluaran kalori total di klinik meliputi :
Basal metabolisme rate (BMR) = kebutuhan basal
yang diukur pada saat subuh dimana pasien masih
tidur nyenyak, keadaan ini sulit ditemukan dalam
klinik ⇨ BEE
Resting metabolic expenditure (RME) = Diukur pada
ps puasa, 1,5 jam istirahat dan berada dalam
lingkungan thermo neutral ⇨ + 5 – 10 > BMR
• Resting Energy Expenditure (REE) ⇨ hampir sama dgn
RME, disini ps masih dapat nutrisi enteral atau
parenteral = + 10% > RME
• Diet Induce Thermogenesis (DIT) = Specific dinamic
action (SDA) = energi yang dibutuhkan untuk asimilasi
nutrien (oral, parenteral dan enteral). Makan oral +
10% dari RME
• Activity energy expenditure (AEE) = tergantung pada
aktivitas atau kerja fisik ps (kerja ringan sampai berat) ;
dalam perawatan + 10% dari RME , rawat jalan = = +
20% RME
• Faktor stres : pada keadaan sakit umumnya kebutuhan
energi meningkat 5-10%, bahkan dapat sampai 100%
Komposisi zat gizi
• Makronutrien (status metabolik umum)
Karbohidrat : 50 – 60% dari KKT
Fat : 25 - < 30% dari KKT
Protein : 15 – 20%

• Mikronutrien
• Vitamin dan mineral

• Air
 Cara pemberian

• Oral
• Enteral
• parenteral
4. Monitoring dan evaluasi
• PEMANTAUAN PENTING U/ HINDARI
“ IATROGENIK MALNUTRITION”

TIDAK ADA PARAMETER TUNGGAL

YANG SERING DIGUNAKAN

1. Komposisi tubuh
2. Laboratorium
3. Gejala klinik (SGA)
Komposisi tubuh

• BB dan TB
• BMI
• Triceps or subscapular thickness of skin fold
• Mid-arm muscle circumference and mid-arm muscle
area
Laboratorium

At Risk Level
a. SERUM:
• Serum albumin • < 3,5 g/dL
• Total lymphocyte count • < 1500 cell/mm3
• Tranferin serum
• Pre-albumin serum • < 140 mg/dL
• TIBC • < 17 mg/dL
• Kolesterol plasma • <250 mcg/dL
• dll • < 150 mg/dL

Albumin --------- Penting u/ homeostasis

Serum Tranferin
* u/ lihat proses sintesis protein
* 100 – 150 mg% ----------- hati2
* < 100 mg% ------- severe
* umur 8 hari

Lymphocite count
* Perbaikan status nutrisi secara umum

Leucocyte count
• Dipengaruhi infeksi, sulit u/ menilai

b. Urine
NUU, Creatinin, BUN,CHI
 DIET & NUTRITION STATUS

• Protein intake
• Calori intake
• Balance nitrogen
• Basal energi expenditure
• Skin test
 Subjective Global Assessment
(SGA)

• Perubahan BB
• Perubahan asupan makanan
• Gejala GIT
• Kapasitas fungsional
• Hub kebutuhan makanan dengan penyakit
• Pemeriksaan fisik tu aspek nutrisi
• Perubahan BB • Kapasitas fungsional
• > 6 bulan yang lalu • Disfungsi
• > 2 mg yang lalu • Lama
• Tipe

• Asupan makanan • Kebutuhan nutrisi dan

• Mual,muntah, diare
penyakit
• anoreksia
Pemerikaan fisik

• Kehilangan lemak sub kutaneus • Masalah mengunyah atau

• Kehilangan otot menelan
• Oedem • Stomatitis
• Asites • Patah atau nyeri tulang
• Masalah di mulut, gusi atau gigi • Glositis
• Perubahan pada kulit
PROGNOSTIC NUTRITIONAL INDEX
(Mullen, 1979)

U/ pasien bedah elektif (non Emergency)

Index u/ prognosa Digunakan untuk
memberi tunjangan nutrisi preoperasi

PNI (%) = 1,58 – (16,6 X Alb) – (0,78 X

TSF) – (0,2 X TFN) – (5,8 X DCH)

NILAI PNI : 40% = LOW RISK

40 – 50% = Intermediet
> 50% = Hight risk