N O TA D I NAS

Nomor : Um.5.02.ND.IGD / 01 /01/ RSPS-2016

Kepada

: Yth. Kepala Rumah Sakit PHC Surabaya

Dari

Perihal :

Manajer Pelayanan Medis

Penambahan Master Baru dan Pengadaan

1 . Sehubungan dengan semakin banyaknya pasien BPJS yang

menggunakan alat kesehatan habis pakai serta evaluasi
meningkatnya bahan tersebut dengan tujuan efisiensi biaya
tanpa mengurangi kualitas.
2 . Menunjuk butir 1 (satu) di atas, dengan ini kami mohon
penambahan master baru dan pengadaan di depo farmasi IGD
serta nama alkes terlampir.
3 . Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.

Mengetahui dan Menyetujui

Waka Pelayanan Medik

dr. Ronny Kurniawan

Surabaya, 6 Januari 2016

Manajer Pelayanan Medis

dr. Ikawati

Lampiran Nota Dinas Nomor : Um.5.02.ND.IGD / 1 / 1/ RSPS-2016

NO

1
2
3
4
5

NAMA BARANG
BARU

Harga/pcs

NAMA BARANG

Dermafix S IV
Mediflex
7,5cmx4,5m
Kassa steril 5 x
5cm
MY Jelly 5 gr

2300
24750

Tegaderm IV
Elastomull 8cm x
4,5m
Kassa steril KH
5x5cm
My Jelly 82 ml /tube

5294
36051

2990
11301

6500

3530

22000

Tro-Venocath IV
Catheter troge
20 G

14300

Surflo IV Catheter
20 G

15600

Pemakaian /
pcs
1300

2970
2000

Harga/pcs

Selisih

N O TA D I NAS

Nomor : Um.5.02.ND.IGD / 01 / 02 / RSPS-2016

Kepada

: Yth. Manajer Umum dan SDM

Dari

Perihal :

Manajer Pelayanan Medis

Permohonan Pembayaran Honor Dokter Spesialis

1 . Sehubungan dengan meningkatkan mutu Pelayanan Gawat

Darurat dokter specialis visite dan melakukan tindakan medis
di Pelayanan Gawat Darurat.
2 . Menunjuk butir 1 (satu) di atas, dengan ini kami mengajukan
permohonan penghitungan dan pembayaran honor jasa
tindakan medis dan visite dokter spesialis serta kami
lampirkan nama-nama pasiennya dan bukti nota kwitansi
pembayaran.
3 . Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.

Surabaya, 5 Januari 2015

Manajer Pelayanan Medis

dr. Ikawati

N O TA D I NAS

Nomor : Um.5.02.ND.IGD / 01 / 03 / RSPS-2016

Kepada

: Yth. Manajer Umum dan SDM

Dari

Perihal :

Manajer Pelayanan Medis

Permohonan Penggantian Tenaga Driver Ambulan

1 . Sehubungan dengan perpindahan satu pegawai pengemudi

ambulan ke Umum & Sumber Daya Manusia sejak tanggal 1
Januari 2016.
2 . Menunjuk butir 1 (satu) di atas, dengan ini kami mengajukan
permohonan segera penggantian tenaga pengemudi ambulan
3 . Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.

Surabaya, 15 Januari 2015

Manajer Pelayanan Medis

dr. Ikawati

N O TA D I NAS

Nomor : Um.5.02.ND.IGD / 01/03 / RSPS-2016

Kepada

: Yth. Manajer Umum dan SDM

Dari

Perihal :
Driver

Manajer Pelayanan Medis

Permohonan Pembayaran Honor Pendampingan Perawat &

1 . Sehubungan dengan adanya permintaan pendampingan pasien

& honor driver luar kota:
Nama Pasien : Tn. Ismail J
Nota
: 0003230029
Tujuan
: Pelabuhan Gresik
Tanggal
: 14 Januari 2016
Nama Paramedis :Winarni (IGD).
Nama Driver Ambulan : Sunyoto
2 . Menunjuk butir 1 (satu) di atas, dengan ini kami mengajukan
permohonan pembayaran honor jasa pendampingan sebesar
Rp.400.000 ( Empat Ratus Ribu Rupiah) dan Jasa Driver luar
kota Rp. 68.000 ( Enam Puluh Delapan Ribu Rupiah) serta
kami lampirkan bukti nota kwitansi pembayaran.
3 . Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.

Surabaya, 16 Januari 2016

Manajer Pelayanan Medis

dr. Ikawati

N O TA D I NAS

Nomor : Um.5.02.ND.IGD / 01/04 / RSPS-2016

Kepada

: Yth. Manajer Umum dan SDM

Dari

Perihal :
Darurat

Manajer Pelayanan Medis

Permohonan Perbaikan Transfer Bed di Pelayanan Gawat

. Sehubungan dengan adanya kerusakan pada roda transfer bed

Paramount yang menyebabkan ketidaknyamanan pasien.

. Menunjuk butir 1 (satu) di atas, dengan ini kami mengajukan

permohonan perbaikan roda bed tersebut sebanyak 12 (dua
belas ) roda untuk tiga bed.

. Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima

kasih.

Surabaya, 16 Januari 2016

Manajer Pelayanan Medis

dr. Ikawati

N O TA D I NAS

Nomor : Um.5.02.ND.IGD / 01/05 / RSPS-2016

Kepada

: Yth.Manajer Umum dan SDM

Dari

: Manajer Pelayanan Medis

Perihal :

Permohonan Penggantian Korden & Pemasangan Rel Korden di

Pelayanan Gawat Darurat

1 . Sehubungan dengan renovasi Pelayanan Gawat Darurat yang

hampir selesai dengan penambahan kapasitas ruang serta kondisi
beberapa korden yang sudah tidak layak pakai.
2 . Menunjuk butir 1 (satu) di atas, dengan ini kami mengajukan
permohonan pengadaan dan penggantian baru dengan warna yang
direkomendasikan selain biru dan hitam sejumlah 24 (dua puluh
empat) skat serta denah ruang terlampir.
3 . Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Surabaya, 18 Januari 2016

Manajer Pelayanan Medis

dr. Ikawati

N O TA D I NAS

Nomor : Um.5.02.ND.IGD / 01/06 / RSPS-2016

Kepada

: Yth. Manajer Umum dan SDM

Dari

Perihal :
Driver

Manajer Pelayanan Medis

Permohonan Pembayaran Honor Pendampingan Perawat &

1 . Sehubungan dengan adanya permintaan pendampingan pasien

& honor driver luar kota:
Nama Pasien : Tn. Marthen Jusup Kapitan
Nota
: 0003232024
Tujuan
: Jemput di Juanda
Tanggal
: 16 Januari 2016
Nama Paramedis :Wira Teguh Maulana (IGD) dan
Nama Pasien : Tn. Marthen Jusup Kapitan
Nota
: 0003232025
Tujuan
: Jemput di Juanda
Tanggal
: 16 Januari 2016
Nama Driver Ambulan : Sunyoto
2 . Menunjuk butir 1 (satu) di atas, dengan ini kami mengajukan
permohonan pembayaran honor Jasa pendampingan sebesar
Rp.400.000 ( Empat Ratus Ribu Rupiah) untuk Wira Teguh
Maulana dan Jasa Driver luar kota sepuluh persen dari

Rp.600.000 (Enam Ratus Ribu Rupiah) mendapatkan Rp.

60.000 ( Enam Puluh Ribu Rupiah) serta kami lampirkan
bukti nota kwitansi pembayaran.
3 . Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.

Surabaya, 21Januari 2016

Manajer Pelayanan Medis

dr. Ikawati
N O TA D I NAS
Nomor :
Um.5.02.ND.IGD / 1 / 09 / RSPS-2016
K e p a d a : Yth. Manager Umum & SDM
Dari
Perihal :

Manajer Pelayanan Medis

Permohonan Penerbitan SPPT Tim Medis Even Pernikahan

1 . Sehubungan dengan kegiatan acara pernikahan keluarga pak

Djarwo Surjanto di Grand City hari Minggu jam 15.00 s/d
22.00 pada tanggal 31 Januari 2016
2 . Menunjuk butir 1 (satu) di atas, dengan ini kami mohon
penerbitan SPPT sebagai tim medis kepada nama-nama
yang tercantum di bawah ini :
- dr. Sayful Adam (Pelayanan Gawat Darurat)
- Muhammad Hasan (Pelayanan Gawat Darurat)
- Nur Hadi (driver ambulans)
Surabaya, 27 januari 2016
Manajer Pelayanan
Medis
3 . Demikian disampaikan atas perhatiannya
diucapkan
terima
kasih.

dr. Ikawati

N O TA D I NAS
Nomor :
Um.5.02.ND.IGD / 1 / 08 / RSPS-2016
K e p a d a : Yth. Waka Administrasi dan Penunjang Pelayanan
Dari
Perihal :

Manajer Pelayanan Medis

Permohonan Pembuatan Signage di Pelayanan Gawat Darurat

1 . Sehubungan dengan renovasi Pelayanan Gawat Darurat yang

hampir selesai memerlukan signage untuk mendukung
operasional
2 . Menunjuk butir 1 (satu) di atas, dengan ini kami mengajukan
permohonan pembuatan signage berserta rincian dan denah
ruang terlampir
3 . Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.

Mengetahui/Menyetujui
Waka Pelayanan Medis

dr. Rony Kurniawan

Surabaya, 29 Januari 2016

Manajer Pelayanan Medis

dr. Ikawati

TULISAN

O
1

PELAYANAN

DARURAT
Ruang Tunggu

Harap

Sabar

UKURAN

GAWAT 2 METER
10cm x 50
cm
Perioritas 30cm x 50

Penanganan

JUMLAH

LOKASI PEMASANGAN

Dinding

Darurat (1)
Depan FO & Pintu masuk

IGD (2)
Menempel

Pada cm

Depan

di

Gawat

samping

kanan pintu masuk IGD (3)

Kegawat Daruratan Bukan

4

Pada Urutan Kedatangan

Daftar Petugas Pelayanan 30cm x 50

Menempel di samping kiri

Gawat Darurat
Pendaftaran /

pintu masuk IGD (4)

Menggantung (5)

Rawat Inap
Farmasi/Pelayanan Obat

7
8
9

cm
Toilet
6cm x 30cm
Ruang Konsultasi
6cm x 30cm
Ruang Ponek ( Maternal 10cm x 50

4
1
1

Pintu Masuk tiap toilet (7)

Menempel kusen (8)
Menempel kusen (9)

10
11
12
13
14
15
16
17

& Neonatal)
Ruang Panel
Ruang Dokter
Ruang Perawat
Ruang Manajer
Ruang Linen Bersih
Ruang Linen Kotor
Ruang Alat
Petugas Jaga

cm
6cm x 30cm
6cm x 30cm
6cm x 30cm
6cm x 30cm
6cm x 30cm
6cm x 30cm
6cm x 30cm
10cm x 50

1
1
1
1
1
1
1
1

Menempel kusen (10)

Menempel kusen (11)
Menempel kusen (12)
Menempel kusen (13)
Menempel kusen (14)
Menempel kusen (15)
Menempel kusen (16)
Menempel kusen (17)

Ruang Tindakan Bedah

Ruang Resusitasi / P1
Ruang P2
Ruang P2/P3

cm
6cm x 30cm
6cm x 30cm
6cm x 30cm
6cm x 30cm

1
1
2
3

Menempel kusen (18)

Menempel kusen (19)
Menempel kusen (20)
Menempel kusen (21)

18
19
20
21

cm
Admisi 10cm x 50
cm
10cm x 50

Menggantung (6)

22

Ruang Triase

6cm x 30cm

Menempel kusen (22)

23
24

Ruang P4
Perhatian

6cm x 30cm
10cm x 50

1
2

Menempel kusen (23)

Pintu Resusitasi (24)

Dilarang Masuk

cm

Pintu Kamar Jenazah

Bagi Yang tidak

25

Berkepentingan
Bukan Jalan Umum

10cm x 50

Pintu Keluar IGD (25)

Ruang Intermediate
Pemulasaran Jenazah
Pemulasaran Jenazah

cm
6cm x 30cm
6cm x 30cm
15cm
x

1
1
1

Pintu Petugas IGD (25)

Menempel kusen (26)
Pintu Kamar Jenazah
Menggantung di Selasar

29

Dorong

30cm
5 cm x 20

15

Menempel di pintu

30

Tarik

cm
5 cm x 20

17

Menempel di pintu

Ruang Petugas Ambulan

cm
6cm x 30cm

Menempel kusen (31)

26
27
28

31

N O TA D I NAS
Nomor :
Um.5.02.ND.IGD / 1 / 10 / RSPS-2016
K e p a d a : Yth. Manager Umum & SDM
Dari
Perihal :

Manajer Pelayanan Medis

Permohonan Pengecatan Kursi Kamar Jenazah

1 . Sehubungan dengan kursi penunggu yang ada di kamar

jenazah kondisi masih utuh tidak ada kerusakan tetapi
warna dan cat banyak yang mengelupas
2 . Menunjuk butir 1 (satu) di atas, dengan ini kami mohon
pengecatan kursi tersebut.
3 . Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.

Surabaya, 2 Februari 2016

Manajer Pelayanan Medis

dr. Ikawati

N O TA D I NAS

Nomor : Um.5.02.ND.IGD / 01 / 11 / RSPS-2016

Kepada

: Yth. Manajer Umum dan SDM

Dari

Perihal :

Manajer Pelayanan Medis

Permohonan Pembayaran Honor Dokter Spesialis

1 . Sehubungan dengan meningkatkan mutu Pelayanan Gawat

Darurat dokter specialis visite dan melakukan tindakan medis
di Pelayanan Gawat Darurat.
2 . Menunjuk butir 1 (satu) di atas, dengan ini kami mengajukan
permohonan penghitungan dan pembayaran honor jasa
tindakan medis dan visite dokter spesialis serta rincian
terlampir.
3 . Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.

Surabaya, 2 Februari 2016

Manajer Pelayanan Medis

dr. Ikawati

N O TA D I NAS
Nomor :
Um.5.02.ND.IGD / 1/ 12 / RSPS-2016
K e p a d a : Yth.Waka Administrasi & Penunjang Pelayanan
Dari

: Manajer Pelayanan Medis

P e r i h a l : Permohonan Kelengkapan Ruang Ponek Pelayanan Gawat Darurat

1 . Sehubungan dengan kelengkapan Ruang Ponek Pelayanan

Gawat Darurat belum mempunyai meja periksa ginekologi
2 . Menunjuk butir 1 (satu) di atas, dengan ini kami mohon
pengadaan meja periksa Ginekologi senilai Rp.7.500.000
(Tujuh Juta Lima Ratus Rupiah).
3 . Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.

Mengetahui & Menyetujui

Waka Pelayanan Medis dan Keperawatan

dr. Rony Kurniawan

Surabaya, 2 Februari 2016

Manajer Pelayanan Medis

dr. Ikawati

N O TA D I NAS

Nomor : Um.5.02.ND.IGD / 01 / 13 / RSPS-2016

Kepada

: Yth. Manajer Umum dan SDM

Dari

Perihal :

Manajer Pelayanan Medis

Permohonan Pembelian Ban Untuk Ambulan.

1 . Sehubungan dengan kerusakan ban ambulan Hyundai Aria

tahun 2003 nopol L 8051NF meletus terkena paku di kota
Nganjuk setelah pengantaran jenazah dari RS.PHC Surabaya
ke rumah di kota Madiun.
2 . Menunjuk butir 1 (satu) di atas, dengan ini kami mengajukan
permohonan pembelian ban di mobil tersebut foto kerusakan
ban terlampir.
3 . Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.

Surabaya, 2 Februari 2016

Manajer Pelayanan Medis

dr. Ikawati

N O TA D I NAS
Nomor :
Um.5.02.ND.IGD / 1/ 14 / RSPS-2016
K e p a d a : Yth.Waka Administrasi & Penunjang Pelayanan
Dari

: Manajer Pelayanan Medis

P e r i h a l : Permohonan Persetujuan Kelengkapan Ruang Kamar Jenazah

1 . Sehubungan dengan ruang kamar jenazah pasca renovasi yang

memerlukan tambahan kelengkapan mebeler dan sarana di
ruangan.
2 . Menunjuk butir 1 (satu) di atas, dengan ini kami mohon
pengadaan kelengkapan tersebut di atas sebagaimana
terlampir
3 . Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.

Mengetahui & Menyetujui

Waka Pelayanan Medis dan Keperawatan

dr. Rony Kurniawan

Surabaya, 2 Februari 2016

Manajer Pelayanan Medis

dr. Ikawati

No

Nama Barang

1
2
3
4
5

Meja Dokter
Kursi Dokter
Kursi Konsultasi
AC
Exhaust Fan

jumlah
1
1
2
1
1

Perkiraan

Alasan

Harga
700.000
1.500.000
250.000
3.500.000
500.000

Pengadaan baru
Pengadaan baru
Pengadaan baru
Pengadaan baru
Pengadaan baru

N O TA D I NAS

Nomor : Um.5.02.ND.IGD / 01 / 15 / RSPS-2016

Kepada

: Yth. Direktur PT. Pelindo Husada Citra

Dari

Perihal :

Kepala RS. PHC Surabaya

Permohonan Pengadaan Barang Kelengkapan Pelayanan Gawat

Darurat

1 . Sehubungan dengan renovasi ruang Pelayanan Gawat Darurat sudah

hampir selesai
memerlukan tambahan kelengkapan untuk
mendukung operasional sesuai rencana anggaran pemeliharaan tahun
2016.
2 . Menunjuk butir 1 (satu) di atas, dengan ini kami mengajukan
permohonan pengadaan barang kelengkapan
sebagaimana
terlampir.
3 . Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui
Kepala Rumah Sakit PHC Surabaya

DR.drg.Dwi Aryani,MARS

Surabaya, 2 Februari 2015

Waka Pelayanan Medis

dr. Rony Kurniawan

N O TA D I NAS
Nomor :
Um.5.02.ND.IGD / 1 / 16 / RSPS-2016
Kepada

: Yth. Manager Umum & SDM

Dari
Perihal

: Manajer Pelayanan Medis

:

Permohonan Pemasangan Telpon di Ruang Ambulan

1 . Sehubungan dengan belum tersedianya telpon di ruang

petugas ambulan dan untuk mempermudah komunikasi
dengan unit lain.
2 . Menunjuk butir 1 (satu) di atas, dengan ini kami mohon
pemasangan telpon dengan nomer extension baru di ruang
ambulan.
3 . Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.

Surabaya, 3 Februari 2016

Manajer Pelayanan Medis

dr. Ikawati

N O TA D I NAS
Nomor :
Um.5.02.ND.IGD / 1 / 17 / RSPS-2016
K e p a d a : Yth. Manager Umum & SDM
Dari
Perihal :

Manajer Pelayanan Medis

Permohonan Pengecatan Mobil Ambulan

1 . Sehubungan dengan mobil Ambulan Mitsubisi Truck Nopol

L 9436 N tahun 2008 kondisi masih utuh tidak ada
kerusakan tetapi warna dan cat banyak yang mengelupas.
2 . Menunjuk butir 1 (satu) di atas, dengan ini kami mohon
pengecatan ambulan tersebut.
3 . Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.

Surabaya,3 Februari 2016

Manajer Pelayanan Medis

dr. Ikawati

O TA D I NAS
Nomor : Um.5.02.ND.IGD / 1 / 18 / RSPS-2016
K e p a d a : Yth. Manager Umum & SDM
Dari
Perihal :

Manajer Pelayanan Medis

Permohonan Pemasangan Sunblas

1 . Sehubungan dengan ruang Pelayanan Gawat Darurat pasca

renovasi yang memerlukan tambahan kelengkapan
pemasangan sunblas pada ruang resusitasi dan kaca pintu
keluar.
2 . Menunjuk butir 1 (satu) di atas, dengan ini kami mohon
pemasangan sunblas tersebut.
3 . Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.

Surabaya,10 Februari 2016

Manajer Pelayanan Medis

dr. Ikawati

N
O

TA D I N AS
Nomor : Um.5.02.ND.IGD / 1 / 19 / RSPS-2016
K e p a d a : Yth. Manager Umum & SDM
Dari

Manajer Pelayanan Medis

Perihal :

Permohonan Pembuatan SK Pedoman Kamar Jenazah

1 . Sehubungan dengan persyaratan akreditasi yang

sebelumnya panduan ambulan dan kamar jenazah di jadikan
satu SKnya dan menurut surveyor harus di pisahkan.
2 . Menunjuk butir 1 (satu) di atas, dengan ini kami mohon
pembuatan SK Pedoman Kamar Jenazah.
3 . Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.

Surabaya,12 Februari 2016

Manajer Pelayanan Medis

dr. Ikawati

N O TA D I N AS
Nomor : Um.5.02.ND.IGD / 1 / 20 / RSPS-2016
K e p a d a : Yth. Manager Umum & SDM
Dari
Perihal :

Manajer Pelayanan Medis

Permohonan Pembuatan SK Panduan Transportasi

1 . Sehubungan dengan persyaratan akreditasi yang

sebelumnya panduan ambulan dan kamar jenazah di jadikan
satu SKnya dan menurut surveyor harus di pisahkan.
2 . Menunjuk butir 1 (satu) di atas, dengan ini kami mohon
pembuatan SK Panduan Transportasi.
3 . Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.

Surabaya,12 Februari 2016

Manajer Pelayanan Medis

dr. Ikawati