Identitas:

Nama
Usia
Jenis kelamin
Alamat
Pekerjaan
Pendidikan

: Ny. Nasiyah bt Rasijan

: 69 th
: perempuan
: Jl. Pelabuhan Tanjung Emas No. 6 Rt.01/Rw.02 Sukun, Malang
: Pedagang
: SMA/ MA
POMR

DATA BASE
Anamnesa
1. KU : batuk kronis
RPS: batuk berdahak
warna putih kental 1
bulan, berbusa, batuk terus
menerus, malam hari
semakin parah, sesak
nafas (+), sudah berobat
diberi obat pengencer
dahak, BB tetap, BAK
dbn, BAB dbn
-RPD: HT 180/90 mmHg,
asma
-RPK: -RPSos: Pemeriksaan fisik
KeadaanUmum:
Kesadaran/GCS: compos
mentis/ 456
VS:
N: 64 x/ mnt
RR:40x/mnt
Tax: 36 0C
TD: 140/80 mmHg
SpO2: 95%
K/L: A(-) / I(-) / C(-) / D(+),

CLUE AND
CUE

PROBLE
M LIST

INITIAL DX

DIAGNOSIS

THERAPY

PLANNING
MONITORING

Ny. Nasiyah, 69
tahun, Batuk
kronis, sputum
warna putih
kental berbusa

Bronkiekta
sis

Bronkiektasis

Kultur sputum
Foto toraks PA

MRS
O2 nasal 1 l/ mnt
Infus NS 20 tpm
Levofloxacin 1x500
mg

Ny. Nasiyah, 69
tahun, Riwayat
HT, TD: 140/80
mmHg

Hipertensi

Hipertensi

EKG
Funduscopy

Irbesartan 1x150 mg

VS (TD, N, RR,
Tax)
Keluhan pasien
Efek samping obat

EDUCATION
- Menjelaskan kondisi
pasien saat ini
- Menjelaskan pemeriksaan
penunjang yang akan
dilakukan
- Menjelaskan pengobatan,
efek samping terapi, serta
komplikasi
- Menjelaskan prognosis
dan komplikasi yang
terjadi

Pembesaran KGB
(-),Pembesaran tiroid (-)
Thoraks:
I: bentuk dada normal,
pergerakan nafas simetris,
retraksi (-)
P: ekspansi dinding dada
simetris
Pk: sonor
A: suara nafas vesikuler,
ronki (+), wheezing (+)
Cor: S1S2 tunggal, murmur
(-), gallop (-)
Abdomen:
supel,
Pk: Tympani, met (-)
A: bising usus dbn
Ekstremitas:
Akral hangat,
CRT <2 detik
Pemeriksaan penunjang:
DL
Hct: 42,8
Hb: 13,9 gr/dl
Leuko: 10.880/ uL
Trombosit : 278.000/ uL
Faal ginjal :
Kreatinin: 31,7
Ureum: 0,90