Jl.Haji Mukri no.

2a, Cipete-Jakarta Selatan

REKAM MEDIS
Nama

: OKTAVIANUS HARYO TADAH

Tempat/ Tanggal Lahir : JAKARTA / 12 OKTOBER 1971

No.KTP

: 3674071210710002

Tinggi/Berat Badan

: 178 CM / 78 KG

Golongan Darah

:O

Kacamata

: Ya (./.) / Tidak

Berenang

: Bagus/Sedang/Kurang

Warna Favorite

: Merah/Biru/Kuning/Hijau

1. Pernahkah Anda menderita/didiagnosis oleh dokter/mengalami penyakit-penyakit berikut ini : (Lingkari

jawaban Anda)
a. Penyakit jantung koroner
Pernah
Tidak pernah
b. Penyakit jantung bawaan
Pernah
Tidak pernah
c. Irama jantung tidak normal (aritmia)
Pernah
Tidak pernah
Pernah
Tidak pernah
d. Riwayat serangan jantung
e. Darah tinggi (hipertensi)
Pernah
Tidak pernah
f. Darah rendah
Pernah
Tidak pernah
Pernah
Tidak pernah
g. Mengi/sesak napas (asma)
h. Asam urat
Pernah
Tidak pernah
i. Patah tulang (fraktur)
Pernah
Tidak pernah
j. Keseleo
Pernah
Tidak pernah
k. Dislokasi
Pernah
Tidak pernah
l. Riwayat operasi
Pernah
Tidak pernah
m. Maag (gastritis)
Pernah
Tidak pernah
n. Liver (hepatitis, sirosis, dll)
Pernah
Tidak pernah
o. Penyakit ginjal
Pernah
Tidak pernah
p. Lain-lain (sebutkan .)
Pernah
Tidak pernah
2. Bila pernah menderita/didiagnosis/mengalami penyakit-penyakit tersebut, berikan uraian singkat
mengenai :
a. Kapan Anda mengalaminya ? 2 TAHUN LALU
b. Bila penyakit tersebut kambuhan, berapa sering kambuh? KALAU TELAT MAKAN
c. Apa pengobatan yang telah Anda jalani? OBAT MAAG
d. Adakah keluhan pasca pengobatan yang masih dirasakan? TIDAK
e. Apakah penyakit tersebut menghalangi Anda beraktivitas? TIDAK
...
...

Jl.Haji Mukri no.2a, Cipete-Jakarta Selatan

...............................................................................................................
...............................................................................................................

3. Apakah Anda sedang mengkonsumsi obat-obatan, baik atas nasihat dokter maupun atas kemauan
sendiri?
Ya / Tidak. => Bila ya, sebutkan!
...
...
...............................................................................................................
...............................................................................................................

4. Bila Anda perempuan, saat pelatihan nanti :

a. Apakah merupakan jadwal Anda mengalami menstruasi?
/
Tidak
b. Apakah Anda sedang hamil? Ya

Ya

Tidak

5. Apakah Anda memiliki fobia/ketakutan terhadap hal-hal di bawah ini ?

a. Fobia ketinggian (aerofobia)
Ya
Tidak
Ya
Tidak
b. Fobia kedalaman air
c. Fobia kegelapan
Ya
Tidak
Ya
Tidak
d. Fobia lain-lain (bila ya, sebutkan)
e. ..

Demikian surat rekam medis ini saya buat sesungguhnya dan bertanggung jawab atas pernyataan
keterangan diatas.

Yang Menyatakan,

(OKTAVIANUS HARYO TADAH)