3.

Intervensi Keperawatan
N

Diagnosa

Keperawatan

1.

Nyeri akut
berhubungan dengan
peningkatan TIK

Batasan Karakteristik
.

Subyektif :

Mengungkapkan secara verbal

atau melaporkan nyeri dengan
isyarat

Obyektif :

Posisi untuk menghindari nyeri

Perubahan tonus otot (dengan

Pasien akan memperlihatkan

pengendalian nyeri yang
dibuktikan oleh :

NIC
Manajemen nyeri
a. Lakukan pengkajian nyeri
yang komprehesif meliputi

a. Pasien mengenali

lokasi, karakteristik,

awitan nyeri
b. menggunakan tindakan

awitan dan durasi,

pencegahan
c. melaporkan nyeri dapat
dikendalikan.

frekuensi , kualitas,
intensitas, keparahan nyeri
dan factor presipitasinya
b. Ajarkan teknik

rentang dari lemas tidak

penggunaan non farkologis

bertenaga sampai kaku)

Perubahan selera makan
Perilaku distraksi (misalnya,

seperti umpan-balik,

mondar-mandir, mencari orang

NOC

dan atau aktivitas berulang)

Gangguan tidur

distraksi, relaksasi,
imajinasi terbimbing.
c. Berikan informasi tentang
nyeri, seperti penyebab
nyeri, berapa lama akan
berlangsung dan antisipasi
ketidaknyamanan akibat
prosedur.

d. Kendalikan factor
lingkungan yang dapat
memengaruhi respon
pasien terhadap
ketidaknyamanan.
e. Pastikan pemberian
analgesi terapi.
2.

Gangguan perfusi
jaringan serebral

Subyektif :
Obyektif :

berhubungan dengan
gangguan aliran darah
di otak.

Pasien akan menunjukkan

kognisi, yang dibuktikan
dengan indicator :

Perubahan status mental

Perubahan reaksi pupil
Perubahan respon motorik
Kelemahan atau paralisis

a. pasien dapat

ekstremitas

usia serta kemampuan

b. dapat mengolah

berkomunikasi dengan
jelas dan sesuai dengan

informasi
c. menunjukkan
perhatian/konsentrasi
3.

Ketidakefektifan pola
nafas berhubungan
dengan hiperventilasi

Subyektif :

Dispnea
Sesak nafas

Pasien menunjukkan pola

pernafasan efektif, yang
dibuktikan oleh status

Promosi perfusi serebral

a. pantau tanda-tanda vital
b. pantau TIK dan respons
neurologis pasien terhadap
aktivitas keperawatan.
c. Minimalkan stimulus
lingkungan
d. Tinggikan bagian kepala
tempat tidur
e. Berikan obat-obatan untuk
meningkatkan volume
intravaskuler sesuai
program
Manajemen jalan nafas
a. Pantau adanya pucat dan
sianosis

Obyektif :

pernafasan, status ventilasi dan

Penurunan tekanan inspirasi dan

pernafasan yang tidak

terganggu :

ekspirasi
Nafas cuping hidung
Penggunaan otot bantu asesorius

untuk bernafas
Penurunan kapasitas vital
Perubahan ekskursi dada

a. keoatenan jalan nafas

dan tidak ada
penyimpangan tanda
vital dari rentang
normal

b. Pantau peningkatan
kegelisahan, ansietas, dan
lapar udara.
c. Konsultasikan dengan ahli
pernafasan untuk
memastikan keadekuatan
fungsi ventilator mekanis.
d. Atur posisi pasien untuk
mengoptimalkan
pernafasan
e. Anjurkan nafas dalam
melui abdomen selama
periode gawat nafas.

4.

Risiko nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
mual dan muntah

Subyektif :

Menolak memakan
Nyeri abdomen
Persepsi ketidakmampuan untuk
mencerna makanan

Obyektif :

Kurang makan
Melaporkan perubahn sensasi rasa

Pasien akan memperlihatkan

Manajemen nutrisi

status gizi : asupan mkanan

a. Timbang pasien pada

dan cairan yang dibuktikan

interval yang tepat.

b. Berikan informasi kepada

oleh indicator sebagai berikut :

a. makanan oral
b. pemberian makanan
lewat selang adekuat
c. asupan cairan oral
adekuat.

pasien untuk memenuhi

kebutuhan nutrisi
c. Buat perencanaan makan
dengan pasien yang masuk
dalam jadwal makan,
lingkungan makan,

Merasa cepat kenyang setelah

mengkonsumsi makanan
Kram abdomen
Indigesti

kesukaan dan
ketidaksukaan pasien.
d. Ciptakan lingkungan yang
menyenangkan untuk
makan.
e. Berikan pasien minuman
dan kudapan bergizi, tinggi
protein, tinggi kalori yang
siap dikonsumsi.

5.

Ketidakefektifan
termoregulasi
berhubungan dengan
peningkatan suhu
tubuh.

6.

Risiko cedera
berhubungan dengan
disfungsi otot

Obyektif :

Fluktuasi suhu tubuh diatas atau

dibawah rentang normal

Kulit terapa hangat
Menggigil
Kulit merah

Objektif :
a. kejang, disorientasi, gangguan
penglihatan, pendengaran

Pasien akan menunjukkan

termoregulasi yang dibuktikan
dengan :
a. Suhu tubuh normal
b. Tidak ada dehidrasi

Terapi demam
a. Pantau dehidrasi
b. Pantau warna kulit dan
suhu
c. Gunakan waslap dingin
untuk mengompres
d. Anjurkan asupan cairan

Risiko cedera akan menurun

oral sedikitnya 2 liter/hari

e. Berikan obat antipiretik
Manajemen lingkungan

dibuktikan dengan :

(keamanan)

a. Keamanan personal
b. Pengendalian risiko

a. Identifikasi factor yang

mempengaruhi kebutuhan
keamanan.
b. Identifikasi factor

lingkungan yang
memungkinkan risiko
terjatuh
c. Berikan edukasi yang
berhubungan dengan
strategi dan tindakan untuk
mencegah cedera
d. Bantu ambulasi pasien
e. Orientasikan kembali
pasien terhadap realitas
dan lingkungan saat ini
7.

Gangguan persepsi
sensori penglihatan
berhubungan dengan
perubahan resepsi

Subyektif :

Distorsi sensori

Obyektif :

Perubahan pola perilaku

Gelisah
Perubahan ketajaman sensori
Disorientasi
Hambatan komunikasi

Pasien menunjukkan status

neurologis : fungsi
motorik/sensorik yang
dibuktikan oleh tidak ada
gangguan penglihatan

bila dibutuhkan.
Peningkatan komunikasi
a. Pantau dan
dokumentasikan perubahan
status neurologis pasien
b. Kaji lingkungan terhadap
kemungkinan bahaya
terhadap keamanan.
c. Tingkatkan penglihatan
pasien yang masih tersisa
d. Jangan memindahkan
barang-barang pasien di
dalam kamar pasien tanpa

memberitahu pasien.
e. Pastikan akses terhadap
dan penggunaan alat bantu
8.

Kelebihan volume
cairan berhubungan
dengan gangguan
mekanisme pengaturan

Subyektif :

Ansietas
Dispnea
Gelisah

Pasien akan menunjukkan

keseimbangan cairan tidak
terganggu dibuktikan dengan
indicator
a. Keseimbangan asupan

Obyektif :

Edema
Peningkatan tekanan vena sentral
Perubahan elektrolit
Kenaikan berat badan dalam
peiode singkat

dan haluaran dalam 24

jam
b. Berat badan stabil
c. Berat jenis urin dalam
batas normal

sensori.
Manajemen cairan
a. Timbang berat badan
setiap hari dan pantau
kecenderungan
b. Pertahankan asupan
asupan dan haluaran akurat
c. Ajarkan pasien tentang
penyebab dan cara
mengatasi edema
d. Tinggikan ekstremitas
untuk meningkatkan aliran
darah balik
e. Berikan diuretic jika perlu